护理文书存在问题及改进措施课件_第1页
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护理文书存在的主要问题与改进措施护理文书存在的1主要内容1护理文书的种类及书写规范2护理文书的重要性3护理文书存在的主要问题与改进措施。主要内容2护理文书的种类及书写规范护理文书的种类及书写规范3护理文书种类《山东省病历书写基本规范》2019年版病历中的护理文书有以下几种1医嘱单2体温单3手术清点记录4.护理交班报告5病重(病危)患者护理记录护理文书种类4根据需要,实际工作中临沂市人民医院病历中护理文书还有以下种类血压记录单监护记录单血糖、血氧记录单转科交接单健康教育执行单住院知情书住院患者离院请假申请单其他:胃管、导尿等知情同意书根据需要,实际工作中临沂市人民医院病5护理文书书写规范根据山东省卫生厅20197印发的《山东省病历书写基本规范》2019版书写要求护理文书书写规范如下护理文书书写规范6护理文书书写基本要求1书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2.由符合资质的护理人员书写完成。3书写应当使用蓝黑墨水。4,用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间用24小时制,具体到分钟。护理文书书写基本要求7护理文书书写基本要求5.应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰表述准确、语句通顺、标点正确。6.书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原纪录清晰、可辨。并注明修改时间、修改人签名,不得采用粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。7.病历中各种护理记录单楣栏填写齐全、标注页码、排序正确护理文书书写基本要求8医嘱单1医嘱执行签名要求:长期医嘱护士签名栏由执行护士签名;临时医嘱执行者签名栏谁执行谁签名,辅助检査(化验、超声、Ⅹ线拍片、CT等)由护士填写。2.医嘱内容及起始、停止时间由医师填写医嘱不得涂改;每项医嘱应当只包含一个内容,禁止有非医嘱内容。医嘱单93.—一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时,应当复诵一遍,再执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱3.—一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因10护理文书存在问题及改进措施课件11护理文书存在问题及改进措施课件12护理文书存在问题及改进措施课件13护理文书存在问题及改进措施课件14护理文书存在问题及改进措施课件15护理文书存在问题及改进措施课件16护理文书存在问题及改进措施课件17护理文书存在问题及改进措施课件18护理文书存在问题及改进措施课件19护理文书存在问题及改进措施课件20护理文书存在问题及改进措施课件2

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