合理用药预防药物不良反应发生课件

新乡医学院二附院

钱东丽

8/10/20231

合理用药预防药物不良反应的发生

1新乡医学院二附院8/1/20药品事故合格药品正常用法用量与用药目的无关或意外的不良反应

药品质量事故错误用药药品不良反应假药、劣药

超剂量中毒、用错药和不合理用药等药品事故≠药品不良反应5382药品事故合格药品药品质量事故错误用药药品不良反应假药、劣药2006年11月，部分患者家属近30人到中山三院医院门诊大厅拉横幅静坐232006年11月，部分患者家属2344不合理用药形式：有无明确指征、违反禁忌症与慎用症、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不适当等，其中以选药不当、用药品种过多、配伍错误最为突出。5不合理用药形式：有无明确指征、违反禁忌症与慎用症、剂量过大或病例1：患者，女，32岁，因尿频、尿急和尿痛，伴上腹饱胀不适到医院就诊。经检查，首诊医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎。给予静脉滴注头孢唑啉钠、口服阿托品片和胃炎胶囊。用药3天后，患者出现排尿不畅、小便带血等症状。联用不当

毒副作用增强

6病例1：患者，女，32岁，因尿频、尿急和尿痛，伴上腹饱胀不适

病例2：患者，女，26岁，因发热（体温40℃）、头痛和咳嗽3天到某医院就诊。医生诊断为上呼吸道感染。给予复方氨基比林注射液肌肉注射，病毒灵片、维C银翘片和感冒通片口服。注射、服用药物约30分钟后，患者出现大汗淋漓、头晕眼花等症状。

用药重复

作用过强

7病例2：患者，女，26岁，因发热（体温40℃）、头痛和咳药物不良反应之害

——华西医大博士生之死

2000年5月，正在四川大学华西医学中心临床医学院读博士的田某，患慢性乙型肝炎，根据医生的建议，先后两次购买了英国葛兰素史克公司生产的拉米夫定（贺普丁）4盒服用。不想，仅仅20多天后反而病情加重，2000年9月去逝。8药物不良反应之害

——华西医大国外说明书风险警示：服用该药可以使慢性乙型肝炎患者体内的病毒有很高几率变异成另一种毒力更强的肝炎病毒，最终危及生命。该药在美国、新西兰等国销售，使用和宣传中，都有风险提示。中国说明书却称该药是“首选药物”，“安全性得到肯定”，“副作用极少”。而且该说明书称：“停止使用本品，肝炎病情可能加重”。

9国外说明书风险警示：服用该药可以使慢性乙型肝炎患者体内的病毒药品不良反应基本概念WHO定义：

药物不良反应指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。10药品不良反应基本概念WHO定义：10我国《药品不良反应报告

和监测管理办法》规定

药品不良反应（ADR）:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。(副作用、毒性作用、后遗效应、过敏反应、继发反应、特异性遗传质)。该定义排除有意的或意外的过量用及用药不当引起的反应。11我国《药品不良反应报告

药品不良事件（ADE）

药品不良事件是指药物治疗期间所发生的任何不利的事件，该事件并非一定与该药有因果关系。不良事件包含临床新出现的偶然事件及药物不良反应。药物不良反应≠药物不良反应事件12药品不良事件（ADE）药品不良事件是指药物治疗期间所发生的药物不良反应和药物不良反应事件的特征比较

药物不良反应药物不良反应事件药品质量合格药品合格药品和/或不合格药品用法用量正常用法、正常剂量不强调与用法、剂量的关系反应性质有害且非期望的反应，不可避免不利的临床事件，部分可避免用药行为排除了意向性和意外性过量用药与用药不当不排除意向性和意外性过量用药与用药不当因果关系药物与不良反应有因果关系药物与不良事件未必有因果关系风险责任不属医疗纠纷，不承担赔偿责任误用、滥用、故意使用、使用不合格药品等的后果因医方导致，属医疗纠纷并承担相应责任13药物不良反应和药物不良反应事件的特征比较药物不良反应

世界卫生组织调查指出，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人死于不合理用药。

美国住院病人严重及致死的药物不良反应发生率是住院病人总数的6.7%和0.32%，药物不良反应致死平均值仅次于心脏病、癌症和中风。

14世界卫生组织调查指出，全球有1/7的人不是死于自然上世纪发生的典型药害事件

氨基比林白细胞减少症死亡2082人。磺胺酏事件

致肾肝损害，死亡107人。二硝基酚致骨髓抑制177人，白内障1000多人。死亡9人。氯磺羟喹亚急性脊髓视神经病，残疾人1万多人，死亡约500人。孕激素女婴外生殖器男性化畸形大约有600名。醋酸铊中毒：治疗头癣。1930～1960年近半数慢性中毒，死亡万余人。

15上世纪发生的典型药害事件氨基比林白细胞减少症死亡非那西丁致严重肾损害：1953年以来，发现本品致肾损害2000余人，死亡500余人。“反应停”致“海豹肢”畸形：1959～1962年在欧洲、南美、澳大利亚、日本等国。西德大约有8000名，全世界超过1万多人,死亡5000多人。己烯雌酚：1966～1969年，美国99例少女阴道癌。心得宁：美国2257人因服用心得宁而出现毒性反应，致眼—皮肤—黏膜综合征。“拜斯亭”事件：2001年8月，由于“拜斯亭”引起横纹肌溶解综合征，拜耳公司在全球回收拜斯亭。16非那西丁致严重肾损害：1953年以来，发现本品致肾损害2001717

我国每年住院病人５000多万,住院病人中发生不良反应的有500～1000万人，近20万因ADR死亡。目前，我国有残疾人5000万～8000万，其中1/3为听力残疾，其60%～80%与使用过氨基糖苷类抗生素尤其是链霉素、庆大霉素、卡那霉素有关。18我国每年住院病人５000多万,住院病人中发生不良

我国的几起药害事件乙双吗啉、乙亚胺致白血病、癌症200多人(半数以上报道时已死亡)。酮康唑致严重肝损害30多人，死亡4人。四咪唑和左旋咪唑引发迟发性脑病300多例。“鱼腥草”事件过敏反应、呼吸困难。“齐二药”事件肾功能衰竭，死亡13人。“欣弗”事件过敏性休克死亡11人。19

我国的几起药害事件乙双吗啉、乙亚胺致白血病、癌症200我国药物不良反应监测中心记录:中国药物不良反应三分之一是由抗菌药物引起。门诊感冒患者约有75％应用抗菌药物。外科手术应用抗菌药物则高达95％。住院患者抗菌药物药物使用率高达80%。联合使用两种以上抗菌药物的占58％20我国药物不良反应监测中心记录:中国药物不良反应三分之一是由抗SFDA评价中心在北京、武汉、重庆、广州的26家医院调查结果显示:儿童水样腹泻的药物治疗，用药完全合理者只有5.4%。治疗肺部感染的主要药物抗生素使用合理的不到50％。21SFDA评价中心在北京、武汉、重庆、广州的26家医院调

“5年细菌耐药监测”

中华预防医学会医院感染控制分会、武汉同济医院监测资料提示，武汉地区的病人，2000年花在抗菌药物上的经费高达3亿元，占各类药品总金额的40.％，在医院使用的前20位药品中，抗菌药物类药物占75％，超过卫生部抗菌药物的使用率应低于50％的要求。22“5年细菌耐药监测”监测资料提示，武汉

监测发现，最具代表性的耐药细菌中，耐药的葡萄球菌，5年前是17％，现在上升到34％；耐药的凝固酶阴性葡萄球菌5年前为25％，现在超过77％，数据表明细菌耐药的本领越来越强。23监测发现，最具代表性的耐药细菌中，耐药的葡萄球菌，世界卫生组织曾制订《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》，提出了“完善获得合格抗菌药物的途径、改善抗菌药物的使用”等办法。２００４年８月，我国也颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》，明确规定不能违规使用抗菌药物。24世界卫生组织曾制订《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》，抗菌药物应用存在的问题抗菌药物的选择不当抗菌药物的配伍不当用药药方法和剂量不当长期或联合应用抗菌药不当25抗菌药物应用存在的问题抗菌药物的选择不当25

1.抗菌药物类别和品种的选择（合理选用）2.抗菌药物给药方案的选择（合理使用）3.抗菌药物联合方案的选择（合理联用）抗菌药物的合理应用261.抗菌药物类别和品种的选择抗菌药物的合理应用26被感染的机体机体防御机能被感染的疾病体内过程(药物动力学)不良反应病原体抗菌药抗菌治疗作用(药效学)耐药性27被感染的机体机体防御机能被感染的疾病体内过程(药物动力学)不28282929抗菌药物的选择有两种①有细菌学诊断，并有药敏试验结果，按药敏试验结果选择，进行病原治疗（目标治疗，靶位治疗）。②无细菌学诊断（培养阴性，或未做、来不及做等），根据经验治疗选用抗菌药。30抗菌药物的选择有两种①有细菌学诊断，并有药敏试验结果，按药敏中国CAP新的指南（治疗部分）31中国CAP新的指南31一、青壮年、无基础疾病患者：

肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）Ⅰ抗菌药物类别、品种的选择32一、青壮年、无基础疾病患者：

肺炎链球菌、肺炎支原体、流感

二、老年人或有基础疾病患者：

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类

33二、老年人或有基础疾病患者：

肺炎链

三、需入院治疗但不必收住ICU的患者：

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等：（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类

34三、需入院治疗但不必收住ICU的患者：

肺炎链球菌、流

四、需入住ICU的重症患者

A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素

肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等

（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类或β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类35四、需入住ICU的重症患者

A组：无铜绿假单胞菌感染危

五、需入住ICU的重症患者

B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素

肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等+铜绿假单胞菌

（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类36

五、需入住ICU的重症患者

B组：有铜绿假单胞（二）社区获得性肺炎（CAP）的

经验治疗原则37（二）社区获得性肺炎（CAP）的

经验治疗原则37一、门诊病人的病原学检测中国指南指出：门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。38一、门诊病人的病原学检测38

二、尽早、尽快开始最初经验治疗中国指南指出

对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。39二、尽早、尽快开始最初经验治疗39非典型病原菌典型病原菌CAP的病原体三、CAP治疗需要覆盖两类病原40非典型典型CAP的病原体三、CAP治疗需要覆盖两类病原40中国成人CAP监测资料（南方）总共入选601例病人，分离获得259株病原，下图为病原构成比何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属四中国病原学监测41中国成人CAP监测资料（南方）总共入选601例病人，分中国成人CAP监测资料（北方）总共入选665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原下图为各类病原的分离率LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌42中国成人CAP监测资料（北方）总共入选665例病人，11五、治疗CAP药物的选择1、抗典型病原体的药物有β－内酰胺类药物。2、抗非典型和典型病原体的药物有第二代大环内酯（阿奇霉素、克拉霉素）多西环素和呼吸道喹诺酮三类药物。43五、治疗CAP药物的选择1、抗典型病原体的药物有β－内酰胺类1）药效学

作用于蛋白质合成的抗菌药如大环内酯、四环素和抑制核酸合成的氟喹诺酮等有效，而作用于细菌细胞壁的药物一般无效。2）药动学

在药效学的基础上，主要首选组织浓度高的药物，以便作用于细胞内的病原体。441）药效学作用于蛋白质合成的抗菌药如大环内酯六.非典型肺炎的经验治疗

PD/PK相结合1）非典型肺炎病原体的特点（细胞内感染）①寄生于人体细胞（肺组织）的病原体军团菌、衣原体、立克次体，都具有细胞壁②支原体无细胞壁45六.非典型肺炎的经验治疗

PD/P4646（三）新建议中初始

经验治疗药物的选择

47（三）新建议中初始

经验治疗药物的选择4非典型病原菌典型病原菌CAP的病原体大环内酯类覆盖CAP的两类病原48非典型典型CAP的病原体大环内酯类覆盖CAP的两类病原48大环内酯选择性转运机制A=阿奇霉素感染的组织病原菌在感染部位释放出阿奇霉素AAAA阿奇霉素在吞噬细胞中浓集AAAAAAA吞噬细胞携带阿奇霉素并向感染部位运送...49大环内酯选择性转运机制A=阿奇霉素感染的组织在感染部位释放出一、大环内酯的适应征1）红霉素：①作为青敏患者的替代药：敏感β-溶血性链球菌、肺炎球菌中所致上、下呼吸系统感染、猩红热、蜂窝织炎、白喉及白喉带菌者。②军团菌病、衣原体、支原体所致呼吸及泌尿生殖系统感染。50一、大环内酯的适应征1）红霉素：①作为青敏患者的替代药：敏感病例1：

女，30岁，因呼吸道感染医嘱为红霉素片，每次0.25mg，每日4次，一周后因过敏性鼻炎医生又处方特非那丁，每次60mg，每日2次，10天后患者出现严重心律失常，经抢救并停用特非那丁后，症状缓解。

病例2

女，55岁，因“灰指甲”（霉菌感染）而长期服用伊曲康唑，每次200mg，每日1次。（3个月为一疗程，停药3周后，又进行第二个疗程）。后因高血压，医生又处方硝苯地平（心痛定），每次10mg，每日3次，5天后，患者出现心跳加快，血压骤降，经迅速诊治、停药后恢复正常。51病例1：女，30岁，因呼吸道感染医嘱为红霉２）十六元环大环内酯麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、五官科等轻症感染。52２）十六元环大环内酯麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙３）第二代大环内酯除上述适应征外，阿奇霉素尚可用于军团菌病，阿奇霉素及克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致社区获得性呼吸系统感染。53３）第二代大环内酯除上述适应征外，阿奇霉素尚可用于军团菌病阿奇霉素口服液说明书的修改[抗菌作用]①阿奇霉素口服液对以下微生物的大部分菌株有抗菌活性：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。②以下为体外试验资料，临床意义尚不明确，如金葡菌化脓性链球菌、嗜肺军团菌等。

54阿奇霉素口服液说明书的修改[抗菌作用]54[口服液适应征]社区获得性肺炎：由肺炎支原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体或肺炎链球菌所致。[注射剂适应征]社区获得性肺炎：由肺炎支原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、金葡菌或肺炎链球菌等病原所致，且起始治疗需静脉给药的病人。——不同给药途径适应不同的病人。55[口服液适应征]55中国CAP指南认为：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。56中国CAP指南认为：我国肺炎链球菌对大4）第三代大环内酯类（酮内酯类）

泰利霉素特点是能对抗耐第一、第二代大环内酯的革兰阳性菌。不会引起链球菌属和葡萄球菌介导的耐药。泰利霉素对革兰阳性菌（包括耐药菌）抗菌活性显著增强，并具有对其他呼吸道典型病原（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）和非典型肺炎病原与一、二代大环内酯相似的作用。泰利霉素800mg/d，每天一次。t½为7.2~10.6h，主要经CYP3A4代谢。574）第三代大环内酯类（酮内酯类）

泰利霉素特二、四环素类抗菌药物1、第一代四环素以四环素和土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱；2、第二代四环素以多西环素（强力霉素）和米诺环素，前者不良反应较少，抗菌作用强，半衰期t½=18h。所以临床主要选择多西环素。58二、四环素类抗菌药物1、第一代四环素以三、第四代氟喹诺酮类

与第三代喹诺酮环丙沙星、氧氟沙星相比，左氧氟沙星和第四代喹诺酮莫西沙星、加替沙星（已在美国撤市）和吉米沙星（尚未在中国上市）等品种明显增强了对肺炎球菌等呼吸道感染常见病原的抗菌活性，所以在呼吸科被称为“呼吸喹诺酮”，或“抗肺炎球菌喹诺酮”。

59三、第四代氟喹诺酮类与第三代喹诺酮环加替沙星不良反应：1、主要表现为胃肠道反应，其中恶心（8%），腹泻（4%）。也可见神经系统反应，包括头痛（4%）及眩晕（3%）。另外有皮疹和转氨酶升高等。2、美国食品药品管理局（FDA）在对加替沙星和莫西沙星的警示中指出，具有QT间期延长的高危因素患者、电解质紊乱患者和使用明显具有QT间期延长的药物（如:三环类抗抑郁药、奎尼丁、胺碘酮等药物）的患者，应考虑慎用加替沙星和莫西沙星。60加替沙星不良反应：60

世界卫生组织（WHO）药品不良反应数据库中，有关加替沙星的不良反应报告共2500余例，不良反应表现共计6178例次，其中糖代谢异常表现938例次（占15％），包括高血糖、低血糖、糖尿病、糖耐量异常、高血糖昏迷、低血糖昏迷等。61

61

1988年至2006年5月，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关加替沙星的病例报告共3000多例，主要为胃肠道反应、过敏样反应、神经系统反应、注射部位损害等。其中，血糖异常报告16例，包括高血糖10例（1例出现高渗性非酮症高糖）、低血糖6例。

621988年至2006年5月，一）典型病例低血糖

患者因急性胰腺炎、胆囊炎，于2006年3月2日给予加替沙星氯化钠注射液0.2g，静脉滴注，日2次。在输液时出现腹痛、乏力、全身出汗，伴双下肢端抽搐。测血糖2.2mmol/L，给予静滴10%葡萄糖注射液500ml，症状无明显好转。10分钟再次测血糖1.8mol/L，继续静滴葡萄糖，同时停用加替沙星，患者症状逐渐消失。63一）典型病例低血糖患者因急性胰腺炎、胆囊炎，于2006年

高血糖患者因尿路感染，2006年2月11日给予加替沙星注射液0.4g，静脉滴注，日1次。2月17日患者出现意识不清、难以对答，测血糖33.52mmol/L（入院时空腹血糖5.6mmol/L）。立即停药，对症治疗，再测空腹血糖7.4mmol/L，症状消失。64

高血糖患者因尿路感染，2006年2月11日给予二）加替沙星应用高危险人群1、糖尿病患者：多见于Ⅱ型糖尿病，一般正在使用降糖药。2、肾功能不全者：肾功能障碍患者对加替沙星的清除下降，因此必须调整剂量。3、老年人：由于老年患者肾功能呈下降趋势，或存在其他潜在疾病，容易出现血糖异常。4、并用影响血糖的药品：包括降血糖药品（如胰岛素、格列本脲）、其他可影响血糖的药品（如糖皮质激素）或影响加替沙星代谢的药品（如丙磺舒）等。

65二）加替沙星应用高危险人群1、糖尿病患者：多见于Ⅱ型糖尿病，

三）血糖异常的特征1、血糖异常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖高渗性昏迷。可发生在静脉滴注或口服加替沙星之后。2、低血糖一般出现在用药早期（如用药后3天内），高血糖多在用药数天（如3天）后发生。3、绝大多数患者在停药治疗后血糖都可恢复正常。但严重的高血糖或低血糖事件处理不及时，也可危及生命。

66三）血糖异常的特征1、血糖异常包括低血糖、高血糖、甚至高血

四）建议

加强监护，必要时监测血糖。如已出现血糖异常不良反应，须及时停药，给予适当的理。

患者必须在医生的指导下使用加替沙星。在治疗时应注意有无低血糖症状或高血糖症状（如多尿、口渴、疲劳、双下肢浮肿等）的发生。67四）建议加强监护，必要时监测血糖。如已出左氧氟沙星仅可使胰岛素分泌轻微增加，与加替沙星相比有显著性差异（P<0.01）。68左氧氟沙星仅可使胰岛素分泌轻微增加，与加替沙星相比有显著性差喹诺酮类抗菌药的分类及分代

分类第一代第二代第三代第四代喹啉类*诺氟沙星*环丙沙星*氧氟沙星*左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶*吡哌酸69喹诺酮类抗菌药的分类及分代分类第一代第二代第三代第四代喹啉四、口服β-内酰胺类

1、口服大剂量氨基青霉素或其含酶抑制剂复方如大剂量阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸2、口服头孢菌素①第二代口服头孢菌素：头孢呋辛，头孢丙烯②第三代口服头孢菌素：头孢泊肟，头孢地尼70四、口服β-内酰胺类1、口服大剂量氨基青霉素或其含酶抑制

疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。71疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/五、注射用头孢菌素

抗菌谱分类：中谱头孢菌素：第一、二代广谱头孢菌素：第三、四代72五、注射用头孢菌素抗菌谱分类：72各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌代表药物第一代+++-/+头孢唑啉第二代+++头孢呋辛第三代++++头孢曲松头孢他啶第四代+++++头孢吡肟73各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌代表药物第一代+注射用三代头孢菌素

广谱杀菌性抗菌药，适用于敏感的肠杆菌科细菌等革兰阴性菌所致的严重感染。抗菌作用可分为两组：

1、头孢曲松等抗革兰阴性菌（包括脑膜炎球菌）和革兰阳性菌都有效，具有相对的平衡广谱作用。但对铜绿假单胞菌的作用较差。2、头孢他啶等主要抗革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌，但对脑膜炎球菌和革兰阳性菌的作用较差。74注射用三代头孢菌素广谱杀菌性抗菌药，适用于敏感的肠杆关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知

国食药监注[2007]88号2007年2月15日一、头孢曲松钠制剂说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（乳酸林格氏液）以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。”二、说明书注意事项没有注明“本品不能加入哈特曼氏（乳酸林格氏液）以及林格氏等含有钙的溶液中使用”的，应当增加该内容。75关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知

澳大利亚抗生素治疗指南13版（2007）

关于头孢曲松和头孢噻肟优选顺序的调整指出，在致病菌或药敏结果未知时的经验治疗及其他11种适应征中的调整建议为：由首选头孢曲松或头孢噻肟改为首选头孢曲松，次选头孢噻肟。76澳大利亚抗生素治疗指南13版（2007）注射用第四代头孢头孢吡肟(马斯平)抗菌谱似头孢他啶抗菌力较强对铜绿假单胞菌有效低诱导高稳定耐药产生较慢敏感度能够恢复能抵御AmpC对ESBLs作用较差77注射用第四代头孢头孢吡肟(马斯平)77第1类对需氧革兰阴性和阳性菌都有效，有广谱、耐酶、高效的抗菌作用。尤适用于入院时已有感染(如厄他培南)第2类抗铜绿假单胞菌，对需氧菌的革兰阴性和阳性菌及厌氧菌具有双重广谱作用。有广谱耐酶和高效的抗菌作用。

尤适用于院内感染(如亚胺培南和美罗培南)六、碳青霉烯类

78第1类对需氧革兰阴性和阳性菌都有效，有广谱、耐酶、高效的抗菌临床应用的碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类肾脱氢肽酶抑制剂名称复方名称亚胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍宁carbenin美洛培南meropenem不需与肾肽酶抑制剂同用美平，倍能merrem厄他培南Ertapenem不需与肾肽酶抑制剂同用Invanz怡万之比阿培南Biapenem不需与肾肽酶抑制剂同用——多尼培南不需与肾肽酶抑制剂同用——79临床应用的碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类肾脱氢肽酶抑制剂名称七、糖肽类抗生素

万古霉素适用于耐药性革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌和凝固酶阴性菌（MRSA和MRCNS），肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌所致的严重感染。80七、糖肽类抗生素80II给药方案的选择

PD、PK、ADR相结合方案时间浓度组织体液感染部位药理毒理抗菌作用药动学药效学

ADR81II给药方案的选择

PD、PK、ADR相结合方案时间组依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC和t1/2主要参数T>MIC,PAE，t1/2浓度依赖性82依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持抗菌药的药效动力学分类药效动力学分类(主要药效学参数)代表性类别代表性品种浓度依赖性（Cmax/MIC,AUC24/MIC)氨基糖苷类喹诺酮类硝基咪唑类奈替米星环丙沙星甲硝唑（下接后页）83抗菌药的药效动力学分类药效动力学分类代表性类别代表性品种浓度抗菌药的药效动力学分类（续前表）药效动力学分类(主要药效学参数)代表性类别代表性品种时间依赖性（T>MIC）β－内酰胺类大环内酯类林可酰胺类磺胺/甲氧苄啶恶唑烷酮青霉素、头孢菌素等红霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮时间依赖性（AUC24/MIC）酮内酯类类链阳菌素类糖肽类四环素类阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/达福普丁万古霉素多西环素－84抗菌药的药效动力学分类（续前表）药效动力学分类代表性类别代表（一）氨基糖苷的给药方案

一天一次给药耳、肾毒性≤多次给药PKPDADRCmax/MIC一次给药消除加快dC/dt=－kC饱和性积累，多次给药体内积累多（1）PD是浓度依赖性（2）ADR是时间依赖性85（一）氨基糖苷的给药方案PKPDADRC（二）喹诺酮的给药方案

一天一次给药中枢毒性≥多次给药PKPDADRCmax/MIC（1）PD是浓度依赖性（2）ADR（中枢）是浓度依赖性Cmax/MIC86（二）喹诺酮的给药方案一天一次给药中枢毒性≥多次给药P不同的病原选择不同的剂量每日200mg，卡他莫拉菌感染每日300mg，溶血性链球菌感染每日500mg，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS-)每日500mg或更高，部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS+)、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染左氧氟沙星对MRSA、肠球菌、ESBLs(+)大肠埃希菌等的PK/PD参数，提示该药用于上述菌感染预期疗效欠佳喹诺酮的剂量强化87不同的病原选择不同的剂量喹诺酮的剂量强化87不同的病种选择不同的剂量和疗程感染主要病原每日剂量(mg)疗程(日)CAP肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体5007～14HAP肺炎克雷伯、铜绿假单胞、嗜麦芽窄食单胞菌500～7507～14AECB肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌5007急性窦炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌50010～14皮肤软组织感染溶血性链球菌3007～14MSSA，g-b5007～14急性肾盂肾炎大肠埃希菌300～50010单纯性下尿路感染大肠埃希菌3003～588不同的病种选择不同的剂量和疗程感染主要病原每日剂量(mg)疗（三）时间依赖性抗菌药

β内酰胺类效时量T1/2长有利，β内酰胺一般半衰期较短，小于等于2小时。（头孢曲松8小时）4~5MBC杀菌率饱和T>MIC=0.5τ89（三）时间依赖性抗菌药

β内酰胺的给药方案

碳青霉烯的给药方案一天一次给药中枢毒性>多次给药PKPDADRT>MIC（1）PD是时间依赖性（2）ADR（中枢）是浓度依赖性Cmax/MIC90β内酰胺的给药方案

碳青霉烯的给药长半衰期药物体内积累(τ＝２４h)药名t½(h)Dmax两性霉素B242D0氟康唑302.35D0伊曲康唑332.52D0阿奇霉素724.85D091长半衰期药物体内积累(τ＝２４h)药名t½(h)Dm４.阿奇霉素半衰期和给药方案（1）500mg连服三天的给药方案第一天体内药量最高为500mg第二天体内药量最高为

397+500mg=900mg第三天体内药量最高为

750+500mg=1250mg

92４.阿奇霉素半衰期和给药方案（1）500mg连服三天的给药第四天体内药量最高为1250－250mg=1000mg第五天体内药量最高为1000－200mg=800mg第六天体内药量最高为800－160mg=640mg第七天体内药量最高为640－128mg=512mg第八天体内药量最高为512－102mg＝410mg第九天体内药量最高为410－82mg＝328mg第十天体内药量最高为328－65mg=263mg停药停药93停药停药93（2）5天方案（首日500以后每天250mg共5天）1．第一天用药后即刻X＝500mg2．第二天用药前即刻X＝397mg 第二天用药后即刻X＝647mg3．第三天用药前即刻X＝513mg 第三天用药后即刻X＝763mg4．第四天用药前即刻X＝606mg第四天用药后即刻X＝856mg5．第五天用药前即刻X＝678mg 第五天用药后即刻X＝929mg94（2）5天方案946．第六天开始即刻X＝738mg7．第七天开始即刻X＝586mg8．第八天开始即刻X＝465mg9．第九天开始即刻X＝369mg10．第十天开始即刻X＝293mg停药95停药95按血浆半衰期进行计算阿奇霉素的血浆半衰期t1/2=41h,血浆t1/3=24h,每天给药一次,体内最大药量3D0,最小药量2D0.96按血浆半衰期进行计算96不同病情选择不同的给药方案

1）轻、中度感染（1）三天方案（2）五天方案2）重度感染(如:CAP的序贯疗法)97不同病情选择不同的给药方案

1）轻、中度感染97

由敏感菌所致的社区获得性肺炎（CAP)，包括嗜肺军团菌；初治需要静脉给药的患者1、每天1次，希舒美静脉制剂500mg静脉滴注，连用2天以上2、继以口服希舒美片剂500mg每天1次，5至8天，总疗程为7-10天每天1次，500mg静脉滴注，连用2天以上，继以口服500mg，每天1次，总疗程为7～10天阿奇霉素CAP给药剂量和方案98由敏感菌所致的社区获得性肺炎（CAP)，包括嗜肺军团每天给药方式的选择给药方式的选择即给药速度的选择，有很多药物高浓度或高速度静脉