腹腔镜胆总管探查术课件

腹腔镜胆总管探查术曙光医院蛇牌学院腹腔镜培训中心黄建平主任腹腔镜胆总管探查术曙光医院蛇牌学院腹腔镜培训中心1［胆总管的解剖］胆总管总长约5．０～１５．０ｃｍ，可分为四段：(1)十二指肠上段，０～４．０ｃｍ，平均长2．０ｃｍ；(2)十二指肠后段，1．０～３．５ｃｍ，平均长1．5ｃｍ；(3)胰腺段，1．5～6．0，平均长3．0ｃｍ；(4)壁内段，0．8～2．4，平均长1．1ｃｍ。［胆总管的解剖］胆总管总长约5．０～１５．０ｃｍ，可分为四段2［胆总管的解剖］(1)十二指肠上段位于肝十二指肠韧带、Ｗｉｎｓｌｏｗ孔的前面，肝动脉的右面，门静脉的前面。［胆总管的解剖］(1)十二指肠上段位于肝十二指肠韧带、Ｗｉ3［胆总管的解剖］(2)十二指肠后段位于十二指肠第一段上界和胰头上界之间。胃十二指肠动脉在其左面。胰十二指肠动脉后上支跨过胆管前面，在进入十二指肠之前，到达胆管后面。［胆总管的解剖］(2)十二指肠后段位于十二指肠第一段上界和胰4［胆总管的解剖］(3)胆总管前三段的外径常常有较多变化，但是如果胆总管的直径超过8ｍｍ就肯定扩张，属不正常。［胆总管的解剖］(3)胆总管前三段的外径常常有较多变化，但是5［胆总管的解剖］(4)胆总管的第四段与胰管一起斜着进入十二指肠，长度约为15ｍｍ。胆管直径逐渐变细，从5．7ｍｍ到3．3ｍｍ。［胆总管的解剖］(4)胆总管的第四段与胰管一起斜着进入十二指6［胆总管的解剖］在87％的人群中可见肝动脉经肝总管后面进入ｃａｌｏｔ三角，而13％进过其前面。三角内任何直径超过3mm的动脉都有可能不是胆囊动脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆囊颈部常分成深浅支。［胆总管的解剖］在87％的人群中可见肝动脉经肝总管后面进入ｃ7［胆总管的解剖］约16％的三角内可见副肝管，是胆汁漏入腹腔的主要原因。胆管的血供来自胰十二指肠后上、十二指肠后和左右肝动脉。胆管上面的缺血区不要超过2～3ｃｍ。不允许剥脱胆总管上面的动静脉。［胆总管的解剖］约16％的三角内可见副肝管，是胆汁漏入腹腔的8［探查指征］与开腹手术基本相同。根据病人病史、术前化验和影像学资料或术中通过探查来决定。［探查指征］与开腹手术基本相同。9［探查指征］1．

最近或现在有黄疸；2．

术前ＥＲＣＰ或术中Ｘ线检查可见结石；3．

术中可触及结石；4．

胆总管扩张超过10ｍｍ；5．

胆囊多发结石并且胆囊管较粗；6．

胆囊内吸出混浊胆汁；7．

胆总管壁增厚。［探查指征］1．最近或现在有黄疸；10［术前术后准备］1．

重度黄疸时，应予维生素Ｋ，可考虑行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ；2．

疑有感染时，应用抗生素；3．

术前应恢复血容量以防低血压；4．

术中注意补足丧失的血液；5．

术中术后不允许有较长时间的低血压，以防肾功能衰竭。［术前术后准备］1．重度黄疸时，应予维生素Ｋ，可考虑行ＰＴ11［麻醉］

1．

可用全身麻醉及气管内插管；2．有广泛肝损的病人忌用巴比同类药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒性的麻醉药；3．

失血时迅速补充血液，以防低血压。［麻醉］1．可用全身麻醉及气管内插管；12［手术准备］皮肤按常规准备，特别要注意脐孔的清洁。［手术准备］皮肤按常规准备，特别要注意脐孔的清洁。13［戳孔位置］脐下缘、剑突下及右肋缘下腋前线分别放置10ｍｍ、10ｍｍ、及5ｍｍ的套管针。［戳孔位置］脐下缘、剑突下及右肋缘下腋前线分别放置1014［操作步骤］

1．

脐下缘开放式进腹，放入10mm穿刺器，向腹部注入CO2气体，压力设定为14mmHg；2．

在腹腔镜监视下，分别放置其余两个穿刺器;3．

逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不切断；［操作步骤］1．脐下缘开放式进腹，放入10mm穿刺15［操作步骤］

4．

切开胆总管前壁，切口比T管直径略大；5．

胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔，行胆总管探查，可用网篮取石；6．

取净结石后，胆总管内放置相应的T管,胆管切口缝合1~2针；［操作步骤］4．切开胆总管前壁，切口比T管直径略大16［操作步骤］

7．

切断胆囊管，从剑突下戳孔取出胆囊标本；8．

在右上腹胆总管体表投影处作一个切口，从该切口引出T管，固定于皮肤并接低负压吸引器；［操作步骤］7．切断胆囊管，从剑突下戳孔取出胆囊标17［操作步骤］9.

冲洗腹腔，右上腹放置负吸管，从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁；10.

缝合剑突下及脐部戳孔。［操作步骤］9.冲洗腹腔，右上腹放置负吸管，从腋前线18［主要并发症及预防］

1．

胆漏——T管低负压引流一周、选用T管不宜太粗、缝合要可靠；2．

T管滑脱——T管张力不宜过高、搬运病人时动作要轻柔、缝线滑脱后要及时加固；3．

膈下积液——术中止血要彻底、有效的半卧位、引流要通畅。［主要并发症及预防］1．胆漏——T管低负压引流一周、选用19［注意事项］

1．

胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未切断，手术时要注意止血。若用超声刀止血效果较好；2．

为了便于手术，术中暂时不切断胆囊管；3．

胆总管切口不宜过大，以减少创伤和便于缝合；［注意事项］1．胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未切断，20［注意事项］1．

为防止T管滑脱，T管在腹腔