超声引导两两穿刺法-PCNL通道的建立课件

余伟民程帆泌尿外科武汉大学人民医院

超声引导

“两-两穿刺法”PCNL通道的建立

SoloUltrasound-GuidedAccessinPCNL

余伟民程帆

超声引导

“两-两穿刺法”PCNL通道1安全：通道相关并发症少高效：结石的清除率高易学：降低手术难度、学习曲线短、易于推广Ⅰ.理想PCNL通道?理想PCNL通道安全：通道相关并发症少Ⅰ.理想PCNL通道?理想PCNL通2Ⅱ.穿刺的辅助方法

超声优点：安全：辐射暴露少；也无需造影剂对肾功能不全，孕妇，小儿等特殊患者更适合肾周结构清晰，有效预防临近脏器损伤精准：相比较IVU和CT,更能提供实时立体化构图

穿刺方向与深度实时监测，也可以清楚显示扩张导丝的位置

经济：无X-ray的防护要求

方便：容易携带缺点：不够直观，需要一定的超声影像知识MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.

UrolJ.

2010;7:87–9.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?

CanJUrol.

2010;17:5082–6.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.

2009;19:1296–301Ⅱ.穿刺的辅助方法超声MajidpourHS.3Ⅱ.穿刺的辅助方法X-Ray优点：技术简单，结石和肾脏集合系统结构细节显示直观缺点：辐射暴露，操作复杂，构图平面化

CT，MRI

设备条件，操作复杂，不常用

腔内引导

特殊情况下适用MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.

UrolJ.

2010;7:87–9.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?

CanJUrol.

2010;17:5082–6.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.

2009;19:1296–301Ⅱ.穿刺的辅助方法X-RayMajidpourHS4

穿刺时间：US-guided1.8minVSFluoro-guided3.2min进入目标肾盏平均试穿次数：US-guided1.5次VSFluoro-guided3次建立通道时间：

US-guided4.8minVSFluoro-guided7.4min穿刺时间：US-guided1.8minVSFl5Ⅲ.方法两点定向超声引导经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法

“两-两穿刺法”两步穿刺Ⅲ.方法两点定向超声引导经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法6PCNL通道建立中

之肾脏相关解剖

Ⅳ.穿刺路径选择PCNL通道建立中Ⅳ.穿刺路径选择7Ⅳ.穿刺路径选择（1）感觉上是…超声下是…应该说是…实际上是…Ⅳ.穿刺路径选择（1）感觉上是…超声下是…应该说是…实际上8Ⅳ.穿刺路径选择（2）基本原则1—基于血管解剖的安全原则：

通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形肾脏Brodel线位于后组盏的投影线附近叶间动脉走形于肾柱中弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧，

越靠近中间分支越细肾动脉主干—前后两干—肾段动脉—叶间动脉—弓形动脉—小叶间动脉Ⅳ.穿刺路径选择（2）肾脏Brodel线位于后组盏的投9Ⅳ.穿刺路径选择（3）基本原则2—基于集合系统结构与结石分布的效率原则

首选中后组——肾盂、铸型、部分上下盏结石下组——局限性下组肾盏结石上组——局限性上组肾盏结石

超声医师更倾向于从下组肾盏建立经皮肾通道(94.6%vs82.3%,p=0.01)

超声医师建立的经皮肾通道清石效果差(79.9%vs90.6%，P=0.03）超声科医师与泌尿外科医师均能建立安全的经皮肾通道Ⅳ.穿刺路径选择（3）基本原则2—基于集合系统结构与10Ⅳ.穿刺路径选择（4）目标盏：“穹窿—盏颈”两点连线方向穿刺ABCA两点连线——通道穿透肾实质距离短，鞘活动好，视野广，且前行无血管雷区B实际操作中，小角度偏离轴线进针，依然安全，鞘活动能力一定程度受限C偏离轴线角度过大，刺伤肾柱血管风险增加，穿刺风险高，鞘活动能力有限实现最大化结石清除的“目标盏穹窿—盏颈轴线”即为穿刺路径Ⅳ.穿刺路径选择（4）目标盏：“穹窿—盏颈”两点连线方向穿刺11Ⅴ.超声引导穿刺技巧（1）立体构图：寻找目标路径调整探头方向使肾脏超声图像上下极与患者体位保持一致先沿肾脏纵轴探查观察结石、肾盏及其关系，结合术前影像资料选择穿刺点（超声实时为主）同时，查看肾周脏器与肾脏位置的关系Ⅴ.超声引导穿刺技巧（1）立体构图：寻找目标路径调整探头12Ⅴ.超声引导穿刺技巧（2）

从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致

探头方向为穿刺方向，应为固定不动

针道观察平面视图侧面视图Ⅴ.超声引导穿刺技巧（2）针道观察平面视图侧面视图13Ⅴ.超声引导穿刺技巧（3）皮肤选点：为目标盏穹窿-盏颈（两点定向）轴线的延长线与皮肤的交点（理论上）实际垂直进针，超声下针道为斜线：与患者体型、探头大小与弧度相关Ⅴ.超声引导穿刺技巧（3）皮肤选点：为目标盏穹窿-盏颈（两14Ⅴ.超声引导穿刺技巧（4）

时机：超声监控下实时调整，靠近肾包膜时完成(A)

调整好位置，随呼吸节律快速进针至肾盏(B)

要点：进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整(C)

偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点(D)两步穿刺：完成目标盏轴线方向进针的技巧

第一步：从皮肤穿刺点至肾包膜外

第二步：从肾包膜至肾集合系统内ACDB√×Ⅴ.超声引导穿刺技巧（4）两步穿刺：完成目标盏轴线方向进针15Ⅴ.超声引导穿刺技巧（5）

可见尿液自针鞘流出（金标准）

超声直接观察到针尖穿透穹窿进入肾盏，并抽吸到尿液

置入导丝可见导丝位于肾盏内，或经肾盏进入肾盂成功标准Ⅴ.超声引导穿刺技巧（5）成功标准16Ⅴ.超声引导穿刺技巧（6）之无积水肾穿刺：

看似无积水，超声下仍可见“水”目标盏轴线方向，两步进针，无积水不再是穿刺禁区Ⅴ.超声引导穿刺技巧（6）之无积水肾穿刺：目标盏轴线方向17Ⅴ.超声引导穿刺技巧（7）之结石填充型肾穿刺：

肾盏轮廓仍可见，间隙仍存在目标盏轴线方向，两步进针，结石填充也不是问题Ⅴ.超声引导穿刺技巧（7）之结石填充型肾穿刺：目标盏轴线18Ⅵ.无透视下通道扩张扩张深度

落空感——难以感觉特别是体壁厚，肾周纤维化比划深度——难以把握滑动，肾脏随扩张移位导丝触感——可靠导丝位于扩张器腔内，不受影响

宁浅勿深？？？扩张步骤

依次扩张——安全有效间隔扩张——可行

一步到位——也行Ⅵ.无透视下通道扩张扩张深度扩张步骤19Ⅶ.无透视下工作鞘置入工作鞘置入

直接到位——理想两步到位——先观察鞘与肾皮质位置，再置鞘必须两步——结石占据进鞘空间，先碎石移出空间再进鞘直接到位两步到位Ⅶ.无透视下工作鞘置入工作鞘置入直接到位两步到位20Ⅷ.小结目前上尿路结石治疗最为实