药物性肝损害与治疗(抗风湿)课件

(抗风湿)药物性肝损害与治疗中山大学附属第三医院风湿科古洁若药物性肝损害与治疗（抗风湿）(抗风湿)药物性肝损害与治疗中山大学附属第三医院风湿科古洁若药物性肝损害((Drug-InducedLiverIniur,Du)是常见的肝损害③以往无肝病史的健康者药物本身或及其代谢产物原来有严重疾病的病人肝脏肝脏损害药物性肝损害重要的解毒器官张琪等齐鲁医学杂志,2006:21(3):249药物性肝损害已成为严重的公共健康问题欧美国家药物性肝损发生率约占黄疸住院病人的2%~5%占急性肝炎住院患者的10%在老年肝病患者中占20%以上30%~40%急性肝功能衰竭是由药物引起我国药物性肝损发生率占住院肝病患者的1%~5%占急性肝炎患者的10%占暴发性肝炎患者的122%茅益民曾民伤药品评4(6)2389山西省晋城市泽州县晋庙铺小学泽州048016晋庙铺小学是乡镇所在地的一所寄宿制完全小学，现有教职工25人，学生470人。近年来，我们全体教职员工，在县教育局、镇教委的领导和支持下，努力创新教学模式，精心打造高效课堂，取得了可喜的成绩。1.学习外地经验，更新教育理念，让专业发展成为教学改革的原动力1.1引进来，组织学习，更新观念。近年来，为了有效地引进外地经验，推进课堂改革，打造高效课堂，我们先后派出教师到张家界、太谷、太原和我县搞得好的兄弟学校学习累计20人次，想尽一切办法，引进一切有价值的资料，供教师学习与借鉴。一是引进文本资料，更新教育观念。我们组织教师深入学习什么是高效课堂、高效课堂的标准，高效课堂的基本模式、高效课堂的要求与评价等，提高教师的现代教育理论素养。二是引进音像资料，结合教育实际。学校组织教师观看课堂教学的优质课例、优质讲座、优质案例等优质音像资源，既有理论性指导，又有可学习、借鉴的案例，同时结合实际教学中出现的问题，进行有效的比较，自然地走出了误区。这样，高效课堂的理解就深刻了，改革的方向就明确了，教学的劲头就更足了。1.2静下来，集思广益，形成共识。一次次的外出学习，对我们的教师触动很大。但如何引发教师心灵深处的震撼、激励他们去反思自己的课堂，这就需要静下心来冷静地思考。为此，我们组织教师进行一次又一次的讨论，一次又一次的论证，通过一次次的学习，感受，思考、讨论，终于在教师思想上形成了这样的共识：课堂是学生的，必须还给学生，时间是宝贵的，必须实现高效，学生是主体者，必须放在首位。因此，有了新的认识，就为我们推进高效课堂铺平了道路。1.3干起来，骨干引领，大胆尝试。学校充分挖掘本校十多名骨干教师的潜力，发挥示范带动作用，要求骨干教师自觉履行指导，主动承担起培养青年教师的任务，要青年教师听骨干教师的课，实地感觉教学过程，学习成功体验，发现自己的不足，面对面接受身边骨干教师的指导，大家共同研讨、各展其长、互帮互学、优势互补。2.创新教学模式，构建高效课堂，让自主学习成为课堂教学的主旋律近年来，学校全面落实新课程理念，积极探索自主、高效、充满活力的高效课堂教学模式，通过学习外地经验，结合学校实际，确立了《“五步三动”高效课堂教学模式》这一研究课题，并作为今后教学改革与实践的主导性课题。“五步三动”高效课堂教学模式是以创设“高效课堂”为宗旨，以“先学后教，小组合作，当堂训练”为基本要求，通过温故互查、设问导学、自学解疑、精讲精练、拓展延伸等五步教学流程的一体设计，把“口动、手动、脑动”三动贯穿始终，从而激发学生的学习动机，使学生进一步释放学力，达到增长知识、建设学习能力、提升自主学习素养的目标。“五步三动”高效课堂教学模式，是学校在主抓课堂教学实践中提炼和创新的一种崭新教学模式，它包括五个基本教学环节。“温故互查”是第一个教学环节，这一环节主要是构建两人小组，以两人小组为单位，互问互答、互查互纠对已学知识进行复习、回顾。“设问导学”是第二个教学环节，它是以提出问题、阅读讨论、解决问题为主线，让问题贯穿整个课堂，教师强调重点，适当点拨。学生自主探索，积极实践，“自学解疑”是第三个教学环节，自学中，学生能解决的问题尽量由学生自己解决，能自己回答的问题由自己答、能自己归纳的问题尽量由自己归纳；解决不了的问题由学生自己提出来以求得师生集体解决。“精讲精练”是第四个教学环节，教师针对自学与解疑中的重点、难点，讲方法，讲精华、做演示、做示范。“拓展延伸”是第五个教学环节，主要是对本节课的知识进行拓展。使学生在学习知识的基础上挑战自己，养成勤动手、乐思考、敢挑战的学习习惯。“三动”指的是“口动、手动、脑动。”就是让课堂完全是学生的天下，通过自学、发言、补充、交流、总结，一系列的行为来锻炼学生的综合能力，来体现“三动”的魅力。通过“五步三动”高效课堂教学模式的运用，大大激发了学生主动学习的意识，培养学生自主学习的能力，充分发掘了学生自身潜能，使学生真正成为了学习的主人，真正实现了学生“我的课堂我做主”，让学生在学习面前充满自信，兴趣浓厚，大大提高了教学质量。3.设计导学方案，优化教学过程，让高效课堂成为教学改革的生命线随着我县课堂教学改革的逐步推进，我们的课堂教学模式渐渐有了个雏形，但我们现在遇到最大的困惑是导学案的设计与使用未能达到高效目标，为此，我们参照教材目标要求致力于我校导学设计和导学案的编写。3.1设计思路有特色。在导学案的设计上我们坚持欣赏每一位教师，关爱每一位学生，吸引每一位家长，让每一个孩子都能实现跳一跳就能发展的目标，积极遵循“一切为学生着想”是导学设计思想。在设计导学案的时候，每一节的导学案尽可能做到想学生之所想、想学生之所难、想学生之所乐、想学生之所忘。3.2骨干教师起带头。我们要求，在设计导学案时，骨干教师必须吃透教材，理解教材的编排意图，挖掘教材的内涵和外延，导学案上的每一句话、一道习题力求做到“弹无虚发”。3.3设计要素全覆盖。我们要求，对于导学设计既要对学生的学习有指导的作用，又要满足不同层次学生的学习需求，既要学生在自主研究学习中积累学习经验；又要学生在解决问题的过程中形成能力；既要在小组的学习中共同前进，又要使学生在问题交流过程中有开拓创新的意识。保证课堂教学时间真正用于学生的有效学习。3.4学习效果高效化。我们要求教师在教学设计过程中象厨师一样进行“选料”、“配料”，既要使“菜”的味道有特色又要符合大众口味，也要使优等生“吃饱”。这样才能满足不同层次学生的学习实际，提高他们的学习兴趣，唤醒学生的主体意识，变“要我学”为“我要学”。一份耕耘，一份收获，扎实的教育改革推进了学校事业的全面发展，彰显了素质教育的办学特色，先后获得晋城市“文明学校”、“德育示范校”、“养成教育示范校”、“交通安全示范校”、“平安校园”、“和谐校园”，泽州县“素质教育特色校”、“素质教育名校”、“课程改革示范校”“教学成绩优秀奖”、“教育管理先进校”等荣誉称号。校长姚华山连续三年获泽州县“名校长”称号，十多名教师获得市、县“名教师”、“名班主任”、“教学能手”、“先进个人”等光荣称号；三十余篇教育科研论文获国家、省、市级荣誉。一、农村小学基本特点分析当下中国农村小学硬件存在着普遍的情况，首先教学使用的设施硬件上不够完善，科学性和先进性有待提高，其次是多媒体和数字化教学设施没有或有局限性。再次供学生所使用的数学硬件不被重视。在农村小学生中，首先由于其农村普遍人群知识机构狭隘，知识所体现出的力量在农村无法客观实在的体现在生活中。其次中国以前农村条件落后，教育普及程度不高，造成了农村很多家长文化知识有局限，使得在教育教学过程中家长无法起到辅助作用。再次农村优异的师资力量很多不愿在农村工作学习，好的教师在农村流失率很大。1.教师要具有能动性的完善好因材施教的硬件首先因材施教要从客观的事实出发，着中体现在课堂和实际的教学过程中，根据农村小学数学教学特点分析来说，多媒体的运用和数字化仪器部分地区较为落后或没有，在实际的教育教学过程中无法通过图片和生意来教学，老师需要客服实际的困难，运用好学校现有的教学资源，如教师可以购买一些图片性质的挂画，放在教室显眼的地方，或在黑板报上进行展示，比如带着乘法口诀的智力型图片，小学生由于其本性充满好奇和贪玩的性质，对这些有意思图片格外会留意。因材施教就是要根据学生所处的年龄阶段，了解这个年龄阶段学生的天性，运用自己的办法来达到教育教学的目的。如在学习乘法之初，在教学自己的教学设备上，老师可以让学生做一百个竹签，平时运用在基础的教学之中，三乘以五这个算数来说，老师可以让同学们拿出五根竹签，再告诉同学们三乘以就是指，三个五根竹签，让同学们依照次序摆放三排五根竹签，今后学生在乘法口诀难以记牢的情况下，学生可以自己动手操作，加深印象，这样老师则做好了引导学生学习的目的。2.了解农村学生普遍特点进而因材施教在教育教学实践过程中，发现绝大多数学生学习主动性较高，农村学生普遍听取老师的话，农村小学生多数家长由于知识结构的局限，难以配合好老师辅助学生的学习，因此多数家长叮嘱过孩子要听老师的话，农村家长对于学校的老师信任度更高，由于自身知识结构难以辅助好学生的课业，农村家长在自己孩子学习方面，对老师的依赖性也更高，因此在广义上，农村一线教师要了解农村的实际情况，了解出农村学生普遍存在的情况，因材施教到农村。二、因材施教在农村小学展开途径1.端正态度是因材施教的前提农村学生对于一线教师的依赖性更强，农村小学生性格中叛逆成分较少，同时部分农村学生性格中有自卑成分的倾向，在思想认真觉悟上，老师要有一颗公正开明的心，以广学均匀播种的心态去照顾到自己所有的学生，不落下每一位同学是因材施教的前提和基础。其次在情感上以及情绪上要对每一位学生一视同仁，当然在情感和情绪上对待学生一定要亲和，老师不能无形之中流露出偏向于某些同学的情绪，久而久之就会养成习惯，因材施教的另外一个前提是要建立起学生公平民主的学习气氛，不会对任何学生造成心理上的情绪。2.实际教学过程中的因材施教在实际的教育教学过程中，老师要重视学习成绩好的同学，但同时也要重视并不落下学习成绩不好的同学，如在课堂提问方面，老师要了解学生的实际情况，在部分较为难的题目上提问学习成绩好的同学，并用赞赏的目光去看待他们，同时也要在课堂上提问一些较为容易的问题，心理要对学生自身的学习成绩有所了解，提问一些成绩较为不理想的学生，始终用鼓励的目光去鼓励这些同学再接再厉。不落下每一位同学，建立起因材施的学习平台。三、因材施教的方法论浅析很多教师普遍认为，因材施教要耗费大量的时间和精力，有诸多方面的难度，学生每一位性格和每一位成绩均有所不同，千差万别的是自己施教的对象，心理上对因材施教产生害怕心理，要想克服这种心理可以从以下几个办法入手。首先老师要用心摸底出学生的成绩情况，同时也要善于总结工作，了解自己学生所处年龄阶段的天性，了解出学生的智力差异，并进行划分，针对学生的实际情况，以及农村学生的普遍情况，进行系统的总结和归纳，为自己的教学大纲添砖加瓦。其次身为一线农村教师要了解农村的实际情况，也要了解农村孩子的心理和天性，对于每一个学生的意志力以及学习习惯兴趣等有所掌握，因此老师在完善自己教学内容准备好教学材料上，要着眼于不同层次的学生。针对学生的智力水平和学习能力水平，系统的总结出自己的经验，完善自己教学水平。四、结语对于农村小学数学教学因材施教而言，要了解农村的实际情况，也要了解农村学生的普遍特点，同时不忘学生与学生之间学习能力、智力能力、兴趣爱好等不同。端正自己的思想态度，照顾好学习成绩好的学生，着手提高学习成绩不令人满意的学生，不落下每一位同学，系统的充实好自己的教学内容，完善提高自身的教学素质，把自己所学，扎根山区，无私奉献给农村每一位同学，为党和国家在提高农村教育教学方针上，洒下自己的汗水。(抗风湿)药物性肝损害与治疗药物性肝损害与治疗（抗风湿）(抗1药物性肝损害((Drug-InducedLiverIniur,Du)是常见的肝损害③以往无肝病史的健康者药物本身或及其代谢产物原来有严重疾病的病人肝脏肝脏损害药物性肝损害重要的解毒器官张琪等齐鲁医学杂志,2006:21(3):249药物性肝损害((Drug-InducedLiverIn2药物性肝损害已成为严重的公共健康问题欧美国家药物性肝损发生率约占黄疸住院病人的2%~5%占急性肝炎住院患者的10%在老年肝病患者中占20%以上30%~40%急性肝功能衰竭是由药物引起我国药物性肝损发生率占住院肝病患者的1%~5%占急性肝炎患者的10%占暴发性肝炎患者的122%茅益民曾民伤药品评4(6)2389药物性肝损害3药物性肝损害不容小视可引起暴发性肝炎,死亡率高美国25%的暴发性肝功能衰竭由药物不良反应引起暴发性肝功能衰竭病死率高达50%药物药物性暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能哀竭的所占比例成伟药物与中毒性肝病上科学技术出版社2002:4-5药物性肝损害不容小视4今900种以上的药物明确可以导致药物性肝病今中草药同样可以导致严重的药物性肝病LarreyDDrugnducedheatsepdemooge,clincal,dagnosticandpmrysopethologcaspectsin1995.RevMedInteme,16(10)752-81996今900种以上的药物5203例药物性肝损害的相关药物)肝损害构成比(%)肝损害构成比(%)抗生素(包括抗真菌药)24.1降血糖类药17.0抗甲亢药11.6中草药45%解热镇痛药(包括抗风湿)9.8抗结核类8.9镇静、抗惊厥类7.1抗肿瘤药6.3心血管药6.3其他8.9LarreyDDrugnduoodhepatits:cpdemoogcdagnoeboandphysiopothologoapostin1995.ReyMedIrteme.16(102752-8188203例药物性肝损害的相关药物)6引起肝脏损害的中西药>1,100种③14%抗生素3%肿瘤药物■抗结核药物中草药19%非甾体类解热镇药9%内分泌系统药物神经精神疾病药物11%15%免疫抑制剂■其它张琪等广东医学2008;29(7):1102-3引起肝脏损害的中西药>1,100种③7风湿科药物性肝损害常用药物③令非甾体类抗炎药:辛可芬、氯芬酸、舒林酸、保泰松(PBZ)、非诺洛芬、二氟尼柳、异丁芬酸、吡罗昔康、甲芬那酸、吲哚美辛、萘普生、酮洛芬、布洛芬♂免疫抑制药:甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、来氟米特、雷公藤甙、环孢素其他:痛风一日本医学介绍2006;27(6风湿科药物性肝损害常用药物③8MTX静滴肝功能损害的危险因素静脉滴注MX后肝功能损害的发生率肝功能分级例次发生率(%)0级82l级2213.4l2级1710.33级2012.204级14.02合计164100.00叶铁真,《中国小儿血液》2002o7No5P218-221MTX静滴肝功能损害的危险因素9免疫抑制剂诱导HBV再活动的自然史今死亡性肝袞慢性肝炎HBVDNA急性肝炎化疗后时间(周)☆免疫抑制剂使病毒复制迅速增加今在