心肌缺血课件

第四节心肌缺血和ST-T改变

1第四节心肌缺血和ST-T改变1动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作2动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪冠状动脉斑块MI,myocardialinfarction.GoldsteinJA,etal.NEngJMed.2000;343:915-922.(withpermission)CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetected3冠状动脉斑块MI,myocardialinfarctioCoronaryArteries4CoronaryArteries4心肌缺血心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常ST-T改变还可见于其他器质性心脏病心肌梗塞电解质紊乱及药物的影响正常人所以：在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变5心肌缺血心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常56

（一）心肌缺血的类型缺血持续的时间及程度：

缺血型ECG，

损伤型ECG缺血部位：

心肌层，及心室壁

心内膜下层，

心外膜下层

左室下壁，

左室前壁

心肌缺血ECG表现：

决定于缺血的程度，

缺血持续的时间，缺血发生的部位。66（一）心肌缺血的类型缺血持续的时间及程度：67

心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极：

心外膜

心内膜

推进。缺血时心肌复极：

缺血处心肌复极延迟。心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出,形态高尖。心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。复极方向T波向量

探查电极77心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极：心外膜8

2、损伤型ECG表现心内膜下心肌损伤

ST段压低

心外膜下心肌损伤

ST段抬高

发生原因：

心肌损伤产生ST向量，

由正常心肌指向损伤心肌。882、损伤型ECG表现心内膜下心肌损伤89

透壁性心肌缺血ECG表现类似于心外膜下心肌缺血的ECG表现。

缺血型：T波倒置；

损伤型：

ST压低。

原因：

1）透壁性心肌缺血，缺血范围心外

膜大于心内膜；

2）探查电极离心外膜距离更近。99透壁性心肌缺血ECG表现类似于心外膜下心肌缺血的ECG表10

（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义缺血性ECG：

T波，

ST段，

改变；

单独或联合出现。典型心绞痛发作：

常伴发作性ST，T。持续性ST-T改变：

常为慢性冠脉供血不足。变异性心绞痛（冠脉痉挛）：

常为发作性ST段抬高，

T波高耸（急性严重缺血表现）。

1010（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义缺血性ECG：T11

常见的缺血时ST-T变化图形T波；

低平，

负正双向，倒置。（冠状T波——倒置深尖，

双肢对称；缺血，梗塞）。

ST段

:压低

,

水平型或下斜型

。

1111常见的缺血时ST-T变化图形T波；低平，1112

(三）ST-T改变的鉴别诊断1、ST-T改变的其他原因：

心肌病，心肌炎，

心瓣膜病，心包炎，

电解质紊乱（低K+），

药物（洋地黄，奎尼丁），

植物神经功能失调。

1212(三）ST-T改变的鉴别诊断1、ST-T改变的其他原因13

ST-T改变的鉴别诊断2、继发性ST-T改变：

心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。

——ST-T改变继发于心室除极的改变。（原发性T波改变：

原发于心肌缺血所致的

心肌复极改变。）3、T波电张调整性改变：

人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。1313ST-T改变的鉴别诊断2、继发性ST-T改变：1314

继发与原发性T波改变ECG图形Jpoint1414继发与原发性T波改变ECG图形Jpoint1415

第五节心肌梗塞

(myocardialinfarction)

（一）基本图形及机制

急性心肌梗塞动物试验——

方法：

用血管夹钳紧冠状动脉，

持续不同时间阻断血流，

观察相关心肌的ECG改变。

1515第五节心肌梗塞

(myocardialinfa16

急性心肌梗塞动物试验观察钳紧几分钟内，T波倒置。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。钳紧时间延长，ST抬高，呈单向曲线。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。持续钳紧，R波变成QS形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。1616急性心肌梗塞动物试验观察钳紧几分钟内，T波倒置。松钳17

急性心肌梗塞三种基本类型ECG图形1、缺血型：

T波改变2、损伤型：

ST改变3、坏死型：

Q波，或QS波1717急性心肌梗塞三种基本类型ECG图形1、缺血型：1718

1、“缺血型”改变缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖。

缺血使心肌复极延长，ECG-QT间期延长。18181、“缺血型”改变缺血最早出现在心内膜下，相关导联上19

2、“损伤型”改变缺血时间延长，程度加重，相关导联出现ST段抬高（急性心肌梗死多为透壁性）。

19192、“损伤型”改变缺血时间延长，程度加重，相关导联出20

ST抬高机制的两种解释A、

损伤电流学说：正常心肌充分极化损伤心肌极化不足损伤电流背向探查电极，等电位线(T-P)相对下移。除极完毕，全部负电位，无电位差，ST段相对抬高。B、

除极受阻学说：正常心肌除极完毕呈负电位。损伤心肌除极受阻仍为正电位。电位差ST向量由正常心肌指向损伤心肌，ST段抬高。T-P段T-P段2020 ST抬高机制的两种解释A、损伤电流学说：正常心肌充21

3、“坏死型”改变缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。

坏死型ECG表现，异常Q波（宽度>0.04s，深度>¼R，面向坏死区的部位)，或QS波。

21213、“坏死型”改变缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧22

坏死型Q波或QS波发生机制1、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌的综合向量。

2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始0.03~0.04s除极向量背离坏死区。A、正常心肌除极顺序B、心肌梗死除极顺序起始0.04s，室间隔向量q波左右心室除极综合向量R波梗死心肌电活动丧失，综合向量背离坏死区，产生QS波2222坏死型Q波或QS波发生机制1、心肌梗死ECGVectorInfluences23VectorInfluences2324

急性心肌梗死ECG的形成2424急性心肌梗死ECG的形成2425

急性心肌梗塞ECG的形成为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形2525急性心肌梗塞ECG的形成为直接置于心外膜的电肌极可分别26

急性心肌梗塞ECG的形成直接在缺血、损伤、坏死各区心外膜表面置放电极，可记录到三种特征性图形。2626急性心肌梗塞ECG的形成直接在缺血、损伤、坏死各区心外27

急性心肌梗塞心电图的形成心前导联靠近缺血及损伤区，记录到缺血和损伤

2种图形。心前导联靠近缺血、损伤及坏死区，记录到

3种图形。2727急性心肌梗塞心电图的形成心前导联靠近缺血及损伤区，记录28

急性心肌梗塞ECG的形成心肌梗死Q波和Qr波的形成与心电图导联电极的位置有关。2828急性心肌梗塞ECG的形成心肌梗死Q波和Qr波的形成与心肌梗塞定性诊断1T波的变化不特异2

ST段抬高特异性强3

异常Q波提示心肌梗塞

T波的变化、ST段抬高、异常Q波同时存在对急性心肌梗塞定性诊断意义最大29心肌梗塞定性诊断1T波的变化不特异2930

(二）心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞ECG图形演变对诊断具有重大意义。

心肌梗塞ECG图形分期包括：超急性期，急性期，亚急性期，陈旧期。临床常见后三期。3030(二）心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞ECG图形演变对31

心肌梗塞典型演变过程1、早期（超急性期）：

时间

发病几分钟后，持续几小时；

ECG高大

T波

ST斜形抬高；

2、急性期：

时间

发病后几小时或几天，

持续几周；

ECG异常

Q波，或QS波；

ST弓背向上抬高，再逐渐下移；

T波倒置，逐渐加深，

3131心肌梗塞典型演变过程1、早期（超急性期）：3132

心肌梗塞典型演变过程3、亚急性期（近期，新近期）：

时间

发病后几周~几月

ECGST恢复到基线，异常Q波持续在，

T波倒置到最深，逐渐变浅。

4、陈旧期（愈合期）：

时间

心肌梗塞后3~6个月

ECG常存留异常Q波（少数变小或消失），

ST-T恢复正常，或T波持续倒置、低平。

：

3232心肌梗塞典型演变过程3、亚急性期（近期，新近期）：333

心肌梗塞的图形演变及分期发病

发病后几分钟，

持续几小时发病后几小时或几天，持续几周发病后几周

~几月3~6月后3333心肌梗塞的图形演变及分期发病发病后几分钟，心肌梗塞不同时期的演变早期急性期近期陈旧期T波改变对称高尖倒置倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢复基线恢复基线病理Q波—+++34心肌梗塞不同时期的演变早期急性期近期陈旧期T波改变对称高尖倒35

（三）心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域有关。

主要根据ECG上坏死型图形（异常Q波，或QS波诊断梗塞部位。3535（三）心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）36心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：36I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室

心肌梗塞的定位诊断

非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置37I、aVL—高侧壁V1～V6—广泛前壁心肌梗塞的定位诊断38

心肌梗塞的心电图定位诊断导联

前间壁

前壁

前侧壁

高侧壁

广泛前壁

下壁

后壁

V1++*V2++*V3+++V4++V5+++V6++V7+V8+V9+I+aVL+II+III+aVF++表示有异常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。*表示有R波增高、ST压低及T波高尖。3838心肌梗塞的心电图定位诊断导联前间39

急性前间壁心肌梗塞A超急期（发病几小时后）；

B急性期（一天以后）；C一周以后，接近亚急性期。3939急性前间壁心肌梗塞A超急期（发病几小时后）；40

陈旧性前间壁心肌梗塞4040陈旧性前间壁心肌梗塞40急性广泛前壁心肌梗塞41急性广泛前壁心肌梗塞41急性前壁、高侧壁心肌梗塞42急性前壁、高侧壁心肌梗塞4243

急性广泛前壁心肌梗塞

心电图演变4343急性广泛前壁心肌梗塞心电图演变43超急性下壁心肌梗塞44超急性下壁心肌梗塞44IIIaVFV6V5V4V3V2V1aVRaVLIIIIIIaVFaVRaVLIIIInferiorMyocardialInfarction急性下壁心肌梗塞45IIIaVFV6V5V4V3V2V1aVRaVLIIIIII急性下壁心肌梗塞46急性下壁心肌梗塞4647

急性下壁心肌梗死心电图发病后12小时24小时以后5天以后4747急性下壁心肌梗死心电图发病后12小时24小时以后5天以急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞48急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞48陈旧下壁心肌梗塞49陈旧下壁心肌梗塞4950

新近期广泛前壁

、下壁心肌梗塞5050新近期广泛前壁

、下壁心肌梗塞50急性下壁、后壁心肌梗死51急性下壁、后壁心肌梗死51急性下壁、后壁、右室心肌梗死52急性下壁、后壁、右室心肌梗死5253

（四）心肌梗塞的不典型图形改变和鉴别诊断1、非Q波型心肌梗死：

曾称为

非透壁性心肌梗死

；心内膜下心肌梗死。

ECGST段抬高或压低，T波倒置；

ST-T呈规律性演变；

无异常Q波。

诊

断

需结合临床。

特

点

常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。

住院病死率较低，但预后较差（再发梗

塞、心绞痛、远期病死率等较高。）

5353（四）心肌梗塞的不典型图形改变和鉴别诊断1、非Q波型心54

急性非Q波心肌梗塞ECG：

许多导联明显的ST段压低。

如持续

1~2天以上，高度怀疑心内膜下心肌梗死。

结合临床及ECG动态演变考虑。(Chung,E.K.:ClinicalElectrocardiography.NewYork,Medcom,1972)5454急性非Q波心肌梗塞ECG：(Ch55

2、心肌梗塞合并其他病变心肌梗塞合并室壁瘤：心肌梗塞一年，导联II、III、aVF、V3~V6可见异常Q波，V3~V6

持续ST段抬高。