股骨颈骨折手术患者多模式镇痛治疗

股骨颈骨折手术患者

多模式镇痛治疗昆明市中医医院麻醉科1一．股骨颈骨折2二．骨科疼痛创伤后病理反应

1局部肿胀

2心理因素

3环境因素4疼痛是骨科医生面临的常见临床问题骨折引起疼痛的原因：3三．疼痛的概念外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知感觉到疼痛手术创伤原有疾病4人类第五大生命体征呼吸体温血压脉搏疼痛生命体征10月11日“世界镇痛日”5超过230万美国人（77%）每年经历术后疼痛80%的患者报告疼痛为中-重度超过50%的患者报告术后镇痛不足WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-1094.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.20%40%60%80%100%77%镇痛不足现象普遍存在6疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)7四．疼痛对机体的影响消化、泌尿系统呼吸系统神经系统循环系统凝血功能免疫系统1234568五．疼痛引起的结果1.心理、生理伤害2.并发症发生率增加3.延长术后恢复时间4.医疗费用增加5.转为慢性疼痛9六．常见骨科手术的疼痛程度疼痛程度

骨科手术类型轻度疼痛关节清理、局部软组织手术、内固定取出等中度疼痛关节韧带重建、脊柱融合术、椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术、关节置换术、骨折内固定术、截肢术等10随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。因此，在明确病因，积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题。11七．股骨颈骨折手术患者

围术期疼痛阶段1.术前疼痛：骨折、软组织挫伤、血肿2.手术中：麻醉下几乎无痛3.术后疼痛：123.术后疼痛：①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激；②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动。13八．治疗现状1.术前疼痛治疗：病房口服给药，麻醉医生很少参与。2.手术中：麻醉下几乎无痛。3.术后疼痛治疗：硬膜外镇痛、静脉镇痛、皮下镇痛。（模式单一）4.发生急性疼痛采取单次给药。

14九.镇痛要求

1.全程镇痛2.改善静息痛的同时最大可能地改善运动痛3.有利于早期功能锻炼；4.对主动运动功能影响小，减少静脉血栓形成。5.预防外周和中枢敏化，有效预防慢性手术后疼痛。15十.镇痛的发展时间镇痛方式80年代肌注阿片类药物（杜冷丁）90年代硬膜外注射吗啡90年代后PCA时代，包括PCIA和PCEA现在超前镇痛、个体化镇痛、

多模式镇痛16十一.超前镇痛在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻滞外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛。17十二.个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械的套用固定的药物方案。18十三.多模式镇痛治疗联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的镇痛效应并减少副作用。191.镇痛药物的联合应用：对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药20全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA中医治疗针灸、按摩2.镇痛方法的联合应用21各种镇痛方法的比较镇痛方法优点缺点口服无创首过效应肌肉注射起效快注射痛静脉给药起效快血药浓度波动、需静脉开放状态硬膜外镇痛镇痛完善安全性、影响活动皮下镇痛安全镇痛效果不一神经阻滞镇痛呼吸、循环影响小操作复杂、费用高22十四.镇痛治疗方案制定参考《股骨颈骨折临床路径》2009版标准住院日10～18天住院第1-4天住院第5天住院第6-18天（术后第1-13日）

术前准备期手术日术后恢复期231.术前评估：包括相关病史、药物治疗史、体检结果等。2.制定围术期的镇痛治疗方案3.评估镇痛治疗效果及不良反应，调整镇痛治疗方案。244.参考因素：手术方法及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。5.疼痛治疗计划的制定原则：超前镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛25十五.采用视觉模拟评分（VAS）26十六.各项评分系统镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒；副作用：恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等VAS法：0-10分，1-3为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍：0=无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常27十七.镇痛流程术前镇痛流程术中麻醉术后镇痛流程围术期镇痛流程281.术前镇痛流程

患者入院（明确诊断、完善检查）麻醉介入（整体评估、各项评分系统）镇痛治疗（再次各项评分系统）沿用或更改镇痛治疗按时给药及评分292.术前镇痛方案

（1）镇痛要求：维持VAS评分：＜3分镇静：0分无感觉障碍、运动障碍最少的副作用30

疼痛缓解

+强阿片药物（羟考酮5mg/吗啡缓释片10mg）

3

如疼痛持续或加重

+弱阿片类（可待因15mg/曲马多50mg）

2

如疼痛持续或加重

1非阿片类（塞来昔布40mg/双氯芬酸50mg)（2）起始镇痛首选：口服镇痛（简便、费用低）“镇痛三阶梯”治疗原则

按时给药31（3）口服治疗调整阶段，VAS评分较高，可间断加用静脉镇痛或肌注镇痛选择药物：COX-2抑制剂（帕瑞昔布钠40mg）弱阿片类（哌替啶50mg或芬太尼0.1mg）32（4）若上述镇痛方法均效果不佳，可考虑选择“神经阻滞镇痛”（良好的镇痛、最少的副作用）（5）采用《术前镇痛表》记录观察至少：2次/天33术前镇痛表术前第日时间：VAS评分镇痛方法镇痛药物药量给药VAS评分镇静水平感觉障碍运动障碍副作用生命征处理术前第日时间：VAS评分镇痛方法镇痛药物药量给药VAS评分镇静水平感觉障碍运动障碍副作用生命征处理343.术中(1)采取合适的麻醉方法(2)术中保证患者手术无痛(3)制定合理的术后镇痛方案354.术后镇痛流程

基础镇痛（皮下镇痛、硬膜外镇痛）