结核病的流行和控制

结核病的流行和控制

白下区疾病预防控制中心一、流行特点我国是全球22个结核病高负担国家之一。每年新发结核病人145万例，其中传染性肺结核病人65万；新发结核病人数占全球总数的17%，位居世界第二。我国结核病疫情有如下特点：（一）高患病率；（二）高耐药率；（三）高死亡率；（四）高感染率；（五）低递降率；（六）农村疫情高于城市；（七）青壮年结核病患病和死亡比例高；（八）HIV/AIDS的出现加重了结核病控制的难度；（九）由农村转入城市的流动性人口急剧增加，必然引起城市结核病疫情的回升，影响城市结核病控制工作的进展；二、流行病学（一）结核病的流行环节传染源有咳嗽、咳痰症状的排菌肺结核病人是最主要的结核病传染源，尤其是痰结核杆菌涂片阳性的未经治疗者，其传染力远远大于痰菌涂片阴性者。传播途径结核杆菌经呼吸道传染是结核病最主要的传播途径。健康人吸入排菌肺结核病人在咳嗽、打喷嚏或大声说话时从鼻腔和口腔喷出的含菌飞沫就可能引起感染。

结核病传染性的大小和病人排菌量多少、咳嗽频度、病人居室的通风情况及接触的密切程度和接触者的抵抗力有关。一个未经治疗的传染性肺结核病人一年中可能传染10～15人。易感人群易受到结核菌感染的人群有以下几类：（1）儿童；（2）结核菌素试验呈阴性反应者；（3）较少有机会与结核病传染源接触的人群，如边远地区农村人群，结核病疫情较低的国家和地区的人群。人类普遍对结核菌易感。特别是未感染过结核杆菌，对结核杆菌无特异性免疫力的人群。他们主要来自卫生保健水平较低、人口密度相对稀疏的农村和边远地区。当他们进入城市或其他人口密集的场所时，很容易被感染，而且往往由于发现晚，易形成新的传染源而传染给更多易感者，造成暴发性流行。（二）结核病人临床表现常见症状：主要有咳嗽、咳痰三周以上或伴有咯血、胸痛，其他全身症状有食欲不振、消瘦、盗汗等；呼吸系统症状：小部分病人在不同时期会有咯血，表现为部位不定的隐痛，随呼吸和咳嗽加重，疼痛可放射至肩部。（三）结核病人的诊断要点1.涂阳肺结核凡符合以下三项之一者为涂阳病人。（1）初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性；（2）一次涂片阳性加一次培养阳性；（3）虽一次涂片阳性，但经病案讨论或主管医师确认，胸片显示有活动性肺结核阴影。2.涂阴肺结核病人前两点为主要指征，后三点为参考指征。（1）初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。（2）X线胸片显示与活动性胸片相符的病变。（3）具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低热等症状。（4）5个单位结核菌素（PPD）试验阳性。（5）肺部病理标本经病理诊断为肺结核病变。三、肺结核病人的治疗管理（一）结核病免费化疗对象国家对肺结核病人采取了免费化疗的政策1、初治涂阳病人；2、胸片显示有明显空洞的初治涂阴病人；3、复治涂阳病人（只提供一次免费）免费政策：抗结核药物全免、治疗过程中可免费拍摄一次胸片、免费查痰三次（二）治疗管理的原则1.以涂阳病人为管理主要对象。2.对所有涂阳肺结核病人实行医护人员直接面视下的全程督导化疗。3.区（县）级结防人员、乡级防痨医生、村医生、社区卫生服务站分级负责。（三）督导管理的内容（一）督导病人按时服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规律服药。（二）掌握病人用药后有无毒副反应，并及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程。（三）督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。

（四）采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的合作性和对社会及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴，减少传播。（五）保证充足的药品储备与供应。

（四）治疗管理的方式

肺结核病人管理方式包括全程督导、强化期督导和全程管理。对初治和复治涂阳肺结核病人采用全程督导化疗管理，对涂阴肺结核病人采用强化期督导。全程督导化疗管理指在病人治疗的全过程中，病人的每次用药均在医务人员或接受过培训的志愿者督导员的直接面视下服用抗结核药物，它是保证病人全程规律用药最有效的管理措施。对于在定点医疗机构或结核病专科医院住院治疗的涂阳肺结核病人，也应按照全程督导化疗管理的要求进行治疗管理，并做好记录工作。强化期督导指在病人治疗的强化期（一般为2-3个月），病人的每次用药采取直接面视下的督导化疗管理，继续期采取全程管理方式治疗管理，主要用于涂阴病人的治疗管理。全程管理指在病人治疗的全过程中，通过多种方式和渠道督促病人在自服药的情况下，完成全疗程的治疗，以保证治愈率。一是对肺结核病人进行有关结核病防治知识的宣传教育，以提高病人治疗的自觉性和顺从性；二是督促病人定期到结防机构门诊取药和按要求送痰检标本；三是在病人治疗期间，结防机构的医护人员要定时进行家庭访视，核查病人家中的剩余药品量了解病人的服药情况。通过上述一系列综合性措施，以保证病人联合、规律、适量和全程的完成疗程。

四、控制策略（一）早期的控制策略（1）管理传染源1、对痰菌阳性肺结核患者应该严格隔离，待痰菌检查两次阴性，病灶吸收，方可解除隔离。2、化学药物治疗是降低结核病患病率、减少和消除传染源的重要手段、良好的休息和足够的营养是辅助性的治疗手段。3、对病牛和牛乳制品进行有效的管理、防止结核病从病畜传染到人类。（2）切断传播途径做好病人的隔离消毒，最好让病人独居朝阳或通风条件好的房间，室内不能潮湿。病人的餐具、寝具独用，餐具应该煮沸消毒，要及时处理患者的痰等排泄物。尽量不到公共场所去，咳嗽和打喷嚏时，用手帕捂住口鼻。（3）保护易感人群1、预防接种随着艾滋病人的不断增加、结核耐药菌株的增多，接种结核疫苗进行主动免疫预防意义重大。我国规定新生儿出生时要求接种卡介苗，每隔4~5年对PPD试验转阴者进行补种；对边远发病地区进入高发病区的外来人员，PPD试验阴性者必须接种2、药物预防药物预防是针对感染结核菌但没有发生结核病的人群，特别是与传染性肺结核病人有过密切接触的儿童、老人、HIV感染者或艾滋病病人、各种因素造成的免疫力低下的病人，给予抗结核药物进行预防性服药从而防止发生结核病，其目的是尽可能杀死体内感染的结核菌，减少带菌量。对所有感染者进行药物预防是不可取的，因为感染结核菌的人不一定就会发病，而且发病的可能性较低。因此对一些重点的人群和特殊对象进行药物预防，是具有重要意义的。3、一般预防通过结核病健康教育和结核防治知识宣传培训，增强病人对治疗管理的依从性和社会责任感，让病人懂得有病就应该尽快进行治疗。提高人们尤其是高危人群的自我防护意识，培养其良好的卫生行为习惯，保持合理的饮食，居住场所保持干燥并开窗通风。让群众了解结核病的有关知识，一旦有结核可以症状，及时去结防机构诊治。4、对涂片阳性肺结核病人的密切接触者进行检查和必要的宣传教育，以早期发现病人并给予彻底治疗，这是结核病控制的重要措施之一。检查对象为新登记的痰涂片阳性肺结核病人（包括初治和复治病人）的密切接触者，包括与阳性病人直接接触的家庭成员、同事和同学等。检查程序（1）以指定的结防机构新登记的涂阳肺结核病人为线索，调查询问其密切接触者是否有肺结核可疑症状，并填写在病人病案密切接触者登记表上。（2）结防机构人员对新登记的阳性病人需进行有关密切接触者检查重要性的宣传教育，请病人将宣传卡转交给密切接触者，并通知有可疑症状的密切接触者到指定的结防机构进行检查，将检查结果记录到病人病案密切接触者登记表上。（二）现代结核病控制策略(DOTS策略)

世界卫生组织，提出了控制结核病人的新策略：至少在治疗的强化期，至少对所有确诊的涂阳结核病人给予短程督导化疗（又称直接面视下的短程化疗DirectlyObservedTreatment,Short-CourseDOTS）

控制结核病的最有效办法是从根源上控制它。结核病得以传播的根源是传染源，特别是痰涂片阳性的肺结核病人。结核菌传播正是由于传染性肺结核病人末得到治愈所致，一旦这些病人得到痊愈，也就停止了传染。因此DOTS策略的指导思想是发现并治愈传染源。DOTS策略

世界卫生组织提出的新的现代结核病的控制策略（DOTS策略），它是将各种药物治疗与新的现代卫生管理系统相结合包括五个基本要素：

1、政府承诺2、通过痰涂片显微镜检查发现传染性肺结核病人。3、对传染性肺结核病人实施督导短程化疗4、建立抗结核药物统一供应体系5、建立结核病人报告、登记、管理和评价系统。DOTS的作用可以大量、直接发现传染源几乎可以治愈所有新发现病人有效地减少耐药结核病的产生减少结核感染和新病人的发生病人无需住院治疗，治疗费用低DOTS策略被世界银行认为是所有卫生干预措施中最符合成本效益的战略。（三）“五率”相关技术方案

近年来，我国结核病防治工作取得了显著进展。为进一步贯彻全国结核病防治工作电视电话会议精神，全面落实现代结核病控制策略，强化重点防治措施，确保肺结核病人的发现率和治愈率保持在较高水平，实现全国结核病防治规划终期目标和联合国千年发展目标，卫生部要求各地在结核病防治工作中切实提高“五率”。即医疗机构病人报告率、病人转诊率、病人系统管理率、结核病防治机构追踪到位率和病人家属筛查率。要求到20