手术室感染管理质量考评标准

手术室感染管理质量考评标准检查人员：时间：得分：项目分值质量考评标准及内容考核与判定方法存在问题及扣分原因组织管理制度建设及履职尽责情况（20分）1、科室成立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作，小组成员职责明确并落实。2、本科室医院感染管理的规章制度健全（包括医院感染管理工作制度、清洁消毒与隔离制度、感染手术的管理制度、手卫生制度、日常清洁制度、设备仪器及器械管理制度、一次性物品管理制度、外来医疗器械管理制度、无菌物品管理制度、职业安全防护制度、质量管理制度、继续教育和培训制度、医疗废物管理制度等），并落实。3、执行重点部位、重点环节预防医院感染的标准操作规程，工作人员知晓医院感染暴发应急处置预案、流程和控制措施。4、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作。5、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施。6、定期对院感管理质量进行分析，有质量持续改进措施并记录。7、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录。8、定期组织感染知识教育和培训，有记录，提问科室人员知晓。对医院督导检查反馈的问题有原因分析及整改措施，并落实改进，有追踪检查记录。1、无管理组织扣2分，查看监控小组履行职责情况，未尽责扣2分。2、查看相关制度是否根据本科室特点制定，未定期修订扣1分，未执行扣1分。3、查看科室质量监督检查记录，无检查记录扣2分，对科室存在的问题及医院检查反馈的问题无分析及整改措施各扣2分，未落实持续改进扣2分，无追踪扣2分。4、查阅会议及培训记录，无记录扣1分，随机提问工作人员，回答不知晓扣1分，不全面每人次扣0.5分。手术部位感染危险因素的预防与控制（30分）科室有预防和控制手术部位感染的质量控制标准、工作流程、操作规程、预案和控制措施。有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。2、进入手术部的人员应更换手术部专用工作服。3、手术中严格遵循无菌技术操作原则。4、感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施。5、感染手术医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径采取相应的隔离措施。手术结束后，应对手术间环境、物表、仪器、设备等进行终末消毒6、患者手术中应始终保持手术间房门关闭。有术中保温措施，手术野冲洗的无菌生理盐水达37℃。7、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药，手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量＞1500ml，术中应追加一剂。8、接台手术清洁消毒工作完成后，达到要求方可进行下一台手术。科室清洁消毒有记录。9、择期手术患者应尽可能待手术部位以外的感染治愈后再手术。有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。1、手术部位感染暴发与手术部有关时不再进行考评，一票否决★。2、科室有预防SSI預案、流程、操作规程和控制措施，无预案、流程、措施各扣2分，科室人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%,1人回答不正确扣0.5分。3、查看无菌原则执行情况，不符合要求者，一项扣2分。4、查看感染性手术登记，未按照规定手术的每例患者扣1分。同时查看隔离措施实施记录，措施不到位一项扣0.5分；发生医源性感染的扣5分。5、查看预防SSI措施实施情况，单项措施未落实扣0.5分，超过2项措施未落实的，每项措施扣1分。6、查看术前预防用药指征、时机、品种是否正确，不正确一处扣1分。7、查看接台手术清洁工作记录，未清洁扣2分，方法不正确扣1分，无记录扣1分。8、人员管理（患者和工作人员）符合医院感染管理规定，发现1人次不符合规定的扣1分。医务人员手卫生（10分）1、科室洗手设施齐全，洗手池清洁，手卫生用品配备符合要求，规范使用。2、按照手卫生五个时刻，卫生洗手依从性≥75%，外科手消毒100%。3、每季度开展手卫生相关知识和技能培训、考核有记录，手卫生知识知晓率90%，洗手方法正确率90%。4、科室监控小组监督检查本科室医务人员手卫生依从性及正确率，每月及时上报手卫生督导检查汇总表，手卫生工作持续改进有成效。5、手卫生用品（干手纸巾、速干手消毒剂、洗手液）消耗量与收住患者人数成正比。6、按指征正确使用手套，使用手套前后执行手卫生。7、不留长指甲，不佩戴首饰。8、每季度进行手卫生效果监测，监测不合格有原因分析及跟踪监测。1、现场查看手卫生用品配备，少一样扣0.5分，洗手池不洁扣0.5分。2、查看工作人员洗手的依从性，未道循光手指征一次扣0.2分，依从性每降低一个百分点扣0.5分。3、无记录扣0.5分，，随机抽查工作人员洗手方法或手卫生知识，一人洗手不正确扣0.5分，相关知识回答不正确扣1分。4、有洗手依从性、正确率检查记录，无扣1分，记录不正确的0.5分，每月未按时上报手卫生督导检查记录扣1分。5、抽查手消的消耗量，与科室工作量对比，不达标每低于10％扣1分。6、未按要求使用手套每人次扣1分，未执行手卫生每人次扣0.5分。7、发现留长指甲1人次扣0.5分，佩戴首饰扣1分。8、每季度无手卫生效果监测扣1分，无分析追踪扣0.5分。物品管理（10分）手术使用的高度危险品要达到灭菌水平，中度、低度危险品须达到高水平消毒，在有效期内使用。2、在限制区内，只使用无菌物品，对物品无菌性有怀疑时应视为污染，不得使用。3、压力蒸汽、低温灭菌手术器械包、敷料包及消毒器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用。4、外来医疗器械（包括植入物）须由消毒供应中心清洗、灭菌处理，经生物监测合格后方可使用，使用有记录。5、进入手术部限制区域的物品、药品应拆除外包装后进行存放，设施、设备应进行表面清洁处理。6、术中标本由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。7、使用后的重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过通道运送至消毒供应中心进行集中处理。8、接触患者的麻醉物品应一人一用一消毒或灭菌。9、连续使用的氧气湿化瓶、必须每日清洁消毒，更换无菌用水。10、一次性用品严禁重复使用。1、随机抽查物品的使用，使用物品、器械、器具达不到规定要求的一台件扣3分。2、物品存放不符合要求扣0.5分，过期包发现一个扣1分，外来器械使用登记不符合要求扣0.5分。进入手术部限制区域的物品未拆除外包装一件扣0.5分。3、连续使用的氧气湿化瓶每日未更换1次扣0.5分。4、术后物品、器械的处置不符合流程一次扣1分。5、一次性用品重复使用扣3分。医务人员着装与职业安全防护（5分）1、实施职业卫生安全防护各项措施，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的符合国家标准的防护用品，防护措施落实到位。2、所需的防护用品、职业暴露处理箱、血液体液溅洒包等配备齐全，使用操作规范。3、执行职业暴露上报制度；发生职业暴露时，应按照职业暴露处理流程规范处理，并报告科室及医院感染管理科进行登记，进行监测，根据暴露情况及时评估，进行相应的暴露后的预防处置。4、科室有职业暴露的应急预案、处理流程。1、现场查看各科室防护用品配备情况不规范使用1人次扣0.5分，未使用扣1分。2、科室未配备防护用品扣2分，不全缺一件扣0.5分。3、发生职业暴露不上报，发生后果的此项不得分。4、无应急预案扣1分，提问工作人员1人不知晓扣0.5分。监测环境清洁与设备管理（20分）1、每季度对手术室空气、物表进行监测，全年覆盖全部手术房间。监测结果超标时有原因分析，整改措施，跟踪监测。2、对手术部空调，每日进行清洁，对空调滤网每周擦拭清洁1次，并进行记录。3、仪器表面如呼吸机、监护仪、输液泵、微量泵等，凡是频繁接触的仪器表面应每台手术结束后应用75％乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。4、手术部用于清洁的拖布、抹布应分开使用，采用不易掉纤维的织物材料，标识清楚。1、查看监测记录，监测不合理无分析、整改措施扣1分，未监测扣1分，无记录扣1分，记录不全缺一项扣0.5分。2、对空调的清洁维护有记录，无扣1分。3、查看对空调滤网清洁度，不清洁扣1分，无记录扣0.5分。4、仪器设备1台件有污渍扣0.5分。5、拖布、抹布数量满足工作需要，标识清楚，分区使用，标识不清楚扣1分，未分开使用扣1分。医疗废物管理（5分）任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。2、将分离收集的固体废弃物