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2015年5月儿科住院诊疗质量检查分析整改报告2014年04月21日-2015年05月20日儿科抽取住院病历20份，利用住院诊疗评分表进行质量检查检查情况：查目 陷患者病情进病估评估 在8小成 1住院期间评估是否及时 1前是成医是字医患沟通合求病情告知容善知是代案行方病了解患方知晓主管医师姓名托。注私内患知晓告利种式科室主任或三查房12次容制求三级医师内录载查房 入院8小录上级医师查房记录内容是否有诊断、治疗及病情分析疗疾范合范合嘱符应南大型临床检否征检查和有检检否分征同创检查 并字查对及与整检性评记在病记录中病历审上级医师是案核、 及字时嘱医时的字相录师对记字 3依法执业病历书写及日常诊疗活动中是否有非执业医师签字，上级未。非执业医师各有督理急诊会诊□普通会诊□多学科会诊□外请专家会诊□请是签会诊申请单内容是否简要记述患者的病情和诊疗经过会诊申请单内容是否明确记述申请会诊的理由和目的急诊在10分钟内到达现场是本中普通会诊是否在会诊申请发出后24小时完成记在后成会诊记录的意见执行情况是否在病程记录中进行记录外请专家会诊是否向患者或家属讲明其必要性和征得同意字专否科批管理结范整出院小结是否在患者出院后24小时内成家嘱续量）况患休限患时随求患事如查、药活作意项后康疗病（）以上出院医嘱情况是否在出院小结和出院记录中记载患随记主管医师或副主任医师对出院患者是否按时电话随访2、质量分析图表：不病写范未进险估病及印未分验果医通时字3、质量缺陷分析：存在主要问题依次是：①不符合病历书写规范。②病历未及时打印。③风险不及时。④化验结果分析不及时。⑤医患沟通签字不及时质量缺陷病历为：0188732,0188761,0188723,0172684,0188408,0188727,0188813,0188815主管医师及时整改缺陷内。4、科室整改措施：质：1、加强科室病历书写规范的培训培养医师规历的主意识。2、强化医疗制度的培训及管理。3、书写病程要内容丰富，切忌记流水账。4、严格执行患者病情评估制度。5、严格各项文书时限性。6、对不合格病历参照医院关于医疗质量奖惩方法根据科室实际情况，扣罚兑现到责任人。7、本次

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