抗血小板药物在动脉粥样硬化一级预防中的作用

抗血小板药物在动脉粥样硬化一级预防中的作用近一时期有观点认为没有动脉硬化斑块就没有血栓他汀预防治疗动脉粥样硬化是上游治疗而抗血小板预防动脉粥样硬化是下游因此在他汀时代动脉粥样硬化一级预防不再需要抗血小板药物治疗了。这个观点值得商榷。在动脉粥样硬化一级预防的他汀时代抗血小板药物真的不需要了吗？这个问题值得思考和争论。我个人的答案是否定的。毋容置疑他汀治疗对于动脉粥样硬化性心血管（ASCV的防治发挥了非常重要的作用但是血栓的风险贯穿于动脉粥样硬化发展的始终ASCVD的发生发展与血栓密不可分早在血管抗非过100项随机对照临床试验汇总分析证明在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重心血管联合终点事件发生率降低约1/，其中致死性心肌梗死的危险减低1/，非致死性卒中的危险减低1/，血管事件死亡率减1/。1血栓的风险贯穿于动脉粥样硬化发展的始终血管内皮的损伤和血栓形成的过程具有致动脉粥样硬化的病理性作用血栓虽然不是心血管疾病的主要危险因素但却是许多心血管危险因素伴发的一种危险假如没有血栓的发生心肌梗死会减少90%发胆但是在临床实践中确实存在有些患者的动脉粥样硬化发生和发展不在常理之平其他重要的心血管危险因素冠状动脉造影显示斑块并不弥漫但血栓负荷却很严重有些初发急性冠状动脉综合征的患者基础血脂指标并没恶化甚至在使用足量他汀的情况下依然重复发生斑块破裂或血栓事件这些现象表明促发不稳定斑块发生的危险因素很多绝非仅血脂紊乱一项一些中青年心肌梗死患者在没有发生明显冠状动脉粥样硬化之前直接突发急性心肌梗死的现象早已成为冠心病一级预防必要性的重要证据这种现象仍值因心血管突发事件吗？如果标准剂量他汀不能有效控制不稳定斑块的发生，强化他汀治疗用于ASCVD一级预防合理吗？依据指南的推荐强化他汀治疗只适合于急性冠状动脉综合征的二级预防，显然单用标准他汀一级预防疗效有限然而即使超常规应用强化他汀治疗，也无法替代抗血小板药物的作用。动脉粥样硬化血栓形成是影响心脑血管及外周动脉的全身系统性疾病血小板在动脉粥样硬化形成和发展过程中起了重要的致病作用如果说动脉粥样斑块的发生和发展是必然的那么斑块何时何地发生破裂却带有偶然性斑块破裂的危险与斑块性质和形态有关与其大小和多少没有必然关系斑块的破裂是难以防治的有时甚至是不可阻止和预知的而且斑块破裂几乎都伴有程度不同的血栓形成因此对于动脉粥样硬化一级预防来说抗血小板药物既参与阻滞斑块形成的第一道防线又构成抵抗斑块事件的最后一道防线他汀联合抗血小板药物协作治疗是合理的，疗效更优。2他汀预防动脉粥样硬化效果优越但存在剩余风险虽然早在九十年代诸多他汀对心血管疾病一级预防的临床研究就已取得举世瞩目的成就并在以后的几十年临床实践中不预疗D，预防和治疗的效果一直局限在一定范围之内因此人们也从没停止寻找其他更理想的治疗药物或更有效的治疗方案。他汀治疗用于ASCVD的一级预防，心血管病的剩余风险依然不小除上述原因外还与基因和遗传因素有关03有法国学者发现遗传性高胆固醇血症家族成员携带两种NARC_1突变因中一种们为这能就导致NARC_1蛋白表达量增高、最终促使遗传性高胆固醇血症发生的原因。NARC_1基因和NR1蛋白被命名为前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK。与近年抗PCSK9治疗的床究比，汀的效显不可为脉样的因遗因制了他一预的脉样化过中和脂紊是动病栓促和因小药物治虽无针因到动治用但主地防血形对脉硬的续响。随着**T研究公布和随后的DYSIS研究（应该是***OⅡ发表人们开始从降脂治疗领域中的3个方面，即抑制胆固醇吸收阻断胆固醇合成及促进胆固醇分解代谢的途径，探索降低LLC在*IT试验中，非他汀药物依折麦布联合辛伐他汀治疗比辛伐他汀加用安慰剂治疗更显著降低LDL_C水平1.3mmol/L比1.8mmol/，更重要的是，依折麦布联合辛伐他汀治疗还显著降低了心血管事件DYIS研究显PCK9单隆治比折布辛他更著降低LD_C水此来汀不心管一预防的能物也是一效物血疾一预防，汀此是兵战。3抗板物疗动样化防双用小量司林片于脉样的级防最早始于上世纪七十年代末期。在非他汀时代，大量临床研究证实，小剂量阿司匹林肠溶片用于动脉粥样硬化的一级预防效价比最佳长期使用安全性良好在动脉粥样硬化一级预防药物治疗中占有重要的地位，在一级预防中，阿司匹林用于越高危的人群，人益险。A10年心血管疾病风险10%的患者推荐使用小剂量阿司匹林肠溶片，每日80m～160m。2014年ESC阿司匹林心血管疾病一级预防意见书指出，首先要评估患者的10年心血管事件风险风险20%可予阿司匹林10%～20被视为潜在适宜人群可考虑使用%估险的药物；风险为%～20应该综合考虑患者家族史（尤其是胃肠道癌症和结肠癌、患者价值观和偏好，特别是患者意愿，可予低剂量的阿司匹林糖尿病患者发生心肌梗死和卒中的风险是普通人群的2倍这可能与糖尿病使血小板活性增强血管内皮功能损害及冠状动脉内血栓形成增加等机制相关。2015年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病指南对阿司匹林一级预防的推荐为：①10年心血管疾病风险1%的1或2为男性50岁或女性60岁且伴有至少1项其他主要危险因素（心血管疾病家族史高血压吸烟血微量白蛋白尿应使用小剂量阿司匹林作为一级预证据级别：C；0血管疾病风险为%～10%，应根据个体临床情况进行判断[证据级别E。美国预防服务工作组（USPSTF）在2016年阿司匹林一级预防指南和声明中指出：推荐低剂量（每日75m～150m）阿司匹林用于5～69岁心血管风险增高人群的心血管疾病及结直肠癌的一级预8，9]。2013年中国抗血小板专家共识指出：心血管疾病七大主要危险因素为55岁的男性和绝经后的女性、危险因素者应该使用小剂量阿司匹林肠溶（每日75mg～100mg）一级预防为减少胃肠道副作用建议尽