抗心律失常药物治疗-课件

抗心律失常的药物治疗抗心律失常的药物治疗内容引言1内容引言1抗心律失常治疗的治疗手段1、药物AntiarrythmicDrugs(AADs)应用范围广，最常用，最方便无创进展缓慢2、非药物包括导管术、器械植入、体外电复律和除颤、外科手术等进展迅速有创引言抗心律失常治疗的治疗手段引言Vaughn-Williams分类1984年VaughnWilliams提出，沿用至今。不足之处：①未考虑对自主神经功能的影响；②未包括腺苷、地高辛、阿托品等；③某些药物可兼有多种离子通道阻止作用，如III类胺碘酮同时具有I类、II类、IV类作用。1991年提出了新的分类法：Siciliangambit（西西里策略）详细描述了每个药物的通道受体类型和离子泵基础，使药物分类与临床的病理生理征象结合起来。应用难度大，无特殊优越性。目前仍以Vaughn-Williams分类为主Vaughn-Williams分类1984年VaughnWAADs的Vaughn-Williams分类AADs的Vaughn-Williams分类抗心律失常药物的发展史1912年KarelFrederikWenckebach偶然发现，一名房颤患者在服用抗疟药金鸡纳皮的一种提取物——奎尼丁之后，房颤不再发作，从此发现了第一个抗心律失常药物。50年代——普鲁卡因胺60年代——利多卡因，β阻滞剂70、80年代——普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪，I类AADs发展到了顶峰；同期，胺碘酮问世90年代——CAST试验结果公布……第III类抗心律失常药：主要为胺碘酮（广谱、疗效好、副作用少）抗心律失常药物的发展史1912年KarelFrederikCAST（心律失常抑制试验）EpsteinAE,etal.EventsintheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CAST):mortalityintheentirepopulationenrolled.JAmCollCardiol1991Sep;18(3):888.目的：评估心肌梗死后应用I类抗心律失常药物抑制无症状或轻微症状的室性心律失常患者的死亡率。结果：CAST（心律失常抑制试验）EpsteinAE,etaCAST——AADs的转折点此后，CASTII（莫雷西嗪与安慰剂）、CAPS、IMPACT等试验相继在心衰、心肌病等其他严重器质性心脏病合并心律失常的治疗中得到了相似结论——在某些疾病的条件下，使用I类AADs抑制心律失常反而不利于预后。开始重视AADs治疗的指征、不良反应、风险/效益比。从此以后再无新的

I

类AADs问世，III类药物开始迅速发展。CAST——AADs的转折点此后，CASTII（莫雷西嗪与安内容引言1内容引言1AADs的应用现状IA类：奎尼丁：效益/风险比低，逐渐淘汰？在遗传性心律失常综合症征的应用Brugada综合征：室性或室上性心律失常（Ⅱa）短QT综合征：对有SCD家族史的无症状的患者可考虑奎尼丁治疗（Ⅱb，I类为ICD、无Ⅱa）早期复极：作为早期复极患者ICD植入后的二级预防用药（Ｉ）特发性室颤：对已植入ICD或ICD植入有禁忌证或拒绝ICD治疗患者，可以考虑在程序电刺激指导下或凭经验应用奎尼丁（Ⅱb，I类为ICD、无Ⅱa）2013HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常综合症征患者诊断、管理的联合声明Eropace.AADs的应用现状IA类：奎尼丁：效益/风险比低，逐渐淘汰？奎尼丁：非器质性心脏病的房颤患者，可联合普罗帕酮作为维持窦律的长期用药选择，安全性和有效性与索他洛尔或胺碘酮相当。

2013HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常综合症征患者诊断、管理的联合声明Eropace.奎尼丁：2013HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失AADs的应用现状IB类：利多卡因仍较广泛用于急性室性心律失常，但地位逐渐下降

2004ACC/AHASTEMI指南未推荐常规使用；

2009ACC/AHA心衰指南中，对于合并室性心律失常的

患者，预防猝死只推荐胺碘酮。

AADs的应用现状IB类：AADs的应用现状IC类：广谱，但一般不用于器质性心脏病（心功能不全）患者。普罗帕酮：

推荐用于非器质性心脏病的新发房颤的复律（I级推荐，A级证据），以及终止阵发性、持续性房颤（IIa级推荐，C级证据）

AADs的应用现状IC类：广谱，但一般不用于器质性心脏病（心AADs的应用现状II类（β阻滞剂）：适应症较多（高血压、心衰等）直接抗心律失常的作用并不很强，但能减少猝死并改善预后，在预防恶性心律失常及猝死高度推荐。预防猝死地位优于胺碘酮控制房颤心室率交感神经兴奋所致心律失常减少房早、室早，改善症状（主要是与交感神经兴奋有关）目前问题：主要是剂量问题AADs的应用现状II类（β阻滞剂）：适应症较多（高血压、心AADs的应用现状IV类（主要为维拉帕米和地尔硫卓）：维拉帕米：

控制房颤、房扑心室率

窦速减慢心率

终止阵发性室上速

特发性室速地尔硫卓：

控制房颤、房扑心室率

窦速减慢心率AADs的应用现状AADs的应用现状III类：目前看前景较好，虽新药准备问世但口服药物似不理想胺碘酮：广谱，“多数人”认为是抗心律失常药物的主力，如无明显禁忌症均将它作为首选药物，对吗？AADs的应用现状III类：目前看前景较好，虽新药准备问世但胺碘酮amiodarone较多的询证医学证据支持：1、在治疗和预防危及生命的快速性心律失常中疗效肯定，作为首选2、在冠心病、心衰中对死亡率的影响为中性，故对合并房颤及有症状的非持续性室速可用；3、心梗、心衰、心肌病中，心源性猝死的二级预防可用；4、对心脏骤停的抢救中可取代利多卡因。优点：应用广、效果好、少有促心律失常作用，无负性肌力作用；缺点：长期应用心外不良反应较多：甲状腺功能、肺纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着等。副作用大多与剂量有关胺碘酮amiodarone较多的询证医学证据支持：胺碘酮amiodarone静脉使用：急救、短期A：房速、房扑、房颤的复律及电复律辅助用药；房颤控制室率V：无脉性室速、室颤的复律及电复律辅助用药，电复律后预防复发；ACS、心肌病、心衰中终止室速；终止电风暴口服：长期房颤维持窦律；心源性猝死：一级预防，IIb推荐，C级证据；二级预防，IIa推荐，C级证据；ICD辅助：I级推荐，C级证据。胺碘酮amiodaroneAADs的应用现状III类：目前看前景较好，虽新药准备问世但口服药物似不理想胺碘酮：广谱，“多数人”认为是抗心律失常药物的主力，如无明显禁忌症均将它作为首选药物，对吗？索他洛尔：由于致心律失常作用，“不少”医生基本不选AADs的应用现状III类：目前看前景较好，虽新药准备问世但索他洛尔Sotalol市场上无进口药物国产：伟特广谱抗心律失常药物早年临床使用剂量：80

mg,Bid，致心律失常作用大使用逐渐减少临床上：是不可缺少的药物

当胺碘酮疗效不佳、有副作用或有禁忌症时可选用

如对该药掌握较好对某些病人亦可作为首选药物索他洛尔Sotalol索他洛尔Sotalol使用病例1男性，42岁，阵发性房颤3年后的一年内2次行射频消融术术后房颤发作虽减少仍有发作，每月3－4次，服用胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪疗效不佳改用索他洛尔，剂量从20mg

bid逐渐增加致80mg

bid至今5年房颤基本不发作索他洛尔Sotalol使用病例1索他洛尔Sotalol使用病例2男性，58岁，阵发性房颤半年用服用普罗帕酮、莫雷西嗪β阻滞剂疗效不佳，胺碘酮剂量小时无效，增为0.2

bid时房颤发作虽减少但心率<

50次感不适停用，行射频消融术后仍有房颤发作感心悸不适改用索他洛尔，剂量从20mg

bid逐渐增加致40mg

bid至今1年房颤基本不发作索他洛尔Sotalol使用病例2AADs的应用现状III类：目前看前景较好，虽新药准备问世但口服药物似不理想胺碘酮：广谱，“多数人”认为是抗心律失常药物的主力，如无明显禁忌症均将它作为首选药物，对吗？索他洛尔：由于致心律失常作用，“不少”医生基本不选伊布利特：转复近期发生的房扑、房颤（复律）多非利特：用于房颤复发及维持窦律，不增加心衰患者死亡率，重度左室功能障碍者可用。决奈达隆Dronedarone：目前定位为心房颤动节律控制有效的药物，其疗效略弱于胺碘酮，安全性尚需进一步确定。AADs的应用现状III类：目前看前景较好，虽新药准备问世但内容引言1内容引言1抗心律失常药物合理应用五大原则先危险分层，再决定方案1注意监测药物不良反应4抗心律失常药物合理应用五大原则先危险分层，再决定方案1注意监1、先危险分层，再决定方案1.1恶性和潜在恶性心律失常

应在优选适宜的非药物治疗的基础上决定应用什么抗心律失常药物及如何用。

对于符合埋藏式心脏转复除颤器（ICD）置入适应证的患者，必须在ICD置入的基础上再决定如何应用β受体阻滞剂和（或）胺碘酮；

对于符合置入起搏器的患者更要先谈起搏器治疗，再应用抗心律失常药物，否则药物会导致停搏或传导障碍加重；

对于室性心动过速患者，更要考虑有无必要经导管消融治疗。1、先危险分层，再决定方案1.1恶性和潜在恶性心律失常1.2功能性心律失常＊年龄：多见于年轻人（儿童、老年人少见）＊时间：激动、情绪变化、茶、烟、酒和睡前＊伴发症状：主诉离奇、戏剧化＊伴发心脏病：常无＊与活动关系：活动后减少＊药物治疗：常无效或效果不佳＊心电图：仅有室早，无其他心电图异常，室早的振幅高、时限短治疗：抗交感神经药物－β阻滞剂，而其他药物治疗常无效1、先危险分层，再决定方案1.2功能性心律失常1、先危险分层，再决定方案抗心律失常药物合理应用五大原则先危险分层，再决定方案1注意监测药物不良反应4抗心律失常药物合理应用五大原则先危险分层，再决定方案1注意监2、静脉用药需注意方法并加强监测

2.1充分了解用药前机体情况

危急的情况选择电复律

非危急情况，应了解：

什么病？

正在吃什么药？

现在的心电？

心律失常持续的时间？

有无电解质紊乱？2、静脉用药需注意方法并加强监测

2.2适当延长监测时间

如依布利特转复心房扑动或房颤时，即便已经转复为窦性心律，也要适当延长监测的时间，观察QTc的变化及是否出现室性早搏和尖端扭转型室性心动过速。

2.3注意采取必要的保护措施

老年患者，窦房结功能障碍，转率瞬间可能有窦性停搏、甚至继发恶性室性心律失常，需做好临时起搏准备。

应用药物转复心房扑动时，减慢了心房内传导、心房扑动频率略减慢，而原来只能2:1下传（心室率150次/分）突然转成1:1下传。

2、静脉用药需注意方法并加强监测

2、静脉用药需注意方法并加强监测2、静脉用药需注意方法并加强监测

2.4负荷量要给足

最好用输液泵给药，以保证在要求的时间内匀速输入。

2.5安全与否是相对的

胺碘酮：“万能灵药”

对于已经出现QTc延长、低钾血症的患者，也会出现尖端扭转型室性心动过速。

而对于较易发生尖端扭转型室性心动过速的III类药物（如依布利特），用于相对安全的患者（无QTc延长、血钾不低于4.0mmol/L），注意用药方法，也是安全的。

2、静脉用药需注意方法并加强监测抗心律失常药物合理应用五大原则先危险分层，再决定方案1注意监测药物不良反应4抗心律失常药物合理应用五大原则先危险分层，再决定方案1注意监3、临床应用口服药物宜眼光长远3.1I类药物并未淘汰

只要患者不属于心肌梗死、心力衰竭患者的这两种情况，I类药物还是必不可少的一线治疗药物。

如：奎尼丁在遗传性心律失常综合症征的应用。3、临床应用口服药物宜眼光长远3、临床应用口服药物宜眼光长远

3.2联合用药需谨慎

要关注QTc间期延长的协同作用，尤其对于女性、心力衰竭患者、器质性心脏病患者、同时在应用大环内酯类抗生素及三环类抗抑郁药等可延长QT间期的药物时，更应注意加强监测。

3、临床应用口服药物宜眼光长远抗心律失常药物合理应用五大原则先危险分层，再决定方案1注意监测药物不良反应4抗心律失常药物合理应用五大原则先危险分层，再决定方案1注意监4、注意监测药物不良反应

用药后应定期监测心电图、血尿常规、肝肾功能等指标，必要时进行胸片、动态心电图、超声心动图等检查。门诊复查时认真询问相关的症状、进行细致的查体、与基线资料对比等非常重要，有助于及早发现、及时处理。

4、注意监测药物不良反应抗心律失常药物合理应用五大原则先危险分层，再决定方案1注意监测药物不良反应4抗心律失常药物合理应用五大原则先危险分层，再决定方案1注意监5、用药时间宜个体化

有些患者的心律失常集中在白天发作，有些则集中在夜间，大部分昼夜均有。5、用药时间宜个体化心律失常药物的应用的六大误区

忽视患者疾病的综合判断，有早搏就开药；药物用量过大，往往中西药盲目应用双管齐下；忽视药物量-效关系；忽视个体化原则；忽视药物副作用对猝死等高危预警表现缺乏警觉性。

心律失常药物的应用的六大误区忽视患者疾病的综合判断，有早搏AADs容易引发促心律失常作用的临床情况心脏存在结构异常心功能异常室内阻滞（QRS时限>120-150ms）用药剂量偏大，剂量增加过快电解质紊乱：低钾低镁QT间期长心率较慢（SAN、AVB、长短周期现象）同时服用药物有影响（利尿剂、其他延长QT的药物）女性AADs容易引发促心律失常作用的临床情