慢阻肺的护理查房课件

慢阻肺的护理查房慢阻肺的护理查房主要内容疾病简析呼吸机治疗临床资料护理主要内容疾病简析呼吸.疾病简介定义发病机制危险因素临床表现.疾病简介定义慢阻肺

定义：

“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。慢阻肺定义：慢阻肺个体因素环境因素危险因素慢阻肺个体因素环境因慢阻肺氧化应激炎性机制个体因素慢阻肺氧化应激炎性机慢阻肺

4环境因素吸烟职业性空气污染感染社会经济地位慢阻肺全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟中国的吸烟人数约有3亿吸烟是COPD的最主要危险因素健康人的肺吸烟人的肺全球每8秒中即有一人慢阻肺发病机制

COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征;吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。慢阻肺发病机制气道炎症气道结构改变黏膜纤毛功能异常气道阻塞气流受限病理学气道炎症气道结黏膜纤病理学病理学COPD症状慢性咳嗽

咳痰

气短或呼吸困难

喘息和胸闷COPD患者的常见症状生活质量下降，甚至丧失劳动能力COPD慢性咳嗽咳是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。呼吸困难是COPD的标志性症咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。慢性咳嗽咳嗽通常是最早出现的咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多合并感染时痰量增多，常有脓性痰。气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。咳痰气喘和胸闷咳痰和气喘，胸闷咳嗽后通常咳少量黏液确诊COPD的关键

肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准

有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现还有可能出现影像学、生化检验的相应改变确诊COPD的关键

血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2>50mmHg血气分析血气分析

血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查：通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长其他生化检查血液检查：医生通过

COPD患者的肺容积增大胸廓前后径增宽,(桶状胸)肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长

COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直实验室检查之X线检查COPD患并发症

4并发症自发性气胸吸衰竭慢性呼肺性脑病慢性肺源性心脏病并发症戒烟和自我管理教育支气管扩张剂肺康复吸入性的糖皮质激素吸氧治疗手术根据病情的严重程度而采取相应措施COPD的治疗方案戒烟和自我管理教育支

4COPD的严重程度分级？4COPD严重程度分级

4分级

0级：高危

Ⅰ级：轻度Ⅱ级：中度Ⅲ级：重度

Ⅳ级：极重度分级标准有罹患COPD的危险因素肺功能正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC＜70%

；

FEV1≥80%pred

有或无咳嗽、咳痰症状

FEV1/FVC＜70%；

50%≤FEV1＜80%pred

；有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC＜70%；

30%≤FEV1＜50%pred；有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC＜70%；FEV1＜30%pred或FEV1＜50%pred伴慢性呼衰COPD严重程度分级COPD面临的问题

诊断不足疾病的认知度低肺功能检查普及率低治疗不足稳定期的规律治疗较差钟南山院士提出：45岁以上人群应像量血压一样测肺功能每年11月的第三个星期三被定为：“慢阻肺日”，今年的主题是“关爱肺部健康，重视肺功能检查”COPD面临的问题诊断不足钟南山院士提出：45岁以上

4对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1-2L /min

)、低浓度（25%-29%)吸氧氧疗护理42．用药护理①镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。③抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。④支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。⑤祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。2．用药护理

容量控制压力控制压力支持通气

经鼻(面)罩无创正压通气是指不经人工气道进行的机械通气NIPPV可以减少急性呼吸衰竭患者的插管率，缩短有创通气时间，降低住院费用无创机械通气（noninvasiveventilation）容量控制经鼻(面禁忌或不宜指证1、心跳呼吸骤停者2、非呼吸器官衰竭,如GCS<10的脑病,严重的上消化道出血和血流动力学稳定3、面部外伤,损伤或畸形4、上气道阻塞5、不合作病人6、不能保护气道者7、呕吐不能清除分泌物者8、误吸危险高者9、自主呼吸微弱，昏迷患者10、未经过引流的气胸禁忌或不宜指证1、心跳呼吸骤停者

1、吸入性肺炎、低血压、气胸2、难于持续维持气路的密闭性3、吸入氧浓度调节监测不精确4、胃胀气5、气道引流不充分，容易误吸，6、面部压红，鼻粘膜、鼻窦充血干燥1、可间歇通气，最大灵活性使用和去除2、无需插管，避免相关并发症3、生理性加温和湿化气体，正常吞咽4、保留其说话和吞咽功能，病人舒适感5、容易脱机

优点缺点1、吸入性通气过程对病人咽鼓管→耳膜的冲击可以使用棉球塞住病人的双侧外耳道，可以有效减轻病人的耳痛症状，提高耐受性

通气过程对病人咽鼓管→耳膜的冲击可以使用棉球塞住病人的双侧外鼻、面罩及固定方法鼻、面罩及固定方法中断标准

1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善中断标准有创通气经口气管插管操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。经鼻气管插管

插管难度大,病人耐受性好气管切开短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开对于“早期”的确切定义也没有统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内有创通气经口气管插管参数设置步骤PEEP氧浓度潮气量频率A/C、SIMVCPAP、PSV、

通气方式参数设置步骤PEEP氧浓度潮气量频率A/C、常见报警气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当气道压过高常见报警气道阻塞：分泌物最常见气道压过高35管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常人工气道脱落气道压过低管道漏气气道压过低分钟通气量不足呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足分钟通气量不足呼吸机参数调节和设置不合理

4其他报警气源供应窒息湿化温度吸氧浓度4呼吸机撤离降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸机病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要呼吸机撤离降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常

4康复训练呼吸功能锻炼缩唇呼吸腹式呼吸3.康复训练4呼吸功能的锻炼通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3缩唇呼吸呼吸功能的锻炼缩唇呼吸呼吸功能的锻炼方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛

呼吸功能的锻炼方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时病史汇报

病史汇报病史汇报

病史汇报护理诊断

呼吸型态的改变清理呼吸道无效皮肤完整性受损的可能感染营养失调——低于机体的需要量护理诊断呼吸型态的改变与肺部疾病有关评估呼吸频率、深度、节律和胸廓抬高情况听诊肺部呼吸音妥善固定插管每天和必要时查血气分析，观察换气是否充分保证呼吸机正常运转，及时调节各参数按需要给予吸痰，在操作以前予以过度通气，向病人解释必要性，使之配合，注意无菌操作，手法正确监护心律、心率、血氧合情况定时翻身、拍背适度约束，防止病人拔管呼吸型态的改变与肺部呼吸机湿化器温度32-40度雾化吸入定时翻身拍背必要时吸痰，严格无菌操作痰液粘稠者，吸痰前充分气道湿化，必要时膨肺吸痰按医嘱使用化痰药、抗生素定时痰培养，根据结果合理使用抗生素清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关呼吸机湿化器温度32保持床单位的清洁，干燥，平整，加用气垫床定时翻身、拍背，观察皮肤情况，操作时动作要轻柔保持皮肤清洁干燥，不用刺激性大的肥皂或化学物质发红部位用红花酒精局部按摩，并防止局部继续受压破损部位用康惠尔贴外贴红斑部位按医嘱予单纯扑粉加强营养皮肤完整性受损

与长期卧床有关皮肤完整性受损与控制周围环境温度做好口腔、会阴护理，加强皮肤护理经常测量体温所有操作均应严格执行无菌操作技术一次性用物每日更换做好各种管道的护理及评估每周尿培养，定时痰培养，注意无菌原则，准确操作监测血象及PCT感染指标按医嘱合理使用抗生素感染与侵入性操作、肺部感染有关感染与侵入性操作、肺听诊腹部肠鸣音保持胃管通畅，观察胃液情况按医嘱定时给予鼻饲，鼻饲液应少量低浓度，以后逐渐加量和增加浓度如果胃内残留量大或出现返流现象则停止鼻饲静脉补充所需营养素，监测水电解质评