消化道穿孔临床路径

可编辑可编辑专业学问整理共享专业学问整理共享消化道穿孔临床路径〔2023〕一、消化道临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503【ICD-10：K25.501ICD-10：K26.501消化道穿孔【ICD-10：K27.101行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。〔二〕诊断依据。〔中华医学会编著，人民卫生出版社〔第7版，人民卫生出版社〔人民卫生出版社。病史：突发猛烈腹痛。体征：板状腹。查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧急，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消逝。关心检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。X线检查可见膈下游离气体。腹腔穿刺可见浑浊液体。〔三〕选择治疗方案的依据。〔中华医学会编著，人民卫生出版社〔第7版，人民卫生出版社〔人可编辑可编辑专业学问整理共享专业学问整理共享民卫生出版社。经保守治疗无效拟行剖腹探查术。〔四〕9-20〔五〕进入路径标准。第一诊断必需符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503穿孔【ICD-10：K25.501ICD-10：K26.501上消化道穿孔【ICD-10：K27.101当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。〔六〕1-3必需的检查工程：血常规、尿常规；肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；腹部立位片；心电图、胸部正位片。其他依据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。〔七〕选择用药。依据《抗菌药物临床应用指导原则〔2023年版〔国卫办医发〔2023〕43号〕执行。建议使用其次代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可依据药敏试验结果调整抗菌药物。依据患者病情，可考虑选择：静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。循环、呼吸系统用药：维持血流淌力学和气体交换稳定。〔八〕手术日为入院第1-31.麻醉方式：气管插管全身麻醉。手术植入物：吻合器、闭合器(可选用)。术中用药：麻醉常规用药。输血：依据术前血红蛋白状况及术中出血状况打算。〔九〕5-20必需复查的检查工程：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶。复查安排：出院1个月后门诊复诊；出院32.术后用药：抗菌药物：依据《抗菌药物临床应用指导原则〔2023年版〔国卫办医发〔2023〕43〕3-10术后饮食指导。〔十〕出院标准。患者一般状况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液〔或门诊可处理的少量积液。体温正常，腹部无阳性体征，相关试验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。〔十一〕变异及缘由分析。术前合并其他影响手术的根底疾病，需要进展相关的诊断和治疗。术前依据患者病情初步确定手术方式，依据患者术中状况更改手术方式可能。术中活检提示肿瘤、结核、Crohn’s病、胰腺炎等，转入相应临床路径治理。手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。住院后消灭其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、消化道穿孔临床路径表单适用对象：第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日9-20天时间 住院第1天

住院第1-3天

手术日□询问病史□上级医师查房□询问病史□上级医师查房□主□体格检查□明确诊断□要□初步诊断□病历争论，确定治疗方案□诊□书写病历□汇总关心检查结果□疗□上级医师查房。相关检查□药物副反响评估□工□初步确定诊治方案和特别□风险评估□作检查工程□完成病程记录□□解剖标本送病理风险评估完成病程记录术后记录书写术后医嘱上级医师查房长期医嘱：护理常规饮食药物治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高养分治疗留置导尿中流量吸氧各部位多头带包扎术重临时医嘱：点

长期医嘱：护理常规饮食药物治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高养分治疗留置导尿中流量吸氧□临时医嘱：清洁灌肠

长期医嘱：护理常规饮食药物治疗冷热湿敷微波浅部加热治疗胃肠减压心电监护静脉高养分治疗留置导尿中流量吸氧各部位多头带包扎术临时医嘱：清洁灌肠医导尿嘱各类检查：降钙素原检测〔定量B〔BNP〕C心电图检查(电检查〔腹部、泌尿系、放〔

导尿 □清洁灌肠各类检查：降钙素原检测 □导尿〔定量B型钠尿〔BNP〕□降钙素原检测〔定量〕、B测定急检离子急检心肌 型钠尿肽〔BNP〕测定、急酶急检血细胞分析+超敏C 检离子急检心肌酶急检反响、肝功能(急检)干化 血细胞分析+超敏C反响肝学急检肾功急检尿常规 功能(急检)干化学急检肾分析脓汁创面培育常规 功急检尿常规分析脓汁心电图检查(电彩超常规 创面培育常规心电图检查检查〔腹部、泌尿系、放 (电彩超常规检〔腹部、射内窥〔电子胃镜电 泌尿系放射内窥〔电子结肠镜〕 子胃镜、电子结肠镜〕子结肠镜〕 □依据病情下达依据病情下达

复查特别指标依据病情下达可编辑可编辑专业学问整理共享专业学问整理共享手术医嘱手术申请病理申请备皮术前6小时禁食水术晨留置胃管及尿管清洁灌肠术后长期医嘱术后记录书写术后医嘱上级医师查房ICU24腹带切口换药各部位多头带包扎术术后临时医嘱急检化验：降钙素原检测〔定量B〔BNP〕酶、急检血细胞分析+超敏C分析、脓汁创面培育、检查：常规心电图检查(电〕、床头常规心电图检查、彩超常规检查〔腹部、泌尿系〕彩超常规检查〔腹部〕手术申请病理申请备皮术前6小时禁食水术晨留置胃管及尿管清洁灌肠入院介绍主要□入院评估护理□帮助生活护理工作□留置胃管静脉采血

执行医嘱按医嘱分级护理告知患者及家属术前流程及留意事项备皮配血、药物皮试

术晨按医嘱行肠道预备留置胃管、尿管术前给药安排陪送患者入手术室按护理级别护理安康宣教留置管道护理及指导安康宣教留置管道护理及指导治疗护理□□□□□□术前手术物品预备心理支持护理量表评估病情变化观看睡眠和进食状况观看患者安全和治疗状况□□□□□观看治疗效果和药物不良反应□□□□□□□□修改护理打算室内监护安全检查床边查房执行治疗方案清洁卫生睡眠护理心理护理术后体位指导生活护理禁食水观看患者腹部体征及观看肠功能恢复状况各引流管引流量及性状苦痛护理皮肤护理管道护理及指导治疗护理心理支持心理治疗□□初始访谈收集患者资料参与医师查房心理康复治疗参与三级医师查房诊断评估心理康复治疗康复治疗□□药物学问睡眠学问适宜的康复治疗病情变异□无1．2．□有，缘由：□无□有，缘由：1．2．□无□有，缘由：1．2．护士签名医师签名时间住院第2-4天〔术后第1天〕住院第3-5天〔术后第2天〕住院第4-6天〔术后第3天〕主□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房要诊□观看肠功能恢复状况□观看肠功能恢复状况□观看肠功能恢复状况疗工□书写病历换药书写病历换药书写病历作重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点□护理常规□护理常规□护理常规医□饮食□饮食□饮食嘱□药物治疗□药物治疗□药物治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高养分治疗留置导尿中流量吸氧中药灌肠中药胃管注入双下肢体外反搏临时医嘱：清洁灌肠复查特别指标依据病情下达冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高养分治疗留置导尿中流量吸氧切口换药记24小时出入量中药灌肠中药胃管注入双下肢体外反搏临时医嘱：清洁灌肠各部位多头带包扎术各类检查：降钙素原检测冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高养分治疗留置导尿中流量吸氧记24小时出入量双下肢体外反搏临时医嘱：清洁灌肠各部位多头带包扎术降钙素原检测〔定量〕、B型钠尿肽〔BNP〕测定、急血细胞分析+超敏C〔定量B〔BNP〕C反响、肝功能(急检)干化(电〔腹部、泌尿系〔电心电图检查(电检查〔腹部、泌尿系、放子胃镜、电子结肠镜〕复查特别指标依据病情下达〔子结肠镜〕□依据病情下达主要执行医嘱按医嘱分级护理术后安康指导术后护理常规体位指导执行医嘱按医嘱分级护理术后安康指导术后护理常规观看肠功能恢复状况执行医嘱按医嘱分级护理术后安康指导术后护理常规观看肠功能恢复状况护理□观看腹部体征及肠功能恢□指导床上或床边活动□指导床上或床边活动工作复状况苦痛护理皮肤护理管道护理及养分支持护理观看切口敷料状况皮肤护理养分支持护理心理支持康复指导皮肤护理养分支持护理心理支持康复指导心理治疗康复治疗病情变异□无1．2．□有，缘由：□无1．2．□有，缘由：□无□有，缘由：1．2．护士签名医师签名住院第5-8天时间〔术后第4-6天〕上级医师查房 □主观看胃管、引流、切口状况□要观看肠功能恢复状况 □诊

住院第6-10天上级医师查房观看肠功能恢复状况

住院第10-20天(出院日)查房检查切口愈合状况及换药、拆线换药疗书写病历工作

换药书写病历

书写病历向出院患者交待留意事项出院评估完成出院病历长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：重护理常规饮食药物治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高养分治疗留置导尿中流量吸氧记24小时出入量护理常规饮食药物治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高养分治疗留置导尿中流量吸氧切口换药护理常规饮食药物治疗冷热湿敷微波胃肠减压心电监护静脉高养分治疗留置导尿中流量吸氧记24小时出入量点□中药日一剂口服□记24小时出入量□中药日一剂口服医嘱□双下肢体外反搏中药日一剂口服双下肢体外反搏□双下肢体外反搏临时医嘱：□清洁灌肠临时医嘱：临时医嘱：□清洁灌肠复查特别指标依据病情下达通知出院清洁灌肠各部位多头带包扎术各类检查：降钙素原检测□降钙素原检测〔定量〕、B型钠尿肽〔BNP〕测定、急〔定量B〔BNP〕血细胞分析+超敏CC反响、肝功能(急检)干化(电〔腹部、泌尿系〔电护士护士签名医师签名心电图检查(电子胃镜、电子结肠镜〕检查〔腹部、泌尿系、放□复查特别指标〔□依据病情下达子结肠镜〕□各部位多头带包扎术□通知出院□通知出院□依