烧伤并发应激性上消化道溃疡出血的临床分析

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一般资料：我院自2022年1月～2022年12月收治713例大面积烧伤病人，并发应激性上消化道溃疡出血47例，其中男29例，女18例；年龄10个月～72岁，平均29.3岁；烧伤面积32%～84%TBSA，烧伤面积均>30%TBSA或Ⅲ度>15%TBSA，平均为41%或Ⅲ度为23%；伤后入院时间0.5小时～15天，平均43小时。发病最早在伤后6小时，最迟在伤后36天，平均7天。本组所有病人既往无慢性胃痛或溃疡病史。47例中，16例病人有呕血，其余表现为黑便。因严重大出血而经手术治疗6例（12.8%），男5例，女1例，年龄11～63岁，均为大面积烧伤或深度烧伤病人。

方法：大面积烧伤病人均常规静脉注射甲氰咪胍0.2g，每6～8小时1次，或每天静脉给药0.4～0.8g；如并发出血予注射奥美拉唑、维生素K、止血芳酸、安络血、脑垂体后叶素、凝血酶原，同时冰盐水加去甲肾上腺素胃内注入、内镜下或介入治疗等方法；手术治疗6例，1例作单纯缝合术，1例作胃大部分切除+迷走神经干切断术，其余作胃大部分切除术。

结果

本组47例中，41例经保守治疗出血控制，其中13例反复出血；手术治疗6例；1例合并败血症死亡，1例术后再次发生严重出血休克并发DIC死亡；其余均获得痊愈。

讨论

病因及发病机制：大面积烧伤并发应激性溃疡出血的病因包括严重创伤后组织低灌流状态、胃肠黏膜再灌注损伤及创伤后“二次打击”等。大面积烧伤后，由于大血浆渗出，导致的低血容量休克使组织的血液供应减少。胃肠道对缺血非常敏感，胃黏膜继发性缺血，胃和十二指肠黏膜血流减少，进而出现黏膜充血、水肿、表浅性糜烂和溃疡形成与出血。应激状态下的主要病理生理变化是黏膜缺血、黏膜屏障受损、胃酸分泌升高。

临床特点与诊断：各年龄均可发病，男女发病率相似。大面积烧伤并发应激性溃疡出血发病率与烧伤严重程度、休克期度过平稳与否及烧伤后继发感染等有密切关系；病人多有明确的病因或诱因，烧伤面积越大发病率越高。伴有休克或创面继发感染者并发应激性溃疡出血明显高于无休克或无创面继发感染者。应激性溃疡如无症状，临床不易诊断而且易被忽视，对大面积烧伤病人进行胃镜检查，绝大多数可发现胃黏膜出血、糜烂。出血前多有前驱症状，主要表现为上腹隐痛、腹胀、嗳气，频繁的恶心、呕吐，甚至出冷汗、烦躁不安、面色苍白等发病前存在潜在性溃疡和胃炎，以及烧伤后应用激素会增加应激性溃疡的发生。伤前无溃疡病史，无出凝血障碍，伤后出现黑便或从胃管内抽出咖啡色液体，且胃隐血试验强阳性或大便隐血试验强阳性；病情允许者行胃镜检查。急诊胃镜检查，选择性血管造影及B超检查，对早期诊断有一定意义。纤维内窥镜检查是早期诊断应激性溃疡出血的有效方法，紧急内镜检查是最准确的诊断手段。

现代医学治疗大面积烧伤后应激性溃疡出血，在积极治疗原发病和消除应激因素的同时，主要以镇静、抗休克、控制感染、止血为主。现分析如下。

内科保守治疗：①胃肠减压；②应用胃黏膜保护剂；③应用制酸剂；④输血、输液，补充血容量；⑤静脉注射生长抑素：施他宁能选择性收缩内脏血管，明显减少内脏血流，同时又能抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶原的分泌，减少了由于纤维素和凝血块被消化所引起的复发出血的危险；⑥止血药物的应用。

内镜下治疗：待病情平稳后行胃镜或肠镜检查（必要时出血时急诊实施），在内镜下对出血部位行凝血酶、正肾素、孟氏液等止血药喷洒，也可行局部硬化剂注射与热凝治疗；结肠出血可在肠镜下进行激光、微波、电凝、金属钛钳夹等治疗，有人认为上述方法是目前控制胃肠道出血的最好办法。

介入治疗：经选择性动脉插管造影，明确出血部位者可向该处注入血管收缩药物（如垂体后叶素）；仍不能止血者可改用栓塞疗法。

手术治疗：应激性溃疡出血经非手术治疗一般能够止血，但药物、内镜下和介入治疗无效者可以考虑手术治疗。手术适应证：①急性大出血短期内导致休克者；②反复大出血者；③内出血超过1000ml，血红蛋白低于5g/L或血红细胞压积低于30%者；④出血合并穿孔或腹膜炎者；⑤经保守治疗短期再次出血，呕血达或便血量1000ml以上者。我们认为应谨慎选择手术，因为手术有时也不能完全解决出血问题，即使出血问题解决了，必然会增加大面积烧伤治疗的难度，顾此失彼。常见的术式有胃大部分切除术、胃大部分切除迷走神经干切断术和全胃切除术等。

预防：大面积烧伤并发应激性溃疡出血是胃肠道缺血再灌注损伤，易发生消化道大出血，故大面积烧伤并发应激性溃疡出血预防重于治疗。皮肤较好地保护机体组织功能，并能维护胃肠道功能和结构，减轻肠道细菌易位。预防应激性溃疡的措施：①积极治疗原发疾病，尽早祛除应激因素。②及时快速补液，防治休克，纠正供氧不足，维持水、电解质平衡，以迅速恢复胃肠道血液供应，保护胃肠屏障功能。③抑酸药物的应用鉴于胃酸是形成应激性溃疡的重要因素，临床常用的主要制酸剂包括质子泵抑制剂（奥美拉哇、泮托拉哇）和组胺H2受体拮抗剂，奥美拉唑能使人体胃内pH值≥6.0，止血作用确切、迅速，不良反应少，使用方便。④早期胃肠内营养：除补充营养外，可中和胃腔内胃酸，促进黏液分泌，增加黏液表面的疏水性，促进黏膜细胞上发生有预防作用。⑤使用黏膜保护剂。⑥抗氧自由基药物的应用，如还原性谷胱苷肽、别嘌呤醇、SOD等。⑦其他药物的应用：如复方丹参注射液、心得安、可宁乐等。

综上所述，大面积烧伤后应激性溃疡出血的病人预防重于治疗，其治疗重点在于积极治疗原发病，有效地控制出血，尽快纠正缺血、缺氧、电解质紊乱，休