血管内栓塞治疗多发性颅内动脉瘤

血管内栓塞治疗多发性颅内动脉瘤

多发性颅内动脉（mia）是指血管同时存在于2个或2个以上的颅内血管。与单个颅内动脉（sia）相比，mia有更多的破裂机会，更复杂的诊断和预后差。随着全脑血管造影的常规运用,MIA的诊断率逐渐增加。我院从2007年1月至2008年3月采用弹簧圈血管内栓塞治疗MIA16例,现报告如下。1血管内栓塞mia的治疗1.1一般资料MIA患者16例,男6例,女10例;年龄44～73岁,平均52.6岁。11例有两个动脉瘤,4例有3个动脉瘤,1例有4个动脉瘤。14例患者因蛛网膜下腔出血并以头痛为主诉入院,1例表现为单纯眼睑下垂,1例表现为短暂性脑缺血发作。16例患者入院时Hunt-Hess分级:Ⅰ级5例,Ⅱ级6例,Ⅲ级3例,Ⅳ级2例。发病至血管内栓塞治疗时间1～18d,平均6.4d。1.2动脉瘤的部位及大小16例患者共有38个动脉瘤,其中颈内动脉-后交通段动脉瘤10个,大脑中动脉7个,前交通动脉12个,颈内动脉分叉部1个,颈内动脉-眼动脉段动脉瘤3个,颈内动脉床突段动脉瘤2个,大脑前动脉远端动脉瘤1个,基底动脉分叉处动脉瘤1个,椎动脉动脉瘤1个。肿瘤直径2.5～24mm,其中直径>10mm的8个,5～10mm的21个,<5mm的9个。1.3治疗均在气管插管全身麻醉且全身肝素化下行血管内栓塞治疗。单纯电解脱铂金弹簧圈(GDC栓塞囊状动脉瘤31个,颅内支架辅助GDC弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤5个,重叠双支架技术栓塞梭形动脉瘤1个。术后自然中和肝素,常规预防性应用抗生素、降颅压、扩容、防治脑血管痉挛。1例仅栓塞责任动脉瘤,另一动脉瘤二期手术夹闭。3.2手术顺序血管内栓塞治疗MIA有其优势,导管可同时到达双侧及前后循环,只要有可能,尽量一次性处理MIA,减少在等待二期手术时动脉瘤破裂的机会。在栓塞动脉瘤时,原则为先处理出血或易出血侧动脉瘤。CT或MRI显示积血较多侧常为出血侧,如CT、MRI无法定侧或无蛛网膜下腔出血史者,可根据临床体征及DSA分析:短期内产生临床症状体征的动脉瘤易破裂出血;前后交通动脉瘤较眼动脉瘤易破裂出血;另外较大的囊状动脉瘤其囊壁不规则者,或多叶状动脉瘤及外形不规则者易于破裂;破裂动脉瘤的载瘤动脉多数发生血管痉挛3.3手术方式的选择我们对于多发性动脉瘤,多采用血管内治疗,且尽可能一次性栓塞所有需要治疗的动脉瘤。一次性治疗所有需要栓塞的动脉瘤,对避免遗漏破裂动脉瘤和减少迟发性血管痉挛对二期处理的余下动脉瘤的影响是有利的3.4手术并发症处理脑血管痉挛是破裂动脉瘤常见的并发症,熟练的技术、轻柔的操作、缩短操作时间均可减少脑血管痉挛的发生。本组对于脑血管痉挛严重,微导管无法通过的病例,给予尼莫地平0.5～1mg缓慢静脉推注后缓解,手术多数能正常进行,术后再给予尼莫地平1mg/h微泵注入,未产生严重并发症。术中动脉瘤破裂是血管内栓塞术另一种常见的并发症,可能多与术者的操作技术有关3.5影响手术效果的因素影响治疗效果的主要因素为动脉瘤的形态、大小、瘤颈和载瘤动脉情况,窄颈动脉瘤往往较容易获得完全的血管内栓塞,而宽颈动脉瘤的血管内栓塞更为困难。随着瘤颈重塑技术及血管内支架成形术的应用,这一情况正在被改变。支架结合微弹簧圈技术可用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤与夹层动脉瘤。使用支架的优点是可防止弹簧圈脱落,避免载瘤动脉发生痉挛狭窄,促进瘤腔内血栓形成。Neuroform是近年来应用的一种新型颅内血管支架3.6预后一般来说,在严格掌握适应证的情况下,血管内栓塞治疗是安全的,疗效也较好。Solander等从本组总体手术效果分析,我们认为血管内栓塞是治疗MIA的有效手段。当然,影响手术效果的因素很多,随着对该病认识的深入、手术经验的积累,我们认为根据不同患者以及动脉瘤的大小、部位不同,将两种方法结合,将会有更好的治疗效果。2术后预后情况16例患者中15例完全栓塞,1例仅栓塞责任动脉瘤,因对侧大脑中动脉分叉部动脉瘤血管扭曲无法栓塞到位而放弃,1周后行开颅夹闭术。术后有2例患者出现交通性脑积水并伴意识障碍,行脑室-腹腔分流术后意识障碍好转。术后随访6个月以上,随访期间动脉瘤无复发,无再破裂出血。预后按GOS评分,良好11例,轻残3例,重残1例,植物生存1例。重残的患者为术前Hunt-HessⅣ级,植物生存的患者为术后合并严重脑血管痉挛及脑梗死,无死亡病例。3血管内栓塞治疗的优缺点及手术处理的要点颅内有两个或两个以上动脉瘤同时存在者即为MIA。MIA分布广泛,常位于两侧或前后循环,而且常合并蛛网膜下腔出血、脑积水以及不同程度的神经功能障碍,因此手术治疗难度较大,处理相对复杂。根据本组治疗体会,我们认为,责任动脉瘤必须治疗,但是对于其它未破裂的动脉瘤,应根据未破裂动脉瘤外科治疗原则尽可能一次性栓塞。血管内栓塞治疗的优点主要有:(1)手术创伤较小;(2)在急性期治疗不受脑水肿的影响;(3)可以治疗手术入路较困难的动脉瘤,如后循环动脉瘤;(4)适合术前Hunt-Hess分级较高、病情严重而无法耐受外科手术患者的治疗;(5)可同时处理两侧或前后循环动脉瘤。但费用相对较高,对设备的要求也较高在MIA血管内栓塞时及围手术处理过程中,应重点注意以下问题:3.1手术时机对Hunt-HessⅠ～Ⅳ级及其以下的MIA患者,应该在DSA明确诊断后尽早治疗,如能在蛛网膜下腔出血后3d内行超早期治疗更好。但是对蛛网膜下腔出血后4～8dDSA显示脑血管痉挛不严重,估计微导管可以到位,也可行血管内栓塞治疗。对于脑血管痉挛严重,预计微导管无法到位的动脉瘤,由于随时可能再破