抗菌药物临床应用的基本原则课件

抗菌药物临床应用的基本原则目的：推动合理使用抗菌药物，规范用药行为，提高抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。第一部分抗菌药物治疗性应用的基本原则现状：缺乏指征用药情况严重消耗量大（居首位、占全部用药量的30%）使用率高当成退热和消炎药用无指征地试验性治疗不重视病原学的证据抗菌药物临床应用的基本原则目的：推动合理使用抗菌药物，规范用1一、诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

症状、体征、血尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者病原学检查确诊为细菌性感染者真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、部分原所致的感染者缺乏细菌及病原微生物感染的证据；病毒性感染者、均无指征应用抗菌药物一、诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

2二、病原种类及细菌药物敏感试验选用抗菌药物住院病人必须在开始抗菌治疗前，送细菌培养+药敏门诊病人酌情开展危重患者经验用药，同时送检，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整用药现状：门诊大多不送检；住院病人送检意识不强；经验用药缺乏相关知识；已开展的细菌培养存在留取标本不规范，培养技术不严格，培养及药敏结果尚未结合患者临床表现予以科学评价二、病原种类及细菌药物敏感试验选用抗菌药物住院病人必须在开始3三、按照药物的抗菌特点及体内过程特点选择用药现状：普遍不够重视药效学和药动学资料；用广谱、“超级”用药；不重视药物的体内过程；只重视药物的作用，忽略药物的相互作用熟悉各种药物的药效学和人体药代动力学特点，按临床适应症正确选用加强学习、知识及时更新三、按照药物的抗菌特点及体内过程特点选择用药现状：普遍不够重4四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物现状：WHO报告：50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，50%的患者未能正确使用药物品种选择错误（后果严重）用药剂量不正确用药途径不当（偏爱静脉给药、局部用药不规范）疗程过长或不足无指征地多种药物联合或重复使用（成人30%、儿童60%、79%住院病人用1种以上的抗菌药）不必要地使用新药和价格昂贵的药患者不正确地自我用药（认识不足、管理不严）

四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物现状5综合考虑制定方案：病原菌品种选择感染部位 给药剂量感染严重程度给药途径患者的生理病理情况给药次数疗程是否联合应用综合考虑制定方案：61.品种选择病原种类及药敏结果2.给药剂量抗菌药物治疗剂量范围给药重症感染、药物不易达到的部位感染，抗菌药物剂量治疗剂量高限—较大单纯下尿路感染，治疗范围低限—较小剂量1.品种选择病原种类及药敏结果73.给药途径轻度感染，能口服尽量口服；重症感染，全身感染，初始静脉给药，病情好转时尽早转为口服局部用药尽量避免，吸收很少，达不到有效浓度、易过敏、导致耐药、刺激大。局部用药只限于少数情况：中枢神经系统感染的鞘内注射；包裹性厚壁脓肿腔内注射；眼科感染局部用药；某些皮肤表层、口腔、阴道粘膜感染。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药、不易过敏的杀菌剂，青霉素、头孢菌素易过敏，不可用。氨基糖苷类有耳毒性，不可用于滴耳。3.给药途径84.给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则半衰期短的，青霉素、头孢菌素、其他B内酰胺类、红霉素、克林霉素，一日多次。氟喹诺酮类、氨基糖苷类，一日一次，重症感染除外4.给药次数95.疗程一般用至体温正常、症状消退后72-96小时。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎、深部真菌病、结核病，疗程较长，预防复发。5.疗程106.联合用药单一药物可有效治疗的感染，不需联合适用范围：原病菌尚未查明的严重感染（免疫缺陷者的感染）单一抗菌药物不能控制的需氧菌、厌氧菌2种或2种以上混合感染单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长疗程，病原菌易耐药，如结核病、深部真菌6.联合用药11注意事项：药物协同作用缘故，将毒性大的药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者剂量应减少选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素、头孢菌素等与氨基糖苷类，两性霉素B与氟胞嘧啶通常采用两种药物联合，3种或3种以上的仅适用于个别情况，如结核病；注意联合运用后不良反应增多。注意事项：12第二部分

抗菌药物预防应用的基本原则内科及儿科预防用药可能有效：预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染；预防一段时间内发生的感染；原发病可以治愈者或缓解者第二部分

抗菌药物预防应用的基本原则内科及儿科预防用药13如目的在于防止任何细菌入侵；长期预防感染；原发疾病不能治愈或缓解者（免疫缺陷病），则往往无效或达不到目的不宜常规预防性用药的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者如目的在于防止任何细菌入侵；长期预防感染；原发疾病不能治愈或14外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染基本原则：根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污15清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与人体外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用药清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼16考虑给药手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将会千万严重后果，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术、如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等高龄或放免缺陷者等高危人群考虑给药手术范围大、时间长、污染机会增加17清洁污染手术上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或仅以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。此类手术需预防用药。清洁污染手术上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或仅以上18污染手术由于胃肠道、尿路、当导致体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用药。污染手术由于胃肠道、尿路、当导致体液大量溢出或开放性创伤未经19术前已存在细菌性感染的手术如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防用药范畴，按治疗性应用而定术前已存在细菌性感染的手术如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、20外科预防用抗菌素的选择视预防目的而定：切口感染，应针对金黄色葡萄球菌；手术部位及全身感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的药物。选用的药物必须疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。外科预防用抗菌素的选择视预防目的而定：21给药方法清洁手术者：术前0.5-2h或麻醉开始时给药如手术超过3h，或失血量>1500ML，可术中给于第2剂药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h手术较短<2h的清洁手术，术前用药一次即可清洁-污染手术预防时间亦为24h，必要时延长48h污染手术可根据患者病情醒悟延长给药方法清洁手术者：22第三部分抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则第三部分抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则23肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有指征时，必须调整给药方案根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则：24抗菌药物的选用及给药调整方案可用主要由肝胆系统或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物可应用主要由肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性，但剂量需适当调整避免肾毒性药物，如确有指征，需监测血药浓度，个体化给药；也可按内生肌酐清除率减量给药，疗程中密切监测肾功能。抗菌药物的选用及给药调整方案可用主要由肝胆系统或由肝脏代谢，25肝功能减退患者抗菌药物的应用主要由肝脏清除的药物，但无明显毒性反应，可正常使用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗中密切监测肝功能。（红霉素等大环内酯类<不含酯化物>、林可霉素、克林霉素）药物主要经肝脏或相当量经肝脏清除或代谢，清除减少，并可导致毒性反应，避免使用（氯霉素、利福平、红霉素酯化物）肝功能减退患者抗菌药物的应用主要由肝脏清除的药物，但无明显毒26药物经肝、肾两途径清除，药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度更高，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在用抗菌素时需减量使用。（经肝肾两途径排出的青霉素、头孢菌素）药物主要由肾脏排泄，肝功能减退者，不需调整剂量。（氨基糖苷类）药物经肝、肾两途径清除，药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有27老年患者抗菌药物的应用老年人肾脏呈生理性减退，一般药物浓度会导致体内蓄积，易发生不良反应应按轻度肾功能减退情况减量，用正常剂量的2/3-1/2（青霉素、头孢菌素类、大多数其他B内酰类）宜选用毒性低的杀菌药物：青霉素类、头孢菌素类尽量避免毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素，有明确指征时在密切观察下慎用，同时监理所测血药浓度老年患者抗菌药物的应用老年人肾脏呈生理性减退，一般药物浓度会28新生儿患者抗菌药物的应用一些重要器官（肝脏、肾脏）尚未完全发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除功能差，随年龄（日龄）增加而迅速变化避免毒性大药物，包括肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素；主要经肝代谢的氯霉素。确有指征时，必须监测血药浓度，个体化给药，否则不可选用此类药物禁用可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类避免应用导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药减量使用主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等B内酰胺类使用抗菌药物时按日龄调整给药方案新生儿患者抗菌药物的应用一些重要器官（肝脏、肾脏）尚未完全发29小儿患者抗菌药物的应用避免氨基糖苷类抗生素（耳、肾毒性）：有明确应用指征且无其他毒性低的药物可选时，方可使用，监测血药浓度，个体化给药万古霉素和去甲万古霉素：有肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用，治疗中密切观察，监测血药浓度，个体化给药四环素类抗生素：导致牙黄及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁发下未成年人小儿患者抗菌药物的应用避免氨基糖苷类抗生素（耳、肾毒性）：有30妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用的，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素，确有指征时，须监测血药浓度可选项用药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用的，如青霉素类、头孢菌素类等B内酰胺类FDA分类妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体31注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免使用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案注：32哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中含量不超过患者每日用量的1%少数药物乳汁中分泌高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素类、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、甲硝唑等青霉素、头孢菌素类等B内酰胺类含量低哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳33无论药物浓度如何，均存在对乳儿的潜在影响，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致骨髓抑制，磺胺甲恶唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素类、磺胺药等哺乳期患者应用任何抗菌素时，均宜暂停哺乳无论药物浓度如何，均存在对乳儿的潜在影响，如氨基糖苷类可导致34熟悉抗菌药的药效学的药代动力学特点熟悉抗菌药的不良反应熟悉用药对象的病理和生理特征处理好病人、药物和病原体之间的关系（强调应用抗菌药物的目的：保护病人，杀灭细菌，安全用药）熟悉抗菌药的药效学的药代动力学特点35抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理36分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药37特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的药物新上市的抗菌药物其疗效或安全性任何一方面临床治疗尚较少，或并不优于现用药品者价格昂贵者特殊使用：38分级管理办法临床选药应遵循《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合考虑参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者选非限制使用抗菌素，严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用药物敏感时，可用限制使用药物；特殊使用抗菌药物从严控制分级管理办法临床选药应遵循《指导原则》，根据感染部位、严重程39临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方应用限制使用抗菌药物时，应主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格临床用药指征或确凿证据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经高级专业技术职务任职资格医师签名紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方40省厅颁布的《江苏省医院抗感染药物使用管理规范》的内容与卫生部的《指导原则》，其精神是一致的。将常用抗感染药物划分成一、二、三线。住院医生处方权限为一线药物，主治医师处方权限为一、二线药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物。医院根据省厅文件制定的相关规定要认真执行，医院将进行定期检查与考核。省厅颁布的《江苏省医院抗感染药物使用管理规范》的内容与卫生部41二、病原微生物检测重视病原微生物检测工作，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验条件和方法，