后正中入路显微手术治疗椎管内肿瘤的临床效果

后正中入路显微手术治疗椎管内肿瘤的临床效果

颅内肿瘤占中枢神经系统肿瘤的13%16%，可能发生在椎管内任何地方。根据生长部位，可将颅内肿瘤分为硬膜外肿瘤、髓外硬膜内肿瘤和髓内肿瘤。椎管内肿瘤常进展缓慢，病程较长，一般以压迫脊髓和神经根引起疼痛为首发症状，其次是感觉和运动障碍，大小便功能障碍。尽可能的手术全切是提高椎管内肿瘤预后的关键方案1数据和方法1.1病例选择及一般资料选取南京医科大学附属南京医院神经外科2016年1月至2018年12月收治的椎管内肿瘤患者24例。纳入标准：腰椎磁共振检查提示椎管内占位，无手术禁忌的患者。排除标准：存有脑部病灶引起的肌力下降、感觉麻木等神经功能障碍者。24例中男6例，女18例；年龄17～86(56.0±14.6）岁。病程2个月～4年，平均病程11.8个月。临床表现：神经根痛18例，感觉异常11例，运动障碍16例，排尿障碍5例。病灶部位：颈椎4例，胸椎11例，腰椎7例，胸腰椎2例。其中髓外硬膜下肿瘤21例，髓内肿瘤3例。单发肿瘤22例，多发肿瘤2例。所有患者术前均行增强磁共振检查，明确肿瘤累及部位、脊髓受压移位、椎间孔扩大、骨质侵蚀及椎体破坏等征象。1.2腰椎板复位内固定24例全部采用后正中入路，术前采用X线定位，将美蓝注射于病灶所在椎体棘突，便于术中辨识。11例监测运动诱发电位（MEP），将电极置于合适位置，按照说明书设置刺激频率、强度和持续时间，麻醉尽量减少肌松剂的使用。诱发电位波幅下降超50%以上报警。以病灶为中心作后正中直切口。根据病灶大小及部位，选择合适的暴露范围。当病灶较小、偏于一侧时，可分离一侧椎旁肌肉，半侧椎板牵开暴露，关节突内侧骨质用金刚钻开槽，向内侧铣除至棘突根部分骨质。清理黄韧带及硬膜外脂肪，形成手术骨窗。当病灶瘤体较大，单侧显露较为困难，为完整切除则行全椎板暴露，铣除范围为双侧关节突内侧，轻撬离断椎板，切除上下节段的棘上及棘间韧带，完整取下椎板。本组中11例行半椎板暴露，13例行全椎板暴露。正中切开硬脊膜并向两侧悬吊，缓慢释放脑脊液后即可完成暴露。病灶切除后连续严密缝合硬脊膜，硬膜外予以脊柱膜贴敷。查无脑脊液渗出后行椎板复位，全椎板暴露超过3个节段者，需行椎弓根螺钉内固定。严密缝合椎旁肌、皮下组织和皮肤，不留死腔。若缝合严密，止血彻底，无需放置引流管。术后常规行激素及扩血管药物治疗以改善脊髓微循环等，早期下床活动，戴颈托或胸腰束带制动2～3个月。1.3干预和骨髓功能的评估方法采用门诊复诊、电话随访等方式获得患者McCormick脊髓功能评分。McCormick脊髓功能评分共分为4级1.4统计方法采用SPSS22.0软件对术前术后McCormick脊髓功能评分进行Wilcoxon符号秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。2髓外肿瘤的切除24例患者的肿瘤均于显微镜下切除，肿瘤横截面若占据超半个椎管以上，选择全椎板暴露；反之则半椎板暴露。若肿瘤纵截面超过3个椎体节段以上，则需要暴露多个节段椎板，切除完成后行椎弓根螺钉内固定（见图1）。手术时间90～240min，平均（143.6±31.7)min。行全切除21例（87.5%），其中髓外19例，髓内2例；次全切除3例（12.5%），其中髓外2例，髓内1例。髓外肿瘤与脊髓粘连较紧，肿瘤质地偏硬，无法全切；髓内肿瘤分界欠清，切除过程中出现电生理监测变化故残留部分。术后病理显示：神经鞘瘤12例，脊膜瘤6例，室管膜瘤2例，星形细胞瘤1例，脂肪血管瘤1例，副神经节瘤1例，神经纤维瘤1例。术后2周（出院时），24例患者的McCormick脊髓功能分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级4例，与术前评分比较，可见Ⅱ级患者明显减少，Ⅰ级患者增多，常见于肌力和神经根痛的改善，但有3例症状加重，故影响整体效果，Wilcoxon符号秩和检验未见明显差异（Z=0.791,P=0.429，表1）。术后伤口延迟愈合3例，无硬膜内出血和感染患者。3神经术后并发症的预防与处理椎管内肿瘤通常包绕或毗邻脊髓和神经根，手术时需要在这些重要结构内和边缘操作，笔者结合近年工作经验，总结出下述手术技巧：(1)分离椎旁肌肉应保护关节囊，卸下椎板时避免波及关节突，避免术后脊柱畸形。(2)切开硬脊膜后注意保护蛛网膜完整，防止脑脊液过快流出造成脊髓疝出和下腔出血。(3)最大限度降低吸引器的吸力，减少双极电凝热量至6～8焦耳。(4)避免过度牵拉脊髓和神经根，出血时予以棉片轻压，尽量减少电凝烧灼次数。尤其胸髓T4～T6节段，因血供较差，灼烧此节段的微小血管常导致术后较长时间的截瘫神经鞘瘤的神经根可贯穿或毗邻肿瘤。贯穿型载瘤神经基本瘤化，切除后并无功能损伤。毗邻过路神经原则上尽量保留，应锐性分离，避免过度牵拉术中运用体感诱发电位（SEP）监测脊髓后束的感觉传入功能，MEP监测皮质脊髓束功能，能够提高脊髓手术操作的安全性，但单一使用SEP不能反映运动功能，对单个脊神经刺激反应较差；单一使用MEP则存在受麻醉时神经肌肉阻滞影响较大的缺点髓内肿瘤最常见的为室管膜瘤，其次为星形细胞瘤综上所述，对于椎管内肿瘤，在追求全切的同时，应重视对术中脊髓和神经根功能的保护，以及术后脊柱稳定性的维持。采用合适的椎板暴露，正确的显微切除方式，术中电生理监测，以及术后椎体重建方法等均可提高手术切除的精准度和安全性，减少脊髓神经损伤，降低术后并发症。24例患者均完成术后随访，随访时间3～48个月，平均6个月。末次随访McCormick脊髓功能分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级7例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例，与术前差异有统计学意义（Z=3.419,P=0.001，表1）。3例症状加重患者均有不同程度缓解。3例症状加重患者中1例是T4节段神经鞘瘤，脊髓长期受压，术中减压后有缺血再灌注损伤及术中牵拉。切除后出现较长时间的双下肢活动不能，随访8月余肌力恢复正常；1例是C7椎管内外沟通性神经鞘瘤，因与脊髓粘连较紧，术后出现一侧肢体活动不能，随访12个月肌力恢复至术前3级；1例L3马尾神经鞘瘤因肿瘤较硬且与周围神经根粘连较紧，未能全切，术后出现感觉括约肌障