护理诊断与护理措施

护理诊断与护理措施、评价1.意识障碍：与脑出血脑水肿有关护理措:（1）应用脱水利尿药物（2）病情稳定后给予抬高床头15—30º，利于头部静脉回流减轻脑水肿（3）吸氧可改善脑部缺氧状况，保护脑组织2.生活自理缺:与肢体偏瘫有关护理措:（1)协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。(2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。3。皮肤完整性受损：与长期卧床有关护理措:（1）每2～3小时协助翻身一次，避免局部皮肤持续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。4。潜在并发症：肺部感染护理措施：(1）遵医嘱给予预防感染药物。（2）每2～3小时协助翻身叩背一,促进痰液排出。5.潜在并发症：应激性溃疡护理措:（1）医护积极配合去除应激因素。（2）早期留置胃管进行合理的营养营养支持在预防应激性溃疡出血的护理中非常重要进食少和机体分解代谢亢进常加速出血的发生在48h内及早置入胃管既可补充营养又可监测胃内的出血变化。鼻饲物应选择高蛋白、高热量易消化、细软的流.每次进食前应抽取胃液观察颜色及量。(3）胃出血出现时积极配合医生治,正确执行医嘱气管插管的适应症1.因严重低氧血症或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者.2。不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血,随时有误吸危险者。3。下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。4。上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。5.因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者,为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管.6.患者自主呼吸突然停止,紧急建立人工气道行机械通气者。7.外科手术和麻醉,如需要长时间麻醉的手术部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道特殊术等。气管插管护理1、气管插定管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定,可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定管变约8～。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部.每日更换胶腔。.持畅作吸宜的1/，于15秒.3持润以12升/,每4小时雾化吸入一次，次2—，h过250ml。4置可通或X约1.若发现一侧呼音消失是插侧插过深,插浅导出需调。5、气囊松紧宜每h放每次50分留7h虑，迫黏。气管插管观察要点1.密瞳pO2.2.入。3.观察气管分泌物的性质、颜色。4化测心压度,观，呼吸交换量是否足够,皮肤黏膜色泽是否红润，必要时遵医嘱行血气分析。②观察有无喉头伤及。难免压疮的认识对识护。1.改变对压疮识压疮绝数以的并全，入时部织有不可损伤248h就了复其压发。2。加强护患沟通，取得协作为避兔对医患双方信息不流通等造成的负面影响，临床护士应加护沟通.于和的解士复，相识教,介压疮的预防及发生压疮的危害性,力求取得病人及家属的理解和配合，并教会家属有关压疮预防家理。.提高预防，评危素全体护理对问重预识高，治的。预防压疮的护理措施.。2。对病情允许每23小并立卡身后记录时间、体位、皮肤情况,对病情不允许翻身的病人，给予卧气垫床,2-3小时按压身体压位.3.于30度，需半卧时,应垫体滑。4。协助病人翻身,更换床单及衣服时，要抬起病人的身体,防止托、拉、拽等动作.5.使用搪瓷塞拉,。6.使用石膏、夹,度。7。保持病人清，时水浴保单平、燥无渣,清大、便,、及。8.交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况对于1摩,加织。压疮的防护措施1。Ⅰ期压疮的处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位避免局部组织受压每两小时翻身及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，④加强全身营养。2。Ⅱ期压疮除避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同Ⅰ期压疮处理外Ⅱ期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦让其自行吸收大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理：消毒创周皮,清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫，康惠尔溃疡贴等外,但不主张用甲紫，一面促使感染像深部组织发.3.Ⅲ期和Ⅳ期压疮Ⅲ期压疮的处理原则为清洁创,去除坏死组织和促进肉芽组织生长避免局部组织受到压力摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然是Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理的前提。①基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻,可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组,直至出现渗透的新鲜创,以利于健康组织的修复和生成。中医外敷药物如湿润烧伤膏,可根据压疮的深浅、有无分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择。糖尿病病人护理常规1.给予精神安慰,解除患者思想顾虑，保持情绪稳定。2。保持皮肤清洁，注意个人卫生,预防感染。3。保持规律的生活,适当运动。4.给予高纤维的缓慢性吸收的碳水化合物,易少量多餐.5.指导病人正确测血糖、尿糖及血糖仪的使用方法。6。选择宽大舒适、透气的鞋袜，用温水洗脚,不宜用热水袋，防止烫伤.7.随时监测血糖的变化。8.应用降注心汗感糖。症立糖确定低血糖后，口服糖类食品、糖水，严重者静推50%葡萄糖。9。应用胰岛素皮下注射，部位经常更换，以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩。10。密切观感、嗜吸呼苹脱毒表品。血糖正常值:一般空腹全血血糖为3。9—6。1mmol/L餐后1小时：血糖6.—9.4mmol/L最多也不超过11。1mmol/L餐后2小时:血糖≤7。8mmol/L胰岛素保存方法1.未使用的胰岛素：储存温度为2—8℃冷藏保存（不得冰冻）超过标签上有效期的胰岛素不可使用.2后)室月,方(胰书.3法:前1的。4存4周糖尿病