呼吸机撤离从经验到计划课件

21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。呼吸机撤离从经验到计划呼吸机撤离从经验到计划21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。呼吸机撤离从经验到计划呼吸机撤离-从经验到计划席修明2005,3,10“Liberatingpatientsfrommechanicalventilation”近年来的热门话题复习“Landmarktrialsinweaning”初中数学作为初中阶段的重要学科，也是初中阶段教学的重难点之一。在教学中每一位学生由于各种因素的影响，数学学习态度和成绩千差万别。因此，在教学的过程中采用单一的模式化教学方法会挫伤学生学习数学的积极性，甚至使学生讨厌数学学习。分层教学法能够根据学生的具体情况和教学的目标合理地进行数学相关知识的教学，在激发学生学习积极性的同时，提升数学教学的质量。一、课前分层，做好数学教学准备在进行数学教学时，教师要做好课前的分层教学准备。这个阶段的分层主要是两方面的分层。首先，要合理地对教学的内容进行分层，其次，就是对学生进行合理的分层。在进行这两方面的分层时，先要对学生进行分层，在了解学生并进行合理的分层的基础上对教学的内容进行具体的分层，进而进行合理的教学设计。这就要求教师在日常的教学实践中要深入细致地了解学生，在了解学生的基础上对学生和教学内容进行分层。大致可以分为三个层次，并针对不同的层次设定不同的教学目标。如，为较低层次的学生设定简单易学的教学目标，保持学生数学学习的自信心。为中等层次的学生设定较为普通偏难的教学目标，使学生在学习中有一定的挑战，激发学生探索发现的积极性。为高层次的学生设定较难的学习目标，让学生不断地发挥自身的潜能，进行数学探索。通过这种阶梯式的教学设计，帮助学生有效地进行数学学习。但是，这一教学目标的设定不是一成不变的，而是需要根据教学实际的需要进行恰当合理的调整，满足教学的实际需要。二、课堂教学分层，实现数学教学目标数学教师在教学的过程中要紧扣教学大纲，深入研究教学内容，合理地选择教学方法，做好分层教学，让学生能够掌握数学的基础知识和基本技能，运用这些知识和技能熟练地解决数学问题，在循序渐进的教学中，提升各个层次学生的数学成绩。如，在教学“勾股定理”这一内容时，在教学中有一个相同的学习目标，就是所有学生要理解并掌握勾股定理的内容并能够熟练地运用这一数学定理进行相关的运算。较低层次的学生数学基础知识掌握得较差，学习能力相对较弱，所以这一层次学生的学习目标就是掌握勾股定理的内容并能够运用这一知识进行较为简单的运算。中等层次的学生基础相对扎实，学习能力较强，这一层次的教学目标就是要理解勾股定理原理并在计算中灵活运用。较高层次的学生的学习目标就是将勾股定理的运算和证明有机地结合起来，熟练地运用勾股定理。在教学实践中，教师要通过各种方法的运用，帮助学生实现这些学习目标。三、课后作业分层，巩固数学教学效果课后作业是对课堂教学的巩固和复习，因此，对数学教学的课后作业应进行合理的分层，帮助学生找准定位，快速有效地达到数学教学的目标。对较低层次的学生要让他们做基础的练习题和配套的参考书，并总结做题的方法，对中等层次的学生教师要布置有针对性的作业，比如一些数学的竞赛题。对于更高层次的学生教师要鼓励他们多做一些探究性的练习，帮助学生培养发散性的思维。通过这样的作业分层，使学生能够很好地巩固课堂教学的效果，提升数学教学的质量。此外，教师要注意这些作业的分层并不是不变的，而是需要根据学生的实际需要以及能力的提升合理地调整课后作业的内容。四、课后评价分层，提升数学教学质量进行分层课后评价是分层教学有效实施的保障，在数学教学中，教师要根据学生的具体情况实施分层次的教学评价，帮助学生提高数学学习的能力，改进学习方法，增强数学学习的自信心。如，在数学课后评价中，对于层次低的学生以表扬激励性的评价为主，帮助学生寻找数学学习中的闪光点，增强学生数学学习的自信心，对于中等层次的学生，教师在教学中主要进行激励性的评价，指出学生数学学习的优点，同时指出学生在数学学习中的不足。对于高层次的学生，教师在评价中要进行竞争性的评价，对学生提出更高层次的要求，鼓励学生努力完成，提升学生的数学思维能力。总之，教师在教学中要充分发挥课后评价的作用，提升数学教学的整体质量。总之，在初中数学课堂中有效地运用分层教学法是因材施教教学目标的具体体现，分层教学法的有效运用能够帮助学生提升数学学习的自信心，有利于培养学生的发散性思维，帮助各个层次的学生提高数学学习成绩，进而提升数学教学的整体质量。随着科技的迅猛发展，人们的生活节奏加快，心理压力陡增，营养过剩及运动量不足等给人类健康带来很大的威胁，健康问题已不只是个人问题和家庭问题，而且是影响到国家可持续发展的社会问题，在此背景下，社会各界呼唤教育改革，而体育作为教育的组成部分，自然而然的演化为终身体育，终身体育是伴随着物质文明的不断发展，精神文明发展到一定特殊时期，随着终身教育思想而出现的，当下，以终身体育为目标而实施的中学体育教学已势在必行。学校体育作为终身体育的基础，而中学体育又是学校体育的重要构成部分，更是学校体育的出口及社会体育的开始，初中作为广大学生生长发育集个性形成的关键时期，对学生终身体育意识的形成具有深远影响，而培养初中学生的终身体育意识也成为中学体育新课程标准的基本理念之一。因此，初中体育教学应顺应教育改革大潮，落实终身体育思想，这就要求中学体育教学不仅仅要教会学生运动技术，还要积极寻求中学体育教学新模式，对学生实施终身体育教育，帮其树立终身体育观，养成自觉参与体育锻炼的良好习惯。一、树立新的教学观念树立新的教学观念，就是要树立新的“育人观”。树立终身体育观念，不能只着眼于上好学生在校期间的体育课，而忽视学生成长道路上对体育的需要。在体育教学中，除培养学生必要的运动技能外，还要按照终身体育要求，编写终身体育教材，总结体育教学最新研究成果，将教学内容与学生的生活方式结合起来，培养学生的健身意识和参与意识。在教学方法上，要力求在新的观念指导下，突破一些传统的教学模式，在适应学生学习特点的情况下，认真探索满足学生身心发展需要的新的体育教学模式。我们要做到课内外一体化，把课内与课外结合起来，课内教给学生思想、理论和方法，课外培养学生自练、自评、互教的能力，真正解决传授技能和学生健身的问题。二、提高教师素质修养和能力水平体育教师是学生终身体育的启蒙人，他们担负着教会学生掌握基本的体育理论知识、技术、技能、激发学生参加体育运动的兴趣，养成体育锻炼的良好习惯等任务，对学生终身体育观的形成起着直接的重要的作用。一切转变体育教育观念的措施，最终都要靠体育教师来贯彻、落实。所以，终身体育的实施首先就要求体育教师要更新教育教学观念，努力提高自身综合素质，克服和改变学校体育教学中长期以来普遍存在的只重视技术教学、不重视体育意识和能力培养等现象。体育教师应在体育课堂教学中加强对学生进行终身体育锻炼的能力，养成时时、处处、终身锻炼身体的良好习惯，并使学生奠定从事终身体育的思想观念和技能基础。三、体育课程内容弹性化世界发达国家在现代学校体育改革中普遍形成一种观念，就是发展个性，坚持体育课程内容、方法、教学组织等多样化、灵活化、个别化，发展个人的特点以及潜能，扩大个人自由选择体育的机会。美国是西方发达国家学校体育课程弹性最大的一个国家，他们在选编教材时从学生身心特点出发，加大教材的选择余地，加强教材与社会生活的紧密联系，灵活性强，教材选修项目多，自由选择余地大。充分培养了学生对体育锻炼的兴趣，为终身体育打好了基础。四、体育课程内容应综合化、多样化体育课程内容是服从于体育课程目标的，为此体育课程内容要综合多样。运动教材、锻炼素材不可能永恒不变，因此教学要全面，不能偏向某些项目，在具体的一节体育课上，其内容安排既要有技术教学，又要有锻炼内容，项目多样生动。这样才能充分培养学生的个性，为终身体育奠定基础。五、培养学生自我锻炼意识自我锻炼意识的形成是学校体育教学的重要内容之一。学校体育是养成终身体育的意识、习惯和能力的关键。笔者认为教师在课堂教学中，除了技术教学外，要着重培养学生的认知能力，使学生真正懂得体育锻炼的意义、作用和有关的体育知识，充分激励学生的学习动机，发挥学生的主观能动性，调动学生的运动兴趣，促进学生锻炼的积极性、自觉性。同时，在体育教学中要特别培养学生能在独立锻炼过程中，对练习的次数、运动时间、运动强度、动作的自我纠正等有较好的自我调控能力，主动积极地锻炼，从而使自我锻炼成为学生的自主活动，身心在不知不觉中得到发展，这样才能对学生的终身体育打下良好的基础，使学生终生受益。六、改变体育教学的评价方式评定考核的根本目的在于促进学生全面发展，关注学生综合素质的提高。学生体育成绩评定内容不仅要考察体育运动技术、技能，还要考察学生运动技术的运用、健康知识的运用以及运动参与程度，关注学生学习态度、情感体验、协作能力以及与教学过程较为相关的态度、行为等方面。七、通过宣传，使终身体育思想深入人心随着科学技术的迅速发展，人们已经进入了信息化时代。学校可以通过开展各种各样的体育知识讲座、开辟体育小常识橱窗、指导学生收听广播、观看电视中的体育节目、体育杂志等等进行宣传终身体育思想，营造良好的校园体育文化氛围，使终身体育思想深入人心，促进学生在终身体育思想的熏陶下健康成长，形成正确的体育价值观和行为方式等；在传播的同时，要消除不良知识的传播，对学生接受体育信息的渠道和内容要加以选择和规范，注意提高学生的信息运用能力，从而提高宣传效果。总之，终身体育不仅是人们个体发展的需要，也是提高全民族体质的需要，更是全人类社会发展的共同需要。终身体育思想指导下的学校体育，不仅对学校体育作用、目的以及对教师产生深刻的影响，同时也将对学校体育课程、体育教材产生深刻的影响。我们只有认真研究与探讨终身体育教育观下学校体育教育内容的更新，树立终身体育教育观，才能使学校体育成为实施终身体育教育全过程中的基础阶段。由此，终身体育作为一种现代体育思想，己成为终身教育研究中的重要课题。21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈1呼吸机撤离从经验到计划课件2呼吸机撤离从经验到计划课件3呼吸机撤离从经验到计划课件4呼吸机撤离从经验到计划课件5‘Weaning‘的名词定义历史传统的定义:有准备的、缓慢的撤离通气支持的过程-脱机现代危重病医学的定义:一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气‘Weaning‘的名词定义6脱机指标的作用?过去的30年66项脱机指标在临床使用,也有不少的RCT研究由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3Esteban(1994)Chest106:1188-1193Esteban(2002)JAMA287:345-355我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%

Stroetz(1995)AmJRespirCritCareMed152:1034-1040脱机指标的作用?过去的30年66项脱机指标在临床使用,也有不7PredictivevaluesforindividualweaningparametersPredictorLikelihoodratioSensitivity%Specificity%MV(10-12liters)1.25040RR1.69731Vt(325ml)1.57636f/Vt100breaths/min/L2.88442NIF(-25to30cmH2O1.56047Dailyscreen2.78867AHCPRpooledresultsforweaningparametersPredictivevaluesforindividu8脱机指标的作用?f/Vt是最好的指标?

2001年Epstein在3个ICU304名MV病人,前瞻性研究f/Vt作为筛查指标的作用第1组151名,通过每日筛查后(/PaO2/FiO2>150,PEEP<5cmH2O,血流动力学稳定,神志好和吸引<2h)进行SBT,不管f/Vt的结果第2组153名,通过每日筛查和f/Vt<105后.进行SBT脱机指标的作用?f/Vt是最好的指标?9脱机指标的作用?结果

f/Vtnotincludedf/Vtincludedpinweaninginweaningn=151n=153MVD6(3,10)6(3,11)0.77Hospitaldays19(13,35)19(10,37)0.62ICUdays9(6,17)9(5,15)0.64Reintubation%28(18)23(15)0.40Mortality%40(26)34(22)0.38Tracheotomy%10(7)6(4)0.30Unplannedextubation%14(9)9(6)0.25脱机指标的作用?结果10脱机指标的作用?结论SBT不需要f/Vt也可以安全的应用f/Vt的准确性?Ely统计1167例中有1/4的病人不需要通过每日筛查和f/Vt,即可成功地拔管脱机指标的作用?结论11脱机指标的作用?将相关性较好的部分指标合在一起进行综合判断,可以弥补单一指标的不足筛查指标(SBT的资格指标)临床用于SBT前病人的评价筛查实验和SBT尽可能早脱机指标的作用?将相关性较好的部分指标合在一起进行综合判断,12ACCP-SCCM-AARCEvidence-BasedWeaningGuidelineRecommendation1:PatientsreceivingMVforrespiratoryfailureshouldundergoaformalassessmentofdiscontinuationpotentialifthefollowingcriteriaaresatisfied:EvidenceofsomereversaloftheunderlyingcauseofrespiratoryfailureAdequateoxygenation:PO2/FiO2>150-200mmHgPEEP<5-8cmH2O,FiO2<0.4-0.5,pH>7.25Hemodynamicstabilityasdefinedbytheabsenceofclinicallyimportanthypotensionandrequiringnovasopressorsoronlylow-dosevasopressors(dopamineordobutamine<5ug/kg/min)PatientisabletoinitiateaninspiratoryeffortACCP-SCCM-AARCEvidence-Based13脱机计划的研究工作早期研究脱机指标,基于经验和判断1994年第1个RCT的研究发表,PSV脱机优于其他方式Brochard(1994)AmJRespirCritCareMed150:896-9031995年又1个设计很好的RCT发表,证明SBT可使机械通气的病人早拔管

Esteban(1995)NEnglJMed332:345-350

脱机计划的研究工作早期研究脱机指标,基于经验和判断14脱机计划的研究工作早期的研究工作证明了3点脱机策略影响到机械通气时间机械通气时早期应用一些特殊的指标可能影响预后效果最差的脱机方式-IMV,曾经广泛使用的方式脱机计划的研究工作早期的研究工作证明了3点15脱机计划的研究工作1996年第1个前瞻性对照研究内科ICU,300名机械通气病人,随机分为干预组和对照组干预组由注册呼吸治疗师进行筛查实验,通过后进行SBT对照组传统的经验性脱

脱机计划的研究工作1996年第1个前瞻性对照研究16脱机计划的研究工作

结果脱机时间,干预组比对照组早2天并发症减少50%每个病人ICU费用减少5000$ElyEW1996NEnglJMed335:1864-1869脱机计划的研究工作结果17呼吸机撤离从经验到计划课件18脱机计划的研究工作非医生临床工作人员执行撤机方案2个大样本随机对照研究(包括657个病人)Ely观察非医生临床工作人员执行撤寄方案,包括对符合撤机条件的病人进行每日筛查和SBT,实验组151名,病情重于对照组149名,实验组平均早脱机1.5天,呼吸机相关并发症减少50%,ICU费用人均减少5000$Kollef用3种不同的非医生临床工作人员执行计划,比医生组MV通气时间减少30小时ElyEW,AmJRespirCritCareMed1999;159(2):493-446KollefMH,CritCareMed1997;25(4):567-574脱机计划的研究工作非医生临床工作人员执行撤机方案19脱机计划的研究工作1997Kollef进行了大样本多中心的前瞻研究,357名(4个ICU,内科2,外科2)使用3个不同版本的脱机计划(意见不统一)作为干预组(计划指导组)对照组有不同的通气方式脱机SBT,PSV,SIMV(医生指导组)结果机械通气的平均中位数时间,干预组35小时,对照组44小时.

Kollef1997CritCareMed25:567-574脱机计划的研究工作1997Kollef进行了大样本多中心20脱机计划的研究工作2000年Marelich前瞻性对照研究335名外科病人(50%创伤病人)结果计划脱机和每日多次的SBT评价,可缩短机械通气的中位数时间.124小时到68小时(P<0.001)

Marelich2000Chest118:459-467脱机计划的研究工作2000年Marelich前瞻性对照研究21自主呼吸实验(SBT)在一定的时间内,病人自主呼吸,没有或仅有很小的通气支持,同时密切观察病情SBT是判断能否脱机的最佳方法作为’Liberationfromventilator’的方法临床医生和研究者都已接受每日进行SBT(上午)应当成为常规自主呼吸实验(SBT)在一定的时间内,病人自主呼吸,22HowtoconductaSBT?HowtoconductaSBT?23HowtoconductaSBT?HowtoconductaSBT?24自主呼吸实验(SBT)EstebanandSpanishLungFailureCollaborativeGroup对SBT进行了RCT的研究,共收集526名病人随机分成30分钟组和120分钟组结果无差异SBT可以’T’管,也可以低水平的PS,或使用无其他支持的流量触发的按需阀系统自主呼吸实验(SBT)EstebanandSpani25自主呼吸实验(SBT)迅速撤机方案循证研究已经10年,计划脱机的使用情况如何?最近对412个内外科ICU的1638名机械通气的病人进行了调查,仅有20%的病人使用SBT撤机,.美国使用SBT撤机者仅占全部病例的10%

Esteban2000AmJRespirCritCareMed161:1450-1458自主呼吸实验(SBT)迅速撤机方案循证研究已经10年,26自主呼吸实验(SBT)这种循证医学与临床实践的严重脱节强烈的提示-应当广泛使用protocol-guided脱机规则

-E.W.Ely自主呼吸实验(SBT)这种循证医学与临床实践的严重脱节强27支持撤机计划的证据Smyrnios最近的1篇文章非常有趣,设计了医院范围内的撤机计划,多学科的训练与协作.统计干预前1年和干预后2年的数具.参加的人员有医生,呼吸治疗师,护士和会诊医生每日1次SBT,CPAP=5cmH2O

支持撤机计划的证据Smyrnios最近的1篇文章非常有趣,28支持撤机计划的证据结果干预后APACHE评分比干预前高所有观察的指标干预后均显著降低(p=0.0005):平均机械通气时间(17.5vs23.9)平均ICU住院日(20.3vs30.5)平均医院住院日(24.7vs37.5)气管切开率(41%vs61%)总费用节约3440,787$每个病人费用从92933降低至63678$

Symrnios2002CritCareMed30:1224-1230支持撤机计划的证据结果29支持撤机计划的证据Iregui采用计算机程序进行计划性脱机的研究前瞻性的前后对照研究,实验组176人,对照组176人,内科ICU病人经过训练的RT,按照撤机计划全部病人都做SBT但最早满足撤机条件的往往先做SBT,使用计算机RT做SBT行动更快支持撤机计划的证据Iregui采用计算机程序进行计划性脱机的30支持撤机计划的证据结果依靠智能化的计算机是一种安全和有效的方法减少ICU住院日减少机械通气相关性肺炎的发生

Iregui2002CritCareMed30:2038-2043支持撤机计划的证据结果31支持撤机计划的证据Croft最近对撤机计划进行了复习,发表了简短的论著

一个设计的最完美的撤机计划也需要RT来执行,所以计划的有效性与RT一样

CroftB2002JournalforRespiratoryCarePractitionersAug/Sept,pp:26-30

支持撤机计划的证据Croft最近对撤机计划进行了复习,发32支持撤机计划的证据计划性脱机的影响因素内部教育和培训的程度，医院的管理水平，仪器设备的状况，医生的参与和财务情况文献报道，ICU人员的数量与机械通气的撤离有直接关系。当医务人员减少