外科患者体液失衡课件

外科学外科学1第三章外科患者体液失衡芮炳峰沧州医学高等专科学校外科学（第7版）配套课件第三章外科患者体液失衡芮炳峰沧州医学高等专科学校外科第三章外科患者体液失衡第一节正常成人的体液平衡与调节第二节水和钠的代谢紊乱第三节电解质的代谢异常第四节酸碱平衡的失调第五节体液平衡失调的治疗1.掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的临床表现、诊断和治疗。2.熟悉高渗性脱水、高钾血症、代谢性碱中毒的临床表现、诊断和治疗。3.了解低钙血症和低镁血症的原因、临床表现及治疗。4.会判定水、电解质及酸碱紊乱的性质及程度；具有运用水、电解质、酸碱平衡理论纠正体液失衡的能力。目录学习目标第三章外科患者体液失衡第一节正常成人的体液平衡与调节第一节正常成人的体液平衡与调节一、体液的分布细胞外液

（20%）细胞内液(35-40%)功能性细胞间液无功能性细胞间液

(1-2%)组织间液(15%)血浆(5%)体液量占体重55-60%附：体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。第一节正常成人的体液平衡与调节一、体液的分布细胞外液细胞内功能性细胞间液——能迅速与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡无功能细胞间液——对维持体液平衡作用小亦称第三间隙液注：在病理情况下，第三间隙液增多会导致体液失衡一、体液的分布第一节正常成人的体液平衡与调节脑脊液关节液消化液功能性细胞间液——能迅速与血管内的液体及细胞内注：在病理情况K+

PrMg2+

HPO42-H2O细胞内和细胞外的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等，290~310mmol/L水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡H2ONa+Cl-HCO3-Pr一、体液的分布第一节正常成人的体液平衡与调节K+Pr细胞内和细胞外的阳离子总数=阴离子总数（mEq饮水---1000~1500ml饮食---700ml内生水---300ml尿液---1000~1500ml粪便---150ml皮肤---500ml呼吸---350ml2000~2500ml（40ml/Kg）入量出量第一节正常成人的体液平衡与调节二、水平衡饮水---1000~1500ml尿液---1000~1500Na+K+Mg2+Cl-HCO3-蛋白质细胞内液10150403745细胞外液组织1血容量142511032414几种重要电解质在体内的分布（mmol/L）三、电解质平衡第一节正常成人的体液平衡与调节Na+K+Mg2+Cl-HCO3-蛋白质细胞内液101504三、电解质平衡钠来源：需量：功能：代谢：排出：血钠：特点：食盐（主要）5~9g/D维持细胞外液渗透压和容量，维持神经—肌肉的兴奋性主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便135~150mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）

第一节正常成人的体液平衡与调节三、电解质平衡钠来源：食盐（主要）第一节正常成人的体液平衡三、电解质平衡钾第一节正常成人的体液平衡与调节来源：需量：功能：代谢：排出：血钾：特点：食物（蔬菜等）2~3g/D维持细胞的正常代谢，增加神经—肌肉的兴奋性主要存在于细胞内液肾脏（主要）、粪便3.5~5.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）三、电解质平衡钾第一节正常成人的体液平衡与调节来源：食物（钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）三、电解质平衡第一节正常成人的体液平衡与调节钠钾ATP酶作用示意图三、电解质平衡第一节正常成人的体液平Ca2+：骨骼牙齿内，2.25~2.75mmol/L，降低毛细血管、细胞膜的通透性和神经—肌肉的兴奋性，参与肌肉收缩和凝血过程。Mg2+：细胞内液中，0.70~1.10mmol/L

，能激活多种酶，降低神经—肌肉兴奋性，参与糖和蛋白质代谢。Cl-：细胞外液，98~106mmol/L，和Na+共同维持细胞外液的渗透压和容量。HCO3-：体液中重要的碱，和Na+和K+结合。三、电解质平衡第一节正常成人的体液平衡与调节Ca2+：骨骼牙齿内，2.25~2.75mmol/L，降低毛渗透压：溶质微粒的吸水能力大小与溶质微粒的数目成正比晶体渗透压：无机盐、葡萄糖胶体渗透压：蛋白

290~310mmol/L四、渗透压平衡第一节正常成人的体液平衡与调节渗透压：溶质微粒的吸水能力四、渗透压平衡第一节正常成人的体Na+重吸收↑H2O重吸收↑血容量↑血压↑血浆渗透压↓渗透压感受器血浆渗透压↑ADH容量感受器压力感受器血容量↓血压↓饮水第一节正常成人的体液平衡与调节水电解质调节Na+重吸收↑H2O重吸收↑血容量↑血压↑血浆渗透压↓渗透压尿量↓肾ADH↑饮水口渴中枢渗透压↑水尿钠↓肾ADS↑Na+/K+↓钠血容量↓水电解质调节第一节正常成人的体液平衡与调节尿量↓肾ADH↑饮水口渴中枢渗透压↑水尿钠↓肾ADS↑Na+酸碱中毒时，H+向细胞内外移动，调节酸碱平衡PH值：7.35~7.45酸碱缓冲对肺肾五、酸碱平衡第一节正常成人的体液平衡与调节酸碱中毒时，H+向细胞内外移动，调节酸碱平衡PH值：7.35最重要的是HCO3-/H2CO3二者比值保持20∶1（HCO3-24mmol/L，H2CO3

1.2mmol/L）PH即可在正常范围第一节正常成人的体液平衡与调节缓冲对最重要的是HCO3-/H2CO3第一节正常成人的体液平衡与呼吸改变：酸中毒时呼吸深快

碱中毒时呼吸浅慢排出挥发性酸（H2CO3）肺调节第一节正常成人的体液平衡与调节呼吸改变：酸中毒时呼吸深快肺调节第一节正常成人的体液平衡与排出非挥发性酸（磷酸、尿酸、草酸等）尿液酸化H+-Na+、H+-K+交换、HCO3-重新收NH4+的生成肾调节第一节正常成人的体液平衡与调节排出非挥发性酸（磷酸、尿酸、草酸等）肾调节第一节正常成人的急性缺水/混合性缺水，最常见水钠等比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常代偿：醛固酮分泌↑→水钠重吸收↑→细胞外液量↑一、等渗性缺水第二节水和钠的代谢紊乱急性缺水/混合性缺水，最常见一、等渗性缺水第二节水和钠的病因：消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、腹泻）体液的体内丧失（丧失在感染区或软组织内的体液，如肠梗阻、腹膜后的感染）第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水病因：第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水临床表现：

缺水：舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛、少尿

缺钠：恶心、厌食、乏力血容量下降：短时间内体液丧失达体重的5%，出现脉搏细速、肢端湿冷，超过6%时可以出现严重的休克并代谢性酸中毒。第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水临床表现：第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水轻度缺水：2~4%口渴，脉细中度缺水：4~6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥。重度缺水：≥6%

极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥，谵妄、昏迷。第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水轻度缺水：2~4%第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水实验室检查：血常规——血液浓缩现象尿常规——尿比重增加离子测定——血清钠离子在正常范围血气分析——提示酸碱情况治疗：去除病因补液：首选平衡盐液第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水实验室检查：第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水慢性/继发性缺水水钠同时缺失、失钠多于失水代偿：ADH分泌减少、尿量增加、提升渗透压醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水慢性/继发性缺水第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水病因消化液的慢性丢失（持续、大量）大创面的慢性渗液长时间应用排钠利尿剂第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水病因第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水临床表现：主要是缺钠轻度：血钠<135mmol/L，食欲差、头晕、疲乏、手足无力中度：血钠<130mmol/L，恶心呕吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降重度：血钠<120mmol/L，神志不清、休克、腱反射减弱和昏迷第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水临床表现：第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水实验室检查：血常规——血液浓缩现象尿常规——尿比重常小于1.010，尿钠和氯明显减少离子测定——血钠测定低于135mmol/L血气分析——提示酸碱情况治疗：去除病因补液：主要是补钠第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水实验室检查：第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水原发性缺水水钠同时缺失、但缺水多于缺钠代偿：刺激口渴中枢，口渴而摄水，提高血容量ADH分泌增加，尿量减少，降低渗透压醛固酮分泌增加，尿量减少，提高血容量第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水原发性缺水第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水病因：水分摄入不足（吞咽困难、高渗液补充过多）水分丧失过多（高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法）第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水病因：第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水临床表现：主要是缺水轻度：2%~4%，轻度口渴中度：4%~6%，极度口渴、乏力、尿少、尿比重

增高、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷重度：≥6%，躁狂、幻觉、甚至昏迷第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水临床表现：第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水实验室检查：血常规——血液浓缩现象尿常规——尿量减少、尿比重增高离子测定——血清钠测定>150mmol/L血气分析——提示酸碱情况治疗：去除病因补液：主要是补水、同时注意补钠第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水实验室检查：第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水缺水时的体液分布等渗性缺水细胞间液血液ICF高渗性缺水

低渗性缺水正常体液容量第二节水和钠的代谢紊乱缺水时的体液分布等渗性缺水细胞间液血液ICF高渗性缺水低渗等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）特点水钠成比例丧失血清钠135~150渗透压290~310失钠大于失水血清钠<135渗透压<290失水大于失钠血清钠>150渗透压>310入>出量渗透压<290循环血量↑病因消化液急性丧失体液丧失于第3间隙消化液持续丧失创面慢性渗液排钠过多钠补充不足水摄入不足水分丧失过多(出汗)肾衰竭ADH分泌过多补充水过多病理生理血容量↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑，血容量恢复代偿性尿↑；循环血量↓↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑；细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢↑，饮水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；细胞内液向细胞外液转移。稀释性低钠，渗透压↓；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液↑，醛固酮↓，水钠重吸收↓。几种缺水和水中毒的比较第二节水和钠的代谢紊乱等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒特点水钠成比例丧失失钠大等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）临床表现口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性↓；尿少，但无口渴；容量不足表现或休克表现。疲乏、无力、头晕，无口渴；尿少、尿钠减少或无；容量不足或休克表现；神经精神症状。口渴、眼窝凹陷、皮肤弹性↓；尿少、尿比重↑；神经、精神症状。神经、精神症状。（急性）体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，无水肿。（慢性）实验室检查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-无变化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清钠<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清钠>150RBC、HB、HCT↓几种缺水和水中毒的比较第二节水和钠的代谢紊乱等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒临床表现口唇干燥、眼窝凹等渗性缺水(急性缺水)低渗性缺水(慢性缺水)高渗性缺水(原发性缺水)水中毒(稀释性低钠)治疗原则消除病因补充等渗液体生理盐水乳酸钠林格氏液复方氯化钠补充高渗盐液先补血容量后补渗透压补充低渗盐液5%葡萄糖0.45%NS监测Na+限制水补充高渗盐水利尿几种缺水和水中毒的比较第二节水和钠的代谢紊乱等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒治疗原则消除病因补充等渗病因：补充钾不足——禁食或静脉补液中钾盐补充不够钾丢失过多——呕吐、持续胃肠减压、肠瘘钾分布异常——葡萄糖和胰岛素治疗、碱中毒一、低钾血症第三节电解质的代谢异常病因：一、低钾血症第三节电解质的代谢异常临床表现：最早----肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫消化系统----吞咽困难、腹胀、肠麻痹循环系统----心律失常，典型心电图改变注意：低钾未必都有心电图改变合并碱中毒——反常性酸性尿第三节电解质的代谢异常一、低钾血症临床表现：注意：低钾未必都有心电图改变合并碱中毒——反常辅助检查：

血清钾<3.5mmol/L心电图检查治疗：

1.积极治疗原发病2.补钾第三节电解质的代谢异常一、低钾血症辅助检查：第三节电解质的代谢异常一、低钾血症补钾——注意事项（1）能口服不静脉应用（切忌静脉推注）（2）浓度不过高（<0.3%）（3）速度不过快（<60滴/分）（4）总量不过多（最高8g）（5）时间不过早（尿量>40ml/h后）（6）密切监测（血钾、心电图、病情变化）第三节电解质的代谢异常一、低钾血症补钾——注意事项第三节电解质的代谢异常一、低钾血症病因：输入钾过多——大量输入库存血、静脉补钾过多排钾障碍——急性肾功能衰竭钾分布异常——酸中毒、缺氧、挤压伤第三节电解质的代谢异常二、高钾血症病因：第三节电解质的代谢异常二、高钾血症临床表现：可无症状、也可轻度神志改变、感觉异常、四肢软弱心脏----心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停。典型心电图改变辅助检查：血钾>5.5mmol/L心电图检查第三节电解质的代谢异常二、高钾血症临床表现：第三节电解质的代谢异常二、高钾血症治疗：重在预防●停止钾的摄入●降低血钾浓度----促钾内移（葡萄糖+胰岛素；碳酸氢钠）阳离子交换树脂

透析●对抗心律失常----氯化钙/葡萄糖酸钙第三节电解质的代谢异常二、高钾血症治疗：重在预防第三节电解质的代谢异常二、高钾血症高钾血症与低钾血症比较高钾血症低钾血症依据血清钾>5.5mmol/L血清钾<

3.5mmol/L病因补入过多；排出↓；细胞外转移；分解↑入量↓；丧失↑；细胞内转移临床表现神智淡漠/感觉异常/四肢软瘫/微循环障碍表现/心律失常肌无力；腹胀/肠麻痹；心律失常；低钾性碱中毒辅助检查T波高尖/QT延长/QRS波增宽/PR延长T波低平,倒置/ST降低/QT延长/出现U波处理原则去除病因；对抗心律失常；降低血清钾补钾第三节电解质的代谢异常高钾血症与低钾血症比较高钾血症低钾血症依据血清钾>5.5病因：长期禁食、厌食、长期深静脉营养未补镁；小肠大部分切除、肠瘘、慢性腹泻、长期胃肠引流；慢性肾炎、甲状旁腺功能亢进或减退临床表现：神经、肌肉和中枢神经系统兴奋性增强，与低钙血症相近检查：血清镁<0.7mmol/L治疗：控制原发病

补镁（25%硫酸镁10ml）三、低镁血症第三节电解质的代谢异常病因：长期禁食、厌食、长期深静脉营养未补镁；小肠大部分切除、病因：急性重症胰腺炎、甲状旁腺损伤、肾衰竭临床表现：主要是神经-肌肉兴奋性增强的症状（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进，Chvostek征和Trousseau征阳性）检查：血清钙<2.0mmol/L治疗：积极治疗原发病补钙（5%氯化钙20ml或10%葡萄糖酸钙10~20ml）第三节电解质的代谢异常四、低钙血症病因：急性重症胰腺炎、甲状旁腺损伤、肾衰竭第三节电解质的CO2CP↓PH↓代谢性酸中毒HCO3-H2CO3CO2CP↑PH↑代谢性碱中毒PCO2↑PH↓呼吸性酸中毒

PCO2↓

PH↑呼吸性碱中毒第四节酸碱平衡的失调CO2CP↓PH↓代谢性酸中毒HCO3-CO2CP↑PH↑代代谢性酸碱失衡代偿规律第四节酸碱平衡的失调代谢性酸碱失衡代偿规律第四节酸碱平衡的失调呼吸性酸碱失衡代偿规律第四节酸碱平衡的失调呼吸性酸碱失衡代偿规律第四节酸碱平衡的失调最常见，体内HCO3-的减少病因：碱丢失过多（胆瘘、胰瘘、肠瘘）酸产生过多（休克、创伤、心肺复苏）排酸障碍（肾功能不全）一、代谢性酸中毒第四节酸碱平衡的失调最常见，体内HCO3-的减少一、代谢性酸中毒第四节酸碱平临床表现：呼吸深快、可带酮味面部潮红、心率加速、血压偏低疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁神志不清或昏迷第四节酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒临床表现：第四节酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒实验室检查：血气分析观察HCO3-浓度或二氧化碳结合力治疗：积极治疗原发病碱剂治疗（碳酸氢钠）注意：HCO3-为16~18mmol/L时可不补碱，若补可经验用药（100~200ml），宁酸毋碱第四节酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒实验室检查：第四节酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒体内HCO3-增加病因：酸性胃液丢失过多（最常见）、低血钾、利尿剂应用、碱性药物的使用临床表现：轻者无症状，重者呼吸变浅变慢和中枢神经症状治疗：治疗原发病，稀盐酸或氯化铵静滴第四节酸碱平衡的失调二、代谢性碱中毒体内HCO3-增加第四节酸碱平衡的失调二、代谢性碱中毒PaCO2增高病因：呼吸道梗阻、医源性因素、慢阻肺临床表现：呼吸困难、气促、发绀、胸闷、血压下降、瞻望、昏迷治疗：去除病因、改善肺泡通气功能、必要时气管插管或气管切开三、呼吸性酸中毒第四节酸碱平衡的失调PaCO2增高三、呼吸性酸中毒第四节酸碱平衡的失调PaCO2减少病因：感染高热、低氧血症、轻度肺水肿、甲状腺危象、呼吸机使用不当等临床表现：无典型表现，可出现手足麻木和抽搐治疗：积极治疗原发病，面罩增加呼吸道死腔，吸含有CO2的O2四、呼吸性碱中毒第四节酸碱平衡的失调PaCO2减少四、呼吸性碱中毒第四节酸碱平衡的失调各种酸碱失衡的处理代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒处理原则治疗病因HCO3-<105%NaHCO3宁酸勿碱纠正低氯纠正低钾治疗病因改善通气CO2重吸入法注意低钙注意低钾稀盐酸盐酸精氨酸第四节酸碱平衡的失调各种酸碱失衡的处理代谢性代谢性呼吸性呼吸性处治疗病因HCO3第五节液体平衡失调的治疗需解决的问题累计丢失量生理需要量额外丢失量等渗性脱水首选平衡液或糖盐各一半低渗性脱水可给5%高渗NaCl缓慢静脉滴高渗性脱水输0.45%低渗盐水先晶后胶先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾分次补充观察调整补多少？补什么？怎样补？第五节液体平衡失调的治疗需解决的问题累计丢失量等渗性脱水累计丢失量（入院前的失液量）第一日补总量的一半补钠量（mmol）=[Na+正常值-Na+测得值]×Kg×0.6（女为0.5）补水量（ml）=[Na+测得值-Na+正常值-]×Kg×4（女为3，婴儿为5）等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水轻度：体重的2%~4%中度：体重的4%~6%重度：体重的6%以上第五节液体平衡失调的治疗累计丢失量（入院前的失液量）第一日补钠量（mmol）=[Na水：2000~2500mL钠：5~9克钾：3克0.9%生理盐水500~1000mL10%氯化钾20-30ml余量由5%葡萄糖溶液补充生理需要量第五节液体平衡失调的治疗水：2000~2500mL0.9%生理盐水500~1000m额外丢失量治疗过程中继续丢失的体液量呕吐、腹泻、胃肠减压、引流管——量出为入发热——体温每升高1℃，每千克体重补充水3~5mL出汗——500~1000mL(中），1000~1500mL（大）气管切开——补水1000mL第五节液体平衡失调的治疗额外丢失量治疗过程中继续丢失的体液量第五节液体平衡失调的外科患者体液失衡的处理主要包括纠正及预防水钠失衡（等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒）、电