异常子宫出血诊断及治疗指南

异常子宫出血诊断及治疗指南（2）急性AUB：指突然发生的大量子宫出血，常伴有贫血、休克等严重症状，需要紧急处理。急性AUB可由多种原因引起，如子宫内膜异位、子宫肌瘤等。二、AUB病因诊断治疗流程AUB的病因复杂，可能涉及生殖系统和全身多个系统的疾病，如子宫内膜异位、子宫肌瘤、内分泌紊乱等。因此，对AUB的诊断和治疗需要综合考虑多个方面的因素。1.详细病史采集：包括月经史、生育史、手术史、药物史等，有助于初步判断AUB的病因。2.体格检查：包括妇科检查、盆腔检查、全身检查等，可发现子宫肿块、卵巢肿瘤等异常情况。3.实验室检查：包括血常规、甲状腺功能检查、血型、凝血功能等，有助于排除贫血、甲状腺功能异常、凝血功能障碍等疾病。4.影像学检查：包括B超、宫腔镜、子宫输卵管造影等，有助于发现子宫肌瘤、子宫内膜异位等病变。5.组织学检查：包括宫颈、子宫内膜、子宫肌层等组织的病理检查，可明确病变性质和程度。根据病因明确的诊断，选择相应的治疗方法。常见的治疗方法包括口服药物、宫腔内放置节育器、手术等。对于急性AUB，应尽快进行紧急处理，如输注血液、手术等。本指南的制定，有助于规范AUB的诊断和治疗，提高临床诊疗水平。同时，也需要不断更新和完善，以适应不断发展的医学知识和技术。急性AUB是指严重的大出血，需要紧急处理以防止进一步失血。它可以发生在有或没有慢性AUB病史的患者身上。FIGO的AUB病因新分类系统被称为PALM-COEIN系统。这个系统将AUB病因分为两大类，共九个类型。其中，“PALM”表示存在结构性改变，可以通过影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断；而“COEIN”则表示无子宫结构性改变。与我国原来的AUB病因分类相比，PALM-COEIN系统将器质性疾病分成了P、A、L、M、C以及部分E、N。但是它未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于PALM-COEIN系统中的AUB-I。功能失调则强调排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O，有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。为了诊断AUB，首先需要确定月经失调的出血模式。如果出现月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经等症状，则需要进行相应的诊断流程。对于月经过少的情况，其病因可能是卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。而月经稀发的诊治流程则需要参考图4。IMB是指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。根据出血时间，IMB可以分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。其诊断流程见图5。AUB-P是指子宫内膜息肉，它可以单发或多发。在AUB原因中，21%～39%是由子宫内膜息肉引起的。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易患上这种病。临床上，70%～90%的子宫内膜息肉会导致AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数（～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可以通过盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需要在宫腔镜下摘除并进行病理检查。AUB-A是指子宫腺肌病，分为弥漫型和局限型（也称为子宫腺肌瘤）。患者主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可能伴有不规则月经和不孕。大多数患者还会出现痛经。确诊需要进行病理检查，但在临床上可以通过典型的症状、体征和血液CA125水平的升高做出初步诊断。盆腔超声检查可以辅助诊断，MRI检查也是可行的。AUB-L是指子宫平滑肌瘤，根据生长部位可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤和其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可能没有症状，仅在体检时发现，但通常表现为月经过多或经期延长。黏膜下肌瘤引起的AUB较为严重，通常可以通过盆腔B超和宫腔镜检查发现，确诊需要进行术后病理检查。AUB-M是指子宫内膜不典型增生和恶变，这是AUB中比较罕见但非常重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，13.4年的随访中癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵但黄体功能不足的患者。临床表现主要为不规则子宫出血，可能与月经稀发交替出现，少数患者可能伴有不孕。确诊需要进行子宫内膜活检和病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著的患者，应该进行诊刮并行病理检查，有条件的话可以首选宫腔镜直视下活检。AUB-C包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常以及各种原因导致的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道称，月经过多的妇女中约有13%存在全身性凝血异常。凝血功能异常除了表现为月经过多外，也可能伴有不规则月经和经期延长等症状。由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架等原因，有些育龄期妇女必须终生进行抗凝治疗，这可能导致月经过多。尽管这种AUB可以归为医源性范畴，但将其归入AUB-C更为合适。月经过多的患者需要筛查潜在的凝血异常线索，询问病史，如果符合以下三项中的任何一项，则提示可能存在凝血异常，并应咨询血液病专家：（1）初潮起月经过多；（2）既往有产后、外科手术或牙科操作相关的出血史；（3）每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血或有出血倾向家族史。AUB-O是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起的排卵障碍，包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足。这种情况常见于青春期、绝经过渡期和生育期，可能由PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。患者通常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的方法是基础体温测定（BBT）和估计下次月经前5～9d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时，还应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。AUB-E是指当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。AUB-I是指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。BTB是激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。引起BTB的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。临床诊断需要通过仔细