十三胸部疾病病人的护理

第三十章

胸部损伤病人的护理了解胸部的解剖生理。了解心脏损伤的临床表现。熟悉胸部损伤的病因、分类、病理生理、临床表现、辅助检查。熟悉肋骨骨折的病因、病理生理、临床表现。掌握各类气胸的形成原因、临床表现和诊断熟悉其处理原则。掌握血胸的病因、病理变化、临床表现。掌握胸部损伤病人的护理和胸腔闭式引流的护理。【解剖生理】胸壁胸膜胸腔内器官【解剖生理】：胸膜壁胸膜、脏胸膜胸膜腔：密封腔隙负压：-0.78----0.98kPa维持呼吸正常、防止肺萎缩气胸【胸部损伤分类、病生】分类标准：胸膜腔是否与外界相通？闭合性损伤开放性损伤第二节肋骨骨折最常见的胸部损伤多见于第4---7肋骨1437一、病因1.外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击、跌倒、胸部前后挤压）2.病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗3.老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏二、病理生理单单单多一般对呼吸影响不大多根多处肋骨骨折连枷胸（反常呼吸运动）骨折断端刺破壁胸膜和肺组织

气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血骨折断端刺破肋间血管

出血撕破动脉

引起喷射性出血连枷胸（反常呼吸运动）多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留【肋骨骨折的临床表现】症状：shock【肋骨骨折的临床表现】体征：局部压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。【辅助检查】实验室检查：血常规影像学检查：X线/CT【处理原则】闭合性肋骨骨折：固定胸廓止痛处理反常呼吸：牵引固定，加压包扎建立人工气道应用抗生素【处理原则】开放性肋骨骨折清创与固定胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者预防感染第三节损伤性气胸概念：胸膜腔内积气称为气胸。损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气【气胸分类】闭合性气胸：开放性气胸：张力性气胸：【病理生理：闭合性气胸】（一）概念：伤道迅速闭合，胸膜腔与大气不相通。（二）影响：患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。【病理生理：开放性气胸】（一）概念：空气可经伤口自由出入胸膜腔。（二）影响：伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍

纵隔扑动，影响静脉回流纵隔扑动【病理生理：张力性气胸】又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难。病理生理：肺严重萎陷，纵隔移位【张力性气胸】【闭合性气胸】临床表现和诊断1.小量气胸：无明显症状。2.大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3.胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。【闭合性气胸】治疗原则1.小量气胸：无需治疗。2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。3.抗感染。【开放性气胸】临床表现1.症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。2.体征：胸壁见到一个吮吸性伤口。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧呈鼓音，呼吸音减弱或消失。

【开放性气胸】1.急救处理紧急封闭伤口抽气减压2.专科处理（1）清创缝合（2）胸膜腔闭式引流（3）剖胸探查（4）预防及处理并发症：给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。【张力性气胸】临床表现1.症状极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。2.体征气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。3.穿刺：高压气体向外冲－症状好转又加重。【张力性气胸】1.首要急救处理：立即排气减压,锁骨中线第2肋间处。2.专科处理：（1）胸膜腔闭式引流术（2）剖胸探查（3）应用抗生素闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较练一练男性。30岁，右侧胸外伤后，出现极度呼吸困难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。应首先考虑的诊断是？该疾病首要的急救措施是？该病人的病理生理改变中，不会出现：A、右胸膜腔压力超过一个大气压B、纵隔摆动C、低氧血症D、心脏静脉回流受阻E、休克B该病人的主要护理诊断是：A、气体交换受损B、知识缺乏C、恐惧D、营养失调：低于机体需要量E、清理呼吸道无效A第四节血胸一、定义

胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。二、病因肺裂伤最常见，可自行停止胸壁血管破裂多需手术探查心脏和胸腔内大血管破裂危急，短期内失血性休克死亡三、病理生理有效循环血量减少伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流少量心包、肺、膈肌运动的去纤维蛋白作用，形成不凝血大量凝固性血胸机化影响呼吸运动良好的培养基，感染性血胸，脓胸大量气胸肋隔角变钝或消失大量气胸大片阴影，纵隔向健侧移位合并气胸可见气液平面四、临床表现和诊断

（一）小量血胸0.5L以下，无明显症状。（二）中量（0.5～1L）和大量（1L以上）血胸休克和胸腔积液表现。（三）感染症状。（四）胸部x线检查（五）胸穿抽得血液可确诊。【处理】非进行性血胸：进行性血胸：补充血容量，开胸探查。凝固性血胸：手术清除抗感染判断是否存在活动性出血？四、治疗包括手术和非手术治疗（一）非进行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔闭式引流或者胸穿（拔针前注入抗生素）（二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（三）凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手术，对已感染者按脓胸处理。（四）抗感染：细菌培养＋药敏试验进行性血胸的临床判断（了解）1.输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续↓（输血，血压↑或↑后又↓）2.化验复查Hb、RBC、红细胞压积，呈进行性↓3.胸穿可抽不出血，胸X线阴影逐渐增大4.闭式胸腔引流的血量持续3h观察，每小时＞200ml或24h＞1000ml【护理诊断】组织灌注量改变与失血引起的血容量不足有关气体交换受损与肺组织受压有关潜在并发症：感染护理措施（一）急救护理急救时护理人员要积极与医生配合，进行及时有效的处理：

①以抢救生命为首要原则，要给予鼻导管吸氧和立即建立静脉输液通路。②多根多处肋骨骨折：现场急救时先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以消除或减轻反常呼吸。护理措施（一）急救护理

③开放性气胸：立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。④张力性气胸，用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙处刺入胸膜腔，能立即排气减压。在病人转运过程中，将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪1㎝大小的小口，可起活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣口闭合防止空气进入（图13-4）。图13-4护理措施（二）病情观察

严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征及四肢活动情况，警惕多发性损伤与合并感染等情况。病人若出现下列征象提示出现进行性血胸，应迅速做好剖胸止血术前准备：护理措施（二）病情观察①脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定。②血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进行性下降。③胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过200ml，并持续三小时。④胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。护理措施（三）治疗配合1．保持呼吸道通畅2．减轻疼痛3．预防感染护理措施

1．保持呼吸道通畅

常规给予鼻导管吸氧，鼓励和协助病人有效排痰，及时清除口腔和呼吸道血液，痰液及呕吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸，同时观察呼吸频率、节律及幅度。护理措施

2．减轻疼痛

①肋骨骨折行胸带或宽胶带固定胸壁。

②遵医嘱给予止痛剂或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭。

③病人咳嗽咳痰时指导病人用双手按压患侧胸壁。护理措施

3．预防感染

胸部损伤时，易导致肺或胸腔感染。护理时应做到:①密切观察体温变化。②遵医嘱合理应用抗生素。③严格无菌操作。④鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。⑤保持胸膜腔引流通畅。护理措施（四）心理护理

保持环境安静、整洁，加强与病人及家属的沟通，解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后，说明各种诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，关心、理解、同情病人，帮助病人树立信心，配合治疗。护理措施（五）胸膜腔闭式引流的护理1．原理及目的2．置管的位置及种类3．装置4．护理要点护理措施

1．原理及目的胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是：①排出胸膜腔积气、积液、积血。②重建胸膜腔负压，促进肺复张。③平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置。护理措施

2．置管的位置和种类①排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。②引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第6～8肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.5～2cm橡皮管。③引流脓液时应放置在脓腔最低位。护理措施

3．装置传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种（图13-5）（图13-6）。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。图13-5图13-6护理措施

4．护理要点（1）保持管道密闭（2）保持引流通畅（3）严格无菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流装置（5）观察并记录（6）拔管

护理措施

（1）保持管道密闭①引流装置应安装正确，衔接紧密。②水封瓶长玻璃管应插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管。⑤若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。护理措施（2）保持引流通畅①病人应取半卧位并经常改变体位。②鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。③定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。④水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部。护理措施（3）严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌。②按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵守无菌原则。③保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。④引流瓶应低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶内液体逆流入胸腔。护理措施（4）妥善固定引流装置①引流管长度约为100㎝，应妥善固定于床旁。②引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。③运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。护理措施（5）观察并记录密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后24小时内流出的血性液体不超过500ml，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。护理措施（6）拔管①指征：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液＜50ml或脓液＜10ml，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。②方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。护理措施（六）健康指导1．向病人说明吸氧、胸腔穿刺、胸腔闭式引流等操作的意义及注意事项，以取得合作。2．向病人解释半卧位深呼吸有效咳嗽排痰的意义，指导病人练习腹式呼吸。3．胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人，应戒烟或避免刺激物的吸入。护理措施（六）健康指导4．鼓励病人早期活动并说明其意义。5．出院指导：①注意安全，防止发生意外事故。②肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有轻微的疼痛，但不影响患侧肩部功能锻炼；并告之病人3个月后复查胸部X线检查，以了解骨折部位愈合情况。③注意合理休息和加强营养。④心肺损伤严重者定期来院复诊。第四节脓胸病人的护理【病因及发病机制】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】脓胸病人的护理

脓胸是化脓性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔积脓。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。致病菌侵入胸膜腔的途径有：①肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂。②胸部外伤、手术污染、食管或支气管胸膜瘘引起继发感染。③血源性播散，如脓毒症。感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水肿、渗出。早期渗出液为浆液性，病情加重后，变为脓性，随后纤维蛋白沉积于胸膜表面，形成纤维素膜，最后机化形成致密的纤维板，固定肺组织并限制胸廓活动，从而减低呼吸功能。病因及发病机制按病理发展过程，脓胸可分为急性和慢性。急性脓胸病人常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。胸膜腔积液较多时可有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高，胸部X线检查显示胸腔积液；胸腔穿刺抽出脓液，可做细菌培养和药敏实验。治疗原则为：控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流排净脓液，加强全身支持疗法。护理评估慢性脓胸病人常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状，有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。患侧胸廓内陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，气管偏向患侧，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。可有杵状指（趾），严重者形成脊柱侧凸。治疗原则是：改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；积极治疗病因，必要时手术治疗消灭脓腔；尽可能使肺复张，恢复肺功能。护理评估护理诊断及合作性问题1．气体交换受损2．营养失调3．体温过高护理诊断及合作性问题1．气体交换受损2．营养失调3．体温过高与脓液压迫肺组织，胸廓运动受限有关。护理诊断及合作性问题1．气体交换受损2．营养失调3．体温过高低于机体需要量与营养摄入不足、消耗增加有关

。护理诊断及合作性问题1．气体交换受损2．营养失调3．体温过高与感染有关

。护理目标

病人呼吸功能改善；体温恢复正常；营养状况改善；树立战胜疾病的信心。护理措施（一）一般护理（二）治疗配合（三）健康指导护理措施

（一）一般护理

病人一般取半卧位，鼓励并协助别人有效咳嗽、排痰。有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。鼓励病人多进食高蛋白、高热量和高富含维生素的食物。必要时可给予肠内、肠外营养支持或少量多次输血、血浆。高热者给予物理降温，必要时遵医嘱应用药物降温，并鼓励病人多饮水。护理措施

（二）治疗配合急性脓胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸膜腔注入抗生素。穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。慢性脓胸：做好手术后护理。胸廓成形术后，取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎以控制反常呼吸。包扎要松紧适宜，应经常检查，随时调整。胸膜纤维板剥脱术后，易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性质和量。若有出血，应遵医嘱快速输血、给予止血药，必要时做好再次开胸止血的准备。护理措施

（三）健康指导

指导病人合理安排休息、活动、营养、饮食等。急性脓胸应积极、彻底治疗，以免转成慢性。指导胸廓成形术后病人功能锻炼，采取躯干正直姿势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。第五节胸部肿瘤病人的护理

肺癌病人的护理【病因及发病机制】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】肺癌病人的护理肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在40岁以上，男女之比为3～5:1，在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种恶性肿瘤的首位。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。临床上一般按细胞类型将肺癌分为鳞状细胞癌（鳞癌）、小细胞癌（未分化小细胞癌）、腺癌、大细胞癌四种。肺癌的转移途径有直接扩散、淋巴转移、血行转移三条途径，其中淋巴转移是常见的转移途径。病因及发病机制护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理——社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应

（一）健康史

1．个人生活史2．职业史3．其他病史及家族史护理评估

（一）健康史

1．个人生活史2．职业史3．其他病史及家族史护理评估询问病人的年龄，有无吸烟史，吸烟年限，数量等。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌发病的一个重要因素。

（一）健康史

1．个人生活史2．职业史3．其他病史及家族史护理评估了解病人是否长期接触过石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等，是否长期生活在空气严重污染的环境，以及有无家庭炊烟的小环境污染。

（一）健康史

1．个人生活史2．职业史3．其他病史及家族史护理评估病人的免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等也可能对肺癌的发病有影响。

（二）身体状况

早期肺癌，特别是周围型肺癌没有任何症状。癌肿生长过程中，可出现刺激性咳嗽。当继发肺部感染时，可有脓痰。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血或断续地少量咯血，大量咯血少见。部分肺癌病人，可造成大支气管不同程度阻塞，出现胸闷、气促，哮鸣、发热、胸痛等症状。护理评估

（二）身体状况

晚期肺癌除食欲减退，体重减轻、倦怠、乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转移的症状，如声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液、胸痛、上肢水肿、上肢静脉恕张、上肢运动障碍、颈交感神经综合征等。少数肺癌病人可出现非转移性全身症状，如骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。肺癌血行转移后，出现远处转移的症状，如肝大、黄疸、抽搐、昏迷等。护理评估

（三）心理——社会状况

当病人被诊断为肺癌时，会产生对癌症的恐惧，同时面对手术及其他治疗带来的不良反应及高额费用而感到焦虑、担忧、无助甚至绝望。护理评估（四）辅助检查1．胸部X线检查2．CT检查3．痰细胞学检查4．支气管镜检查护理评估

1．胸部X线检查在肺部可见块状阴影、边缘不清或呈分叶状、周围有毛刺，若有支气管梗阻，可见肺不张，若肿瘤坏死液化，可见空洞。护理评估

2．CT检查可发现早期的周围型肺癌，还可显示淋巴结转移情况和邻近器官受侵犯情况。护理评估

3．痰细胞学检查80%以上的病人在反复痰液检查时可检出癌细胞，即可明确诊断。护理评估

4．支气管镜检查

诊断中心型肺癌阳性率较高，可直视肿瘤的部位、大小，并可取小块组织做病理切片检查，也可取支气管内分泌物进行细胞学检查。护理评估（五）治疗要点及反应1．手术治疗2．放射治疗3．化学治疗4．中医中药治疗和免疫治疗护理评估

1．手术治疗

是肺癌最重要和最有效的治疗手段。一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除术。据统计，我国目前肺癌手术切除术后总的5年生存率为30%～40%。肺切除术后并发症有胸腔内出血、肺不张、肺炎、支气管胸膜瘘等。护理评估

2．放射治疗在肺癌各类型中，小细胞癌对放疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最低。术前放疗可提高肺癌病灶的切除率，术后放疗可清除残留病灶。晚期病人可行姑息放疗，以缓解症状。放射治疗可引起放射反应及并发症，应给予相应处理。护理评估

3．化学治疗用于手术前、后辅助治疗，提高治愈率。也可单独用于晚期病人缓解症状。小细胞癌，疗效较好。需注意的是，化学药物治疗可出现骨髓造血功能抑制、严重胃肠道反应等副作用。护理评估

4．中医中药治疗和免疫治疗可缓解部分病人的症状，增强人体免疫功能，延长生存期。护理评估护理诊断及合作性问题1．气体交换受损2．恐惧3．潜在并发症护理诊断及合作性问题1．气体交换受损2．恐惧3．潜在并发症与肺组织病变、肺不张、手术切除肺组织等有关。护理诊断及合作性问题1．气体交换受损2．恐惧3．潜在并发症与担心手术、疾病预后等因素有关。护理诊断及合作性问题1．气体交换受损2．恐惧3．潜在并发症肺不张、支气管胸膜瘘、胸腔内出血、肺炎、心律失常等。护理目标病人恢复正常通气、换气功能；恐惧减轻或消失。护理措施（一）手术前护理（二）手术后护理（三）健康指导护理措施

（一）手术前护理

呼吸道管理是术前护理的重点。（1）防治呼吸道感染（2）保持呼吸道通畅护理措施（1）防治呼吸道感染①病人术前应戒烟2周以上，以减少呼吸道分泌物。②注意口腔卫生，若有龋齿、口腔溃疡、口腔慢性感染者应先治疗。③对有上呼吸道感染、慢性支气炎、肺内感染、肺气肿的病人、遵医嘱应用抗生素。

护理措施（2）保持呼吸道通畅

训练病人腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰。若有大量支气管分泌物，应先体位引流。痰液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，遵医嘱应用支气管扩张剂、祛痰剂等药物；大量咯血时，用吸引器吸出或取头低足高位引流出口腔和呼吸道内的血液，以防窒息，并遵医嘱给镇静剂、止血剂及静脉输液等。对呼吸功能失常的病人，根据需要应用机械通气治疗。护理措施（二）手术后护理1．一般护理2．治疗配合护理措施1．一般护理（1）监测生命体征（2）体位

（3）做好胸腔闭式引流的护理护理措施（1）监测生命体征每15分钟测1次，麻醉苏醒，且血压脉搏平稳后改为0.5～1小时测1次。同时观察病人神志、面色、末梢循环情况。检查切口敷料有无渗出，局部有无皮下气肿。护理措施（2）体位

麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧；清醒、血压平稳后改为半卧位；肺叶切除术后取一侧的完全侧卧位：健侧的侧卧位有利于患侧肺的膨胀，但呼吸功能较差的病人，可取患侧的侧卧位，以免压迫健侧肺而限制通气；一侧全肺切除病人，可采取患侧1/4侧卧位。一般每1～2小时给病人变换体位一次，有利于皮肤保护及预防呼吸和循环系统并发症。

护理措施（3）做好胸腔闭式引流的护理

维持引流通畅，术后初期每30～60分钟向水封瓶方向挤捏引流管一次。观察引流量、颜色、性质。全肺切除后胸腔引流一般呈钳闭状态，以保证术后患者胸腔内有一定的积气、积液，减轻或纠正明显的纵隔移位。但要根据胸腔内压力的改变酌情放出适量的气体或液体，以维持气管、纵隔于中间位置。每次放液量不超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心跳骤停。护理措施2．治疗配合（1）呼吸道护理（2）营养和输液（3）鼓励指导病人早期活动并进行肩臂功能

锻炼（图13-8）（4）手术后并发症的护理护理措施（1）呼吸道护理

是术后护理的重点。肺切除术后应保持呼吸道通畅，常规给予吸氧。手术后24～48小时内，每隔1～2小时叫醒病人做深呼吸5～10次。护理措施（1）呼吸道护理

同时鼓励并协助病人有效咳嗽排痰：①翻身、叩背，可使存在于肺叶、肺段处的分泌物，流至支气管中咳出。②指压胸骨切迹上方的气管能刺激病人咳痰。③病人咳痰时固定其胸壁伤口，减轻疼痛，指导病人先慢慢轻咳，再将痰咳出。护理措施（1）呼吸道护理

痰液粘稠不易咳出时，可采用雾化吸入；对于咳痰无力的病人，可行鼻导管深部吸痰，必要时协助医生行支气管镜下吸痰或气管切开术。对术后带气管插管返回病房者，应严密观察导管位置，并观察呼吸频率、幅度及节律，监测动脉血氧饱和度，若有异常及时通知医生给予处理。护理措施（2）营养和输液术后病人应遵医嘱静脉输液，以维持体液平衡。严格掌握输液量和速度，全肺切除者，24小时补液量控制在2000ml以内，速度以每分钟20～30滴为宜。当肠蠕动恢复后，即可开始进食，伴营养不良者，可行肠内或肠外营养，以提高机体抵抗力，促进伤口愈合。图13-8护理措施（4）手术后并发症的护理

①肺不张、肺炎：病人表现为烦躁不安、脉快、发热、哮鸣、呼吸困难等症状，其护理重在预防（见术前术后呼吸道管理）。若发现以上情况，应立即给氧，遵医嘱合理应用抗生素，鼓励病人自行咳嗽、排痰，必要时行吸痰。护理措施（4）手术后并发症的护理②支气管胸膜瘘：是肺切除后严重并发症之一。多发生于术后一周。病人可出现发热、呼吸急促、刺激性咳嗽、伴血痰等，患侧出现液气胸体征。若将亚甲蓝溶液1～2ml注入胸膜腔，病人咳出带有蓝色痰液即可确诊。主要护理措施是行胸腔闭式引流，遵医嘱应用抗生素，必要时做好手术修补瘘口的准备。护理措施（三）健康指导1．让病人了解吸烟的危害，力劝戒烟。2．说明手术后活动与锻炼的重要意义，教育病人出院后要继续坚持。3．保持良好的口腔卫生，预防呼吸道感染。术后一段时间内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触。4．保持良好的营养状况，注意休息与活动。5．出院后定期复查。如有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咳血等症状，或有进行性倦怠情形应返院复诊。食管癌病人的护理【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】食管癌病人的护理护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理——社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应护理评估（一）健康史应注意询问病有无长期饮烈性酒、吸烟、进食过快、食物过硬、过热等；了解病人的营养状况；有无慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病等食管疾病；注意了解是否生活在食管癌的高发区及有无家族史。护理评估（二）身体状况

早期症状常不明显，偶有吞咽食物梗噎感、停滞感或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛。随着病情发展，出现典型症状，即进行性吞咽困难。先是难咽干硬食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下，病人逐渐出现消瘦、贫血、乏力、脱水及营养不良。当癌肿侵及喉返神经出现声音嘶哑；累及气管，形成食管气管瘘，出现呛咳和肺部感染；侵入主动脉，溃烂破裂时，可引起大量呕血；晚期出现恶病质。此外，还可出现锁骨上淋巴结肿大、肝大、胸水、腹水等转移体征。护理评估（三）心理——社会状况当病人被诊断为食管癌，并出现进行性加重的进食困难及对治疗预后的担忧，使病人产生不同程度的焦虑、恐惧、悲哀或绝望感。（四）辅助检查1．食管吞钡X线检查2．脱落细胞学检查3．纤维食管镜检查护理评估（四）辅助检查1．食管吞钡X线检查2．脱落细胞学检查3．纤维食管镜检查护理评估了解有无粘膜破坏，充盈缺损、管腔狭窄等。（四）辅助检查1．食管吞钡X线检查2．脱落细胞学检查3．纤维食管镜检查护理评估带网气囊食管细胞采集器做食管拉网查脱落细胞，早期阳性率可达90%以上。（四）辅助检查1．食管吞钡X线检查2．脱落细胞学检查3．纤维食管镜检查护理评估可直视病变部位，并取活组织做病理学检查。（五）治疗要点及反应食管癌的治疗原则是以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等治疗的综合疗法。手术可彻底切除肿瘤及周围受侵组织，以胃、结肠或空肠做食管重建术，对于晚期病例，可做姑息性减状手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。放射治疗可用于手术前和手术后，增加手术切除率，也可单独用于上段食管癌或晚期癌的治疗。化学药物治疗，一般为手术后辅助治疗。食管癌手术后可出现吻合口瘘、乳糜胸等并发症。放疗和化疗可出现全身或局部反应。护理评估护理诊断及合作性问题1．营养失调2．体液不足3．潜在并发症护理诊断及合作性问题1．营养失调2．体液不足3．潜在并发症低于机体需要量与进食不足、消耗增加有关。护理诊断及合作性问题1．营养失调2．体液不足3．潜在并发症与吞咽困难、水分摄入不足有关。护理诊断及合作性问题1．营养失调2．体液不足3．潜在并发症吻合口瘘、乳糜胸等。护理目标

病人营养状况得到改善；水、电解质维持平衡。护理措施（一）手术前护理（二）手术后护理（三）健康指导护理措施（一）手术前护理1．营养支持2．注意口腔卫生3．胃肠道准备护理措施1．营养支持

指导病人合理进食高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食。必要时考虑肠内、肠外营养。护理措施2．注意口腔卫生

应保持口腔清洁，进食后漱口，定时进行口腔护理。护理措施3．胃肠道准备

①术前一周遵医嘱口服抗生素。②术前三日改流质饮食，术前一日禁食。③对进食后有滞留或反流者，术前三日每晚以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管和胃。④结肠代食管病人，术前做好结肠肠道准备（见《结肠癌病人护理》）。⑤手术日晨常规置胃管或一并置十二指肠营养管。护理措施（二）手术后护理1．饮食护理2．手术后并发症的护理护理措施1．饮食护理是食管癌手术后护理的重点。①由于食管血供差，又缺乏浆膜层，吻合口愈合较慢，故术后应严格禁饮禁食3～4天，行胃肠减压、静脉输液。②术后3～4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后、拔除胃管。拔管24小时后先试饮少量水，若无异常，术后5～6日可给全清流质，术后10日左右给半流质饮食，术后三周病人可进普食。

护理措施1．饮食护理③应注意少食多餐，进食量不宜过多，速度不宜过快，避免进食生、冷、硬食物。④留置十二指肠营养管者，遵医嘱早期经营养管注入41～43℃的营养液。一般在手术后7～10天拔管。拔管后经口摄入流食或半流食。护理措施2．手术后并发症的护理（1）吻合口瘘（2）乳糜胸

护理措施（1）吻合口瘘

是食管癌术后最严重的并发症。多发生于术后5～10日，病人可出现呼吸困难，胸腔积液和全身中毒症状，甚至休克等，一旦出现上述症状，应立即通知医生并配合处理，包括：①立即禁食。②行胸腔闭式引流。③遵医嘱应用抗生素及营养支持。④严密观察病情，必要时做好术前准备。护理措施（2）乳糜胸

是食管癌术后比较严重的并发症，多发生在术后2～10日，少数病例出现在术后2～3周。乳糜液大量积聚于胸腔内，病人可出现胸闷、气急、心悸，甚至血压下降，若不及时处理，病人可在短时间内由于乳糜液中水、蛋白质、脂肪、胆固醇、酶、抗体和电解质的丢失而引起全身消耗、衰竭而死亡，因此应及时处理:①行胸腔闭式引流；②给予肠外营养支持；③行胸导管结扎术。护理措施（三）健康指导1．嘱病人术后少食多餐、由稀到干，逐渐增加食量。避免进食过快、过量及生、冷、硬、刺激性食物，质硬的药片可碾碎后服用，以免导致后期吻合口瘘。2．病人餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐。3．解释食管胃吻合术后，由于胃提拉入胸腔压迫肺，病人可能出现胸闷。4．进食后呼吸困难，一般经1～2个月可缓解。5．告诉病人定期到医院复诊。术后三周仍有吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时复诊。肺癌肺癌大多起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在40岁以上病因肺癌的病因至今尚未明了。但长期大量吸烟是原发性肺癌的一个重要致病因素，其次工业粉尘、大气污染及肺部慢性疾病对原发性肺癌的发生也有密切关系病理肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶按解剖学部位分类：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌按组织学分类：鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见的类型以中央型肺癌多见，分化好，预后好