新生儿及新生儿疾病

第四章新生儿及新生儿疾病新生儿的特点新生儿窒息与复苏新生儿黄疸新生儿溶血病新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血新生儿呼吸系统疾病新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿低血糖与高血糖新生儿寒冷损伤综合征新生儿持续肺动脉高压早产儿视网膜病新生儿感染性疾病新生儿宫内感染危重新生儿的监护与转运女孩，GA35+6wk，BW3000g.生后2小时，护士发现患儿吃奶不积极，略烦躁.母亲孕期出现高血糖，未规律监测血糖，未控制饮食.

首选检查：

A：血气

B：血糖

C：血常规

D：血氧饱和度

E：血培养第一节新生儿特点

1.新生儿定义和分类：

从脐带结扎到生后28天内的新生儿足月儿≥37周至＜42足周（259～293天）的新生儿早产儿≥28周至＜37足周（196～259天）的新生儿过期产儿≥42周（≥294天）的新生儿低出生体重儿出生1小时内体重不足2500g极低出生体重儿出生体重不足1500g超低出生体重儿出生体重不足1000g正常体重儿出生体重2500～4000g（5斤到8斤）巨大儿出生体重超过4000g小于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第10百分位以下适于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第10～90百分位大于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第90百分位以上早期新生儿生后1周以内的新生儿晚期新生儿生后第2～4周的新生儿高危儿母亲有糖尿病史，孕期有出血、感染史等异常分娩史：包括妊高症，各种难产，手术产等出生时异常：Apgar评分＜7分，脐带绕颈，早产儿，小于胎龄儿，巨大儿等2.正常足月儿与早产儿的特点

呼吸系统肺泡表面活性物质是（Ⅱ型）肺泡上皮细胞产生，28周出现，35周迅速增加，作用是（减少）肺泡表面张力

出生时肺中的液体（1/3）由口鼻排出，如果吸收延迟，会出现湿肺症状足月儿第1小时呼吸率可达60～80次分，1小时后降至40次/分，肺啰音消失早产儿呼吸常不规则，甚至出现呼吸暂停（呼吸停止20秒以上，伴心率＜100次/分，并出现青紫）；早产儿因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病与呼吸系统基础知识有关的题目类型：

1.肺表面活性物质特点

2.剖腹产；新生儿；呼吸快；状态好

3.足月儿和早产儿呼吸的区别，足月儿呼吸频率。

4.肺透明膜病：早产儿；呼吸快；缺氧越来越厉害循环系统出生后血液循环途径和动力学发生改变足月儿足月新生儿心率波动较大，约为90～160次/分

血压平均为9.3/6.7kPa早产儿心率平均为120～140次/分

早产儿血压偏低消化系统肠壁薄，通透性高早产儿各种消化酶不足，胆酸分泌少，脂肪消化吸收差，易发生坏死性小肠结肠炎；

肝不成熟，生理性黄疸较足月儿重，易低血糖和低蛋白血症早产儿：皮薄酶少消化差；低糖低蛋白黄疸重泌尿系统出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能有效处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水。且因碳酸氢盐的肾阈值低，肾处理酸负荷能力不足，故易发生代谢性酸中毒血液系统血红蛋白中胎儿血红蛋白占70%，成人血红蛋白占30%足月儿足月新生儿白细胞总数为15×109/L～20×109/L，分类计数以中性白细胞为主，4～7天后以淋巴细胞为主。血小板为150×109/L～250×109/L足月儿白细胞高，不代表感染。

中性粒细胞和淋巴细胞，4-6天，4-6岁有两次交叉神经系统原始反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射足月儿生后数月这些反射自然消失早产儿原始反射弱或消失干扰选项：提睾反射；腹壁反射；膝反射；踝反射等等。。。。

体温调节产热主要依靠棕色脂肪，棕色脂肪分布于中心大动脉、肾动脉周围、肩胛间区、颈及腋窝等部位。

中性温度是指能保持新生儿正常体温而耗氧量最少的环境温度。适中温度与体重和出生日龄有密切关系，相对湿度应保持在50%～60%早产儿棕色脂肪少，低体温较多见关联题目：天寒地冻生孩子，孩子反应差，体温低

能量和体液新生儿每天需热量约418～502kJ/kg（100～200kal/kg）足月儿每日钠、钾需要量约1～2mmol/kg，生后10天不补钾免疫系统新生儿各种免疫系统不成熟随堂小练：

出生后5天男婴，发现乳腺有一鸽蛋大小肿物，应如何处理

A.挤压肿块

B.局部热敷

C.手术切除

D.无需处理

E.局部用药

『正确答案』D3.特殊生理状态

4.新生儿护理

第二节新生儿窒息与复苏

1.窒息的病因：缺氧母亲因素慢性高血压、妊娠高血压疾病、休克、贫血等；

胎盘早剥、前置胎盘、早产和过熟等；

难产、头盆不称、急产、胎头吸引不顺利等胎儿因素早产、多胎、宫内发育迟缓、分娩低氧血症、产妇用麻醉剂、镇静剂和手术创伤等2.窒息的临床特点宫内窒息胎动增强，胎心增快或减慢，不规则，羊水可被胎粪污染生后呼吸暂停、心率慢、发绀、苍白、肌张力低，活动差Apgar生后进行阿氏评分。一分钟评4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息本质是缺氧！体征0分1分2分皮肤颜色青紫或苍白肢端青紫红润心率无＜100次/分＞100次/分呼吸无慢、不规则正常肌张力松弛四肢略屈曲活动反射无有动作，皱眉哭足月顺产新生儿，出生因脐带绕颈，生后1分钟查体发现孩子哭声弱呼吸只见轻微胸廓起伏不规律，心率110次/分，躯干红润但四肢青紫，四肢有活动，胃管刺激只有轻微皱眉反应。请问Apgar评分多少：

A.5

B.6

C.7

D.8

E.9

『正确答案』C3.窒息的复苏AA（airway）为通畅呼吸道BB（breathing）为建立呼吸CC（circulation）为建立正常循环DD（drugs）即药物治疗EE（evaluation）评估产儿配合，快速评估；呼吸、心率、皮肤颜色是窒息复苏评价的三个体征。

思路：孩子出来了：擦擦弹弹让他哭

不哭？吹口仙气

还不哭？压压心脏跳一跳；气管插管给氧气

最后一步用点药，送到重症监护室

（1）初步复苏

保体位，吸擦弹（2）复苏气囊-面罩正压通气给氧（吹口仙气）指征①初步复苏后无自主呼吸；

②心率低于100次/分；

③持续中心性青紫自动充气气囊摆好体位，选择合适面罩，接好氧气面罩安置密闭于口鼻；正压通气大于2分钟应插胃管速率40～60次/分

压力第一、二次稍高为30～40cmH2O

以后只需15～20cmH2O，患肺为20～40cmH2O时间正压呼吸15～30秒测心率（6秒心率×10）心率①＞100次/分，如有自主呼吸，停止通气。

②＜100次/分，增加面罩正压通气；

③＜60次/分，正压通气及心脏按压（3）胸外心脏按压指征正压通气15～30秒，心率＜60次/分部位胸骨下1/3，两乳头连线中点下方方法采用拇指法。深度为胸廓前后径1/3，频率120次/分给予正压呼吸胸外心脏按压时按3：1，给予正压呼吸，两人操作；时间：30秒之后测心率，如心率仍＜60次/分，进行气管插管，用药（4）气管插管术指征①窒息严重估计需长时间复苏

②需气管内吸引

③面罩正压给氧无效

④疑为膈疝

⑤极低或超低出生体重儿准备选管，接插头，插管芯，准备喉镜、吸引器、复苏囊、氧气源等合并症缺氧、心动过缓、呼吸暂停、气胸、损伤和感染等

根据体重建议气管导管型号和插入深度体重（g）导管内径（ID）（mm）唇-端距离（cm※）＜10002.561000～20003.072001～30003.58＞30003.5～4.09※为上唇至气管插管管端的距离（5）复苏用药

很少用药，目的是刺激心脏，增加组织灌注，维持酸碱平衡药物给药浓度肾上腺素1：10000扩容剂生理盐水（推荐）碳酸氢钠0.6mmol/ml（5%溶液）38孕周新生儿，体重3200g，羊水Ⅰ度，出生时一分钟评分7分，新生儿初步复苏正确步骤

A.保温—吸引—擦干—体位—刺激

B.刺激—保暖—体位—吸引—擦干

C.擦干—保暖—体位—吸引—刺激

D.保暖—体位—吸引—擦干—刺激

E.保暖—体位—刺激—吸引—擦干

『正确答案』D（6）复苏后常规处理一般①保暖；

②监测心率、呼吸、血压、血糖和血气分析等；

③临床观察神经系统症状做HIE诊断及分度；

④可疑肺部合并症者摄胸片，病情重者需要用人工通气；

⑤通气良好，皮肤仍苍白，可先保暖，纠正酸中毒；

⑥重症窒息者，一般禁食3天；

⑦记录首次排尿时间及尿量，查尿常规、比重等纠正代谢紊乱①血气分析，BE＜-7，用碳酸氢钠按公式计算纠正；

②监测血糖，维持血糖水平在2.2-4.96mmol/L；

③急性肾损害：限制入量其他抗惊厥，纠正脑水肿第三节新生儿黄疸

1.新生儿胆红素代谢特点

2.新生儿黄疸的分类

2.新生儿黄疸特点-生理性足月儿早产儿发生率50%～60%发生80%以上发生出现时间生后2～3天出现

4～5天达高峰

5～7天消退

最迟不超过2周生后3～5天出现

5～7天达高峰

7～9天消退

最长可延迟到4周血清胆红素升高/日＜85μmol/（5mg/dl）＜85μmol/（5mg/dl）血清胆红素＜221μmol/L（12.9mg/dl）＜257μmol/L（15mg/dl）2.新生儿黄疸特点-病理性足月儿早产儿出现时间黄疸在出生后24小时内出现复现退而复现血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）持续时间＞2周＞4周重症黄疸上升超过85μmol/L＞221μmol/L（12.9mg/dl）＞257μmol/L（15mg/dl）2.新生儿黄疸特点-母乳性足月儿早产儿发生率1%特点非溶血性未结合胆红素增高；

常与生理性黄疸重叠且持续不退血清胆红素342μmol/L出现时间生后3～8天出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停止母乳喂哺后3～5天生理性黄疸：

2345半月退

3579满月没

足月12早15

生理黄疸莫担心

病理性黄疸：早；重；久；卷土重来；直胆高

母乳性黄疸：黄+状态好3.引起新生儿黄疸的几种疾病感染性1.新生儿肝炎（巨细胞最常见）；2.新生儿败血症非感染性1.新生儿溶血病

2.胆道闭锁

3.母乳性黄疸

4.遗传性疾病：如G-6-PD缺乏

5.药物性黄疸：如由维生素K3、K4、新生霉素等药物第四节新生儿溶血病

系指母、婴血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血，

以ABO血型不合新生儿溶血病为最常见，其次为Rh血型系统。

1.病因和病理生理

2.临床表现

Rh重，ABO溶血轻。

轻症：黄疸。

重症：贫血、水肿、心力衰竭、肝脾大。

胆红素脑病：生后2～7天。黄疸加重，出现神经系统症状，首先为嗜睡，喂养困难，吸吮无力，半天～1天后出现双眼凝视，肌张力增高等，后遗症包括手足徐动症，听力下降，智能落后，眼球运动障碍等。

3.诊断及鉴别诊断

4.新生儿高未结合胆红素血症处理原则

重点是降低胆红素，防止胆红素脑病

光照疗法光照疗法①425～475nm蓝光照射

②黑色眼罩保护双眼

③除会阴、肛门部用尿布外，其余均裸露

④肝脏变大，血清结合胆红素增高，皮肤青铜色，停光疗换血疗法换血指征①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L（4mg/dl），血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者

②生后12小时内胆红素上升每小时＞12μmol/L（0.75mg/L）

③总胆红素已达到342mmol/L（20mg/dl）者

④不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，指征应放宽换血说明换血量：150～180ml/kg

换血种类：对Rh不合溶血症，应选用Rh系统与母亲相同、ABO系统与新生儿相同的血液；ABO不合溶血症则用AB型血浆和O型红细胞混合血或用抗A、抗B效价不高的O型血。

换血方式：动静脉同步药物治疗1）白蛋白

2）纠正酸中毒，5%碳酸氢钠3～5ml/kg

3）肝酶诱导剂，常用苯巴比妥或尼可刹米其他治疗纠正缺氧，防止低血糖、低体温

禁用磺胺异噁唑和磺胺苯吡唑等药物Rh溶血病患儿，其血型是O.CcDEe，其母亲血型为A.ccdee，如果需要换血，哪个血型最合适

A.O.CcDEe

B.A.ccdEe

C.O.CCDEE

D.A.CcdEe

E.O.ccdee

『正确答案』E第五节新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血

1.新生儿缺氧缺血性脑病

（1）病因围生期窒息

分娩过程中或出生时新生儿疾病缺血缺氧

呼吸暂停、肺透明膜病、胎粪吸入综合征、严重肺炎、心搏骤停、心力衰竭、休克等（2）发病机制脑血流改变血流重新分布；压力被动性脑血流脑组织生化代谢改变低血糖和代谢性酸中毒

ATP产生减少、降解；兴奋性氨基酸异常释放神经病理学改变足月儿：皮质梗死及深部灰质核坏死

早产儿：脑室周围出血和脑室内出血

（3）临床表现轻度中度重度出现时间出生24小时内24～72小时出生～72小时精神状态过度兴奋，易激惹嗜睡，反应迟钝神志不清肌张力正常或增高降低松软拥抱/吸吮反射稍活跃减弱消失惊厥无常有反复发生呼吸规则可能不规则不规则瞳孔无改变可能缩小不对称脑电图正常低电压暴发抑制预后好可存在后遗症常有后遗症（4）诊断窒息诊断①胎心减慢＜100次/分，晚期减速；

②羊水Ⅲ度污染；

③Apgar评分1分钟＜3分，特别是5分钟＜6分；

④出生时或生后需气管插管，或正压通气复苏；

⑤出生时脐动脉血pH＜7.00，出生后1小时动脉血pH＜7.00，或BE＜-14mmol/L临床诊断意识障碍；兴奋激惹-嗜睡-反应迟钝-昏迷；肌张力与原始反射变化；常有惊厥；存在脑干功能异常，尿潴留及多脏器功能障碍除外疾病①非窒息所致的缺血性脑损伤（脑梗死，新生儿卒中）②遗传代谢性脑病；③先天性中枢神经系统感染；④先天性脑发育异常；⑤低血糖脑病；⑥产伤性颅内出血等辅助检查MRI对诊断有重要意义；

脑脊液CK-BB、NSE、S-100蛋白；EEG等（5）预防孕期孕期保健；

高危妊娠产时胎心监护分娩胎头娩出后应立即挤净口、鼻内黏液；

出生后立即吸净婴儿口、鼻咽分泌物；

出生后让患儿侧卧，头稍抬高，少扰动（6）治疗：关键在于早期维持血糖、血气、血循环正常。支持疗法①氧，保证氧分压在50-70mmHg；②纠正酸中毒；③纠正低血糖；④纠正低血压；⑤控制液量控制惊厥首选苯巴比妥钠

高胆红素血症患儿尤须慎用地西泮治疗脑水肿颅内高压：呋塞米或甘露醇2.颅内出血

2.新生儿颅内出血

（1）分类足月儿硬膜外出血（EDH）、硬膜下出血（SDH）

常由机械性创伤所致早产儿脑室管膜下生发基质及脑室周围出血（SEH，PVH）、脑室内出血（IVH）（2）发病机制足月儿缺氧、缺血；高位产钳等产伤性颅内出血早产儿①波动性脑血流

②脑血流增加发生在脑血流调节破坏的早产儿

③产道分娩、产钳助产、不适当高PEEP机械通气等

④感染、窒息等原因常伴有出凝血功能的异常

⑤脑血流的下降（3）临床表现意识激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等眼症状凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等颅内压增高脑性尖叫、前囟隆起、角弓反张、惊厥等呼吸增快或缓慢、不规则或呼吸暂停肌张力早期增高，以后减低瞳孔两侧不对称，对光反应不良，固定和散大其他无原因可解释的黄疸和贫血（4）诊断

头部超声学、CT或MRI的检查是诊断颅内出血的最主要手段。头部超声学SHE-IVH、PVH及部分的小脑出血MRI准确定位，并可明确有无明显的脑实质受累MRA疑似脑血管畸形者CT早期快速诊断颅内出血SHE-IVH分级

CT分级

·Ⅰ级：生发基质区出血

·Ⅱ级：生发基质区出血，伴脑室少量出血

·Ⅲ级：脑室内出血，伴明显脑室扩张

·Ⅳ级：脑室内出血、扩张伴脑实质受累

超声分级

·小于侧脑室10%

·脑室内出血10～50%

·脑室内出血＞50%，有明显的脑室扩张

·脑室周围异常回声（出血或出血性梗死）（5）治疗支持疗法①供氧；②纠正酸中毒；③纠正低血糖

④纠正低血压；⑤控制液量控制惊厥首选苯巴比妥钠

高胆红素血症患儿尤须慎用地西泮降低颅内压地塞米松或甘露醇止血药维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络等硬脑膜穿刺每日1次，每次抽出量不超过15ml出血后脑积水脑室穿刺引流第六节新生儿呼吸系统疾病

1.胎粪吸入综合征

（1）定义：胎儿在宫内或产时吸入胎粪污染的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，生后表现为呼吸窘迫，同时伴有其他脏器受损。多见于足月儿和过期产儿。

（2）病因：宫内或分娩过程中发生窒息和急慢性低氧血症。

（3）临床表现呼吸呼吸“快”；呼吸“难”；吸气性三凹征两肺鼾音、粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音恶化气胸重症持续性肺动脉高压；心衰；中枢神经系统异常血气pH、PaO2降低，PaCO2增高（4）诊断

①羊水被胎粪污染；

②气管内吸出胎粪；

③呼吸窘迫症状和X线检查有MAS证据

（5）治疗产房复苏口咽和鼻部吸引，建立通畅的呼吸道对症治疗氧疗（维持氧分压60-80mmHg）；NaHCO3纠正酸中毒；多巴胺；胸腔闭式引流等持续循环妥拉苏林；一氧化氮疗法；体外膜肺疗法（ECMO）2.湿肺

（1）病因：又称暂时性呼吸困难，系由于肺液吸收延迟而使液体暂时滞留肺泡内所致。

（2）临床表现：呼吸生后2～5小时出现呼吸急促，唇周青紫，RR＞60次/分，但反应好。临床表现多数在12～72小时内消失血气pH、PaO2、PaCO2和BE值一般都在正常范围胸部X线肺野可见斑片状、面纱或有叶间胸腔积液等（3）诊断：临床表现+胸部X线表现诊断；剖腹产儿是常考点。

（4）治疗：一般处理无需特殊处理青紫明显氧疗重症对呼吸、循环功能改变给予对症处理3.新生儿肺透明膜病

（1）病因：又称新生儿呼吸窘迫综合征，系由于缺乏肺表面活性物质所致。

（2）临床表现：

生后不久（4～6小时内）即出现呼吸急促（呼吸频率＞60次/分）、呼气呻吟声、鼻翼扇动和吸气性三凹征等。

（3）诊断：时间段生后数小时内出现呼吸困难和X线胸片特点实验室血气

胃液泡沫稳定实验（出现泡沫可以排除这个疾病）X线特征：两肺呈普遍性透亮度降低；重症出现“白肺”（4）治疗：纠正缺氧鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）；机械通气PS疗法肺表面活性物质（PS）疗法；气管内给药纠正纠正酸中毒和电解质紊乱关闭动脉导管消炎痛静脉滴注支持疗法维持湿度60%;静脉补液;营养支持抗生素青霉素或头孢菌素等

4.新生儿感染性肺炎

（1）病因宫内感染性肺炎·途径：母亲妊娠期原发感染或潜伏感染复燃，血行通过胎盘

·病原体：病毒分娩过程中感染性肺炎·途径：早破膜24小时，胎儿吸入污染的羊水；分娩时吸入产道污染的羊水或母亲宫颈分泌物

·病原体：大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯、李斯特、B组溶血性链球菌产后感染性肺炎·途径：呼吸道、血行、医源性

·病原体：金葡菌、大肠杆菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒（2）临床表现及诊断宫内感染·时间段：分娩出后24小时内发病

·血行感染者肺部体征少，胸片可见间质性肺炎。羊水感染者，大肠杆菌多见，常有明显呼吸困难和啰音，胸片显示支气管肺炎分娩过程·时间段：数日～数周潜伏期后发病

·临床不典型，易发生全身感染产后·患儿常有呼吸道症状：呼吸急促、发绀、吸气性三凹等

·肺部体征早期不典型

·金葡菌——脓胸、脓气胸；呼吸道合胞病毒——憋喘，哮鸣音

·鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离、突光抗体和血清抗体〔IgM、IgG）检查进行诊断（3）治疗呼吸道管理呼吸道通畅；雾化吸入；体位引流等供氧鼻导管、面罩、头罩等抗病原体细菌性肺炎：参照败血症抗生素

李斯特肺炎：氨苄西林

衣原体肺炎：红霉素

单纯疱疹肺炎：无环鸟苷

巨细胞病毒肺炎：更昔洛韦对症治疗纠正低体温、循环障碍和体液酸碱平衡紊乱等5.新生儿肺出血

（1）病因：低氧血症与酸中毒是最为重要的病因缺氧绝大部分围生期窒息儿，均伴多脏器出血、淤血等低体温组织相对缺氧并致酸中毒；血流减慢，血黏滞度升高；皮肤血管收缩呈现肺淤血早产、低体重肺发育不完善；肺表面活性物质少；凝血机制缺陷感染常为感染性肺炎、败血症、感染性休克等后期表现血液黏滞综合征新生儿红细胞增多症，低体温或感染可使血液淤滞，血流减慢，血黏滞度升高急性心力衰竭出血性肺水肿凝血障碍凝血障碍可使肺出血加重和延长，但并非肺出血起因（2）临床表现

2/3在一周内发病，生后2天内发生肺出血，多源于围生期窒息和早产，2/3肺出血患儿肛温低于35度，约半数有硬肿症。

（3）诊断

病史+临床诊断+X线检查。

临床诊断以气道内有血性液体流出为依据，口鼻有血性液体流出，为肺出血最常见和最重要的表现。（4）治疗一般治疗保暖；呼吸道通畅；纠正酸中毒及出凝血障碍；限液补充血容量输新鲜血每次10ml/kg，维持血细胞比容在45%以上保持正常心功能多巴胺机械通气持续性气道正压（CPAP）或间歇性正压通气（IPPV）交换输血败血症患儿随堂小练：

1.出生时有窒息史，羊水Ⅲ度，生后1小时出现气促、发绀、呻吟、三凹征，双肺可以闻及粗湿啰音。

2.日龄10天，出现呛奶，口吐白沫，气促，双肺呼吸音粗。

3.无窒息史，生后即出现青紫，呼吸困难不缓解，吸氧后症状无缓解。

4.患儿母亲糖尿病，37周，生后4小时出现进行性加重的气促、发绀、呼气性呻吟，吸气性三凹征。

5.早产儿，体温33℃双下肢硬肿，穿刺部位不易止血，口鼻腔涌出血性液体，双肺可闻及中细湿啰音。

A.生后感染性肺炎

B.胎粪吸入综合征

C.新生儿肺出血

D.新生儿呼吸窘迫综合症

E.严重的先天性心脏病

『正确答案』1～5：BAEDC第七节新生儿坏死性小肠结肠炎

1.病因：

窒息与缺氧等导致的肠道缺血缺氧、高渗奶粉的人工喂养、肠道内感染、早产儿、低体温、脐动静脉插管等。

2.发病机制：

肠黏膜损伤＋感染

3.临床表现

4.诊断

5.治疗禁食疑似患儿禁食3天，确诊病例7～10天，重症14天更长胃肠减压禁食期间需进行胃肠减压抗感染抗生素使用时间与禁食时间相等支持疗法热卡50kcal/kg以后增加到100～120kcal/kg液体量120～150ml/kg外科治疗如有气腹、腹腔积液，或内科积极治疗后病情仍继续恶化以及出现明显腹膜炎、腹腔脓肿、肠坏死等应考虑外科手术治疗第八节新生儿低血糖症和高血糖症

1.新生儿低血糖

（1）定义：全血血糖＜2.2mmol/L（40mg/dl）应诊断为新生儿低血糖，而不考虑出生体重、胎龄和日龄

（2）病因暂时性低血糖持续时间较短、不超过新生儿期①葡萄糖储存不足：早产儿、围生期应激、小于胎龄儿、低体温、败血症和先天性心脏病等②葡萄糖利用增加（即高胰岛素血症）：糖尿病母亲婴儿、Rh溶血病持续性低血糖持续至婴儿或儿童期①高胰岛素血症：胰岛细胞增生症、Beckwith综合征和胰岛细胞腺瘤②内分泌缺陷：如先天性垂体功能不全、皮质醇缺乏等③遗传代谢性疾病：碳水化合物疾病、脂肪酸代谢性疾病、氨基酸代谢缺陷（3）临床表现无症状多见，确诊靠血糖测定有症状非特异性：喂养困难、嗜睡、烦躁、肌张力弱、惊厥等（4）治疗：有没有症状都必须治疗无症状口服或鼻饲10%葡萄糖有症状静注10%葡萄糖持续或反复提高输注速度；急症情况下加用胰高血糖素等；

胰岛细胞增生症需做胰腺次全切除

先天性代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法2.新生儿高血糖

（1）定义：全血血糖＞7.0mmol/L（125mg/dl），血浆或血清糖＞8.12～8.40mmol/L（145～150mg/dl）为新生儿高血糖

（2）病因药物呼吸暂停时使用氨茶碱治疗应激窒息、寒冷和败血症等医源性高血糖早产儿和极低体重儿新生儿糖尿病①暂时性（持续3～4周）；

②暂时性以后复发；

③永久性糖尿病，约1/3患儿有糖尿病家族史，多见于小于胎龄（SGA）儿

新生儿糖尿病可出现尿糖阳性，尿酮体阴性或阳性（3）临床表现轻症无症状血糖增高显著烦渴、多尿、体重下降、眼闭不合、惊厥等（4）治疗减慢减慢葡萄糖输注速率极低体重5%的葡萄糖治疗原发治疗原发病，纠正脱水及电解质紊乱高血糖不易控制胰岛素第九节新生儿寒冷损伤综合征

1.病因早产儿和保温不足体温调节中枢不成熟；体表面积相对大，皮下脂肪少；躯体小，总液体含量少；棕色脂肪少；皮下脂肪饱和脂肪酸含量高疾病严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等多器官功能损伤低体温及皮肤硬肿，引起缺氧和代谢性酸中毒，出现水肿2.诊断病史寒冷季节＋早产临床表现①早期哺乳差、哭声低、反应低下；

②低体温：低体温指体温＜35℃严重者低于30℃，腋温-肛温差变成负值；

③皮肤硬肿：对称性；依次为双下肢、臀、面颊、上肢等；

④多器官功能损害：早期心率减慢，微循环障碍等3.评分评分体温硬肿范围（%）器官功能损害肛温腋温-肛温差0≥35＜20无明显改变1＜350或正值20～50明显功能低下4＜35或＜30负值＞50功能衰竭4.治疗

4.治疗-复温监护①生命体征；

②体温调节状态综合判定指标

③摄入或输入热量、液量及尿量监护方法①对轻、中度（＞30℃）产热量好

暖箱复温

患儿置入预热至30度的暖箱内

调节温度在30～34度

6～12小时内恢复正常体温②对重度（体温＜30℃）或产热衰竭

以高于患儿体温1～2度暖箱温度（不超过34度）开始复温

每小时提高箱温1度

12～24小时恢复正常体温4.治疗-复温

不同体重早产儿暖箱温度、湿度参考数（在裸体情况下）出生体重（g）暖箱温度（℃）相对湿度（%）初生者日久者＜1000363455～561000～1500343255～561501～2000323055～56＞200030―55～564.治疗-热量和液体供给、纠正器官功能紊乱、控制感染热量和液体供给热量开始按每天50kcal/kg，逐渐增至100～120kcal/kg

给予经口、部分或完全静脉营养纠正器官功能紊乱①循环障碍：扩容、纠酸、血管活性药

②DIC及高凝状态：肝素

③急性肾衰竭：尿少或无尿可给速尿，加用多巴胺或氨茶碱

④肺出血：气管内插管，进行正压呼吸治疗（CPAP或IPPV）控制感染根据血培养和药敏结果应用抗生素第十节新生儿持续性肺动脉高压

1.定义：新生儿生后由于持续性肺血管阻力增高而使其不能转变为正常的宫外循环。常见于足月儿，或过期产新生儿

2.病因：宫内或围生期窒息或缺氧、肺实质疾病、肺发育异常、心肌收缩功能异常、先心病、败血症

3.临床诊断与鉴别诊断必要条件严重的中心性发绀均应高度怀疑有PPHN的发生客观证据持续性肺动脉压力增高：

①测量导管前后动脉血氧分压，应测右上与右下血氧差；

②超声证明右向左分流和肺动脉高压存在，同时除外其他结构异常所致的先心病鉴别诊断是否有心脏结构异常和左右心室功能异常所致发绀是正确诊断与处理PPHN的前提4.PPHN的治疗纠正低氧血症与酸中毒是治疗PPHN的关键，应尽一切可能使PaO2≥80mmHg，PaCO230～40mmHg，必要时可行机械通气治疗纠正酸中毒与其他代谢紊乱pH维持在7.40～7.55足够心搏出量循环血压维持在一定水平（60～80mmHg）NO吸入选择性地降低肺血管阻力作用其他ECMO（体外膜肺）治疗孕42＋3周男婴，出生体重4500g，羊水Ⅲ度，生后Apgar1分钟为3分，窒息复苏气管里吸出胎粪。

1.对该患儿最恰当的评价是

A.足月儿B.过期产儿

C.高危儿D.早期新生儿

E.巨大儿

『正确答案』C2.生后1小时开始出现气促、发绀、呻吟，三凹征，双肺闻及粗湿啰音，听诊左肺呼吸音较右肺低，考虑诊断

A.胎粪吸入综合征

B.新生儿肺出血

C.湿肺

D.新生儿呼吸窘迫综合征

E.宫内感染性肺炎

『正确答案』A3.呼吸机改善呼吸后，给氧浓度100%，青紫不缓解。血气提示右桡动脉PaO2高于股动脉PaO218mmHg，提示

A.心力衰竭

B.PPHN

C.肺水肿

D.气胸

E.严重先心病

『正确答案』B第十一节早产儿视网膜病

1.定义：因为早产儿视网膜光敏感层异常发育（异常视网膜血管形成）而导致的眼疾病

2.病因：发生基础是视网膜发育不成熟，即视网膜血管的不完全发育。一般来说，体重越低病情越重，患早产儿视网膜病的危险越高

3.分期和分类按部位划分Ⅰ区以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心距离2倍为半径画圆Ⅱ区以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆，除外Ⅰ区Ⅲ区Ⅱ区以外剩余的区域按范围划分将视网膜平面化看成一个分成12小时的时钟，受累范围按钟点数记严重程度和分期1期·约发生在矫正胎龄34周

·表现为血管区与无血管区的线样分界2期·平均发生在35周

·表现为白色线状结构的隆起呈嵴样3期·平均发生在36周

·嵴上异常新生血管的生长和瘢痕组织样纤维增生，突起进入玻璃体4期·由于视网膜上血管异常增生牵引视网膜，使其与眼球分离；在黄斑之外为4A；包括黄斑为4B5期·视网膜剥离范围累及整个视网膜

Plus病后极部异常的血管和视网膜血管扩张、迂曲，描述时在分期后加上符号“＋”阈前与阈值病变·阈前病变是指，Ⅰ区的任何病变；Ⅱ区的2期+，Ⅲ区的3期+

·阈值病变包括：Ⅰ区和Ⅱ区的3期+相邻病变达5个钟点或累积8个钟点，是必须治疗的病变

急性期是血管发生停止的，先出现分界，然后再形成嵴4.诊断筛查极低出生体重儿，生后4～6周或矫正胎龄32～34周进行要点病史：早产儿和低体重儿，极罕见于足月儿临床：病变早期在视网膜有血管区与无血管区之间出现分界线5.治疗随诊对Ⅲ区的1期或2期病变定期随诊观察对阈前病变密切观察病情变化光凝对阈值病变行光凝或冷凝治疗手术对4期和5期病变进行手术治疗6.预防与预后预防防止早产是阻断早产儿视网膜病的关键定期的筛查是防治的重要措施早产儿用氧慎重，氧疗指征：PaO2＜50mmHg，或血氧饱合度＜85%，治疗目标：PaO2在50～80mmHg，或血氧饱合度在90～95%。预后多数轻度：自行恢复而不遗留瘢痕组织少数较重：斜视和弱视、近视、青光眼等，严重时视网膜脱落第十二节新生儿感染性疾病

1.新生儿败血症

（1）病因病原菌我国以葡萄球菌最多见，其次为大肠杆菌感染途径1）出生前：通过胎盘进入血循环而感染胎儿

2）出生时：胎膜早破，产程延长，阴道细菌上行导致炎症

3）出生后：更常见，皮肤、黏膜、脐部或呼吸、消化道侵入血液；也可通过雾化器、吸痰器和各种导管造成医源性感染免疫功能低下1）非特异性：①屏障功能差；②淋巴结发育不全；③（C3、C5、调理素等）含量低；④中性粒细胞储备量少；⑤（G-CSF）、（IL-8）等能力低下

2）特异性：①IgG水平低；②IgM和IgA分子水平低；③T细胞产生细胞因子低下（2）临床表现早发型晚发型生后7天内起病出生7天后起病感染发生在出生前或出生时感染发生在出生时或出生后垂直传播，大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌为主水平传播，葡萄球菌、机会致病菌为主暴发性多器官受累常有脐炎、肺炎或脑膜炎等感染五不一低下：不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升、反应低下。通用表现特殊表现辅助检查反应低黄疸血象：白细胞＜5×109/L或＞20×109/L，中性粒细胞杆状核≥总数的20%，出现中毒颗粒、血小板下降嗜睡、面色欠佳皮损、脓肿、脓点等菌培养阳性体温不稳定休克表现病原菌抗原检测足月儿体温正常或升高胃肠道紊乱、呼吸窘迫急性反应蛋白早产儿体温不升、体重不增易合并脑膜炎、骨髓炎等鲎试验（3）治疗

（3）治疗-抗生素治疗

（3）治疗-处理严重并发症、支持疗法、免疫治疗处理严重并发症①休克：新鲜血浆或全血；多巴胺或多巴酚丁胺

②清除感染灶；

③纠正酸中毒和低氧血症；

④减轻脑水肿支持疗法保温；足量的热量、液量；血糖和血电解质在正常水平免疫疗法①静注免疫球蛋白

②重症患儿可行交换输血

③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞

④血小板减低者输血小板2.新生儿化脓性脑膜炎

（1）临床表现一般表现特殊表现其他表现精神食欲欠佳神志异常黄疸哭声弱眼部异常肝脾大面色不好颅内压增高瘀点体温异常惊厥腹胀休克（2）诊断：临床表现＋脑脊液检查＋辅助检查

脑脊液变化

①压力常大于2.94～7.84kpa（30～80mmHg）；

②外观浑浊（早期清亮），培养或涂片可见细菌；

③白细胞＞20×109/L；多核细胞＞60%；

④潘迪实验++～+++；

⑤蛋白大于1.5g/L；葡萄糖常＜1.1～2.2mmol/L，或者低于当时血糖50%，乳酸脱氢酶大于500u/L。（3）治疗一般治疗①支持治疗：输注新鲜血、血浆或静脉丙种球蛋白

②液体治疗：控制入液量

③肾上腺皮质激素：地塞米松

④脱水剂：速尿；甘露醇

⑤镇静剂：首选苯巴比妥抗生素治疗停药指征：临床症状消失，体温恢复正常并持续3～5天，脑脊液无细菌，细胞和生化均正常3.新生儿破伤风

（1）概述

破伤风梭杆菌侵入脐部，并产生痉挛毒素而引起牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛的急性感染性疾病

（2）病因

破伤风杆菌是革兰氏阳性厌氧菌，有芽孢。新生儿主要通过脐部感染疾病，多由于旧法接生，或接生后消毒不严

（3）临床表现

临床特点：痉挛发作时患儿神志清楚，任何轻微刺激就可以诱发痉挛发作，经合理治疗1～4周痉挛逐渐减轻。（4）诊断

生后7天内出现吸吮困难或肌张力增高，伴有抽搐者，结合不洁分娩史，或脐部感染病史，若有牙关紧闭、苦笑面容抽搐发作，即可以诊断本病。

（5）治疗

第十三节新生儿宫内感染

1.新生儿宫内感染

Torch综合征共同表现

（1）临床表现

（1）临床表现-单纯疱疹病因·Ⅱ型单纯疱疹病毒感染引起

·多经过产道感染表现·局限性感染、播散性感染、中枢神经系统感染

·脑积水、小头畸形或无脑儿；小眼、脉络膜视网膜炎、皮肤疱疹诊断治疗·病毒分离，脑脊液病毒分离阳性率高；病原特异性抗体；脑脊液为出血性脑脊液、红白细胞和蛋白均增高

·首选丙氧鸟苷（1）临床表现-风疹病因·孕母有风疹病毒感染病史表现·孕8周以内感染：新生儿多心脏畸形、眼部损害和耳聋

·孕16～20周感染：眼、耳损害和Torch综合征改变为主诊断治疗·脑脊液：蛋白增高比细胞明显

·无有效药物（1）临床表现-先天性弓形虫感染病因·孕母有与弓形虫感染的猫、狗接触或食用未煮熟肉类病史表现·三联征：脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶诊断治疗·弓形虫活体检查，发现速殖子。脑脊液呈黄色，单纯细胞和蛋白明显增高

·磺胺嘧啶＋乙胺嘧啶

（2）诊断病原体检测·①弓形虫病活体组织检查

·②病毒分离：单纯疱疹之疱疹液病原体特异性抗体检测·①IgM抗体

·②IgG抗体DNA检测各病原体特异性DNA检测其他·①疱疹底部刮片找核内包涵体和多核巨细胞

·②头颅B超、CT等影像学检查

·③脑脊液检查（3）治疗隔离对症隔离患儿，注意严格消毒，对症治疗病因治疗1）弓形虫病：①磺胺嘧啶②乙胺嘧啶③螺旋霉素

2）病毒感染：

·①抗病毒药物：单纯疱疹首选丙氧鸟苷，次选无环鸟苷

·②免疫调节药物：静注丙种球蛋白及输血或新鲜血浆等2.新生儿巨细胞病毒感染

（1）病因：由人类巨细胞病毒（HCMV）引起。我国是感染CMV高发地区，孕妇抗体阳性率高达95%。先天性感染母孕期初次感染（原发感染）或再发感染时病毒通过胎盘感染胎儿再发感染母孕期潜伏感染重新激活（复燃）和不同抗原的CMV再感染围生期感染新生儿出生时经产道吸入含CMV分泌物或出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、母乳等（2）临床表现先天性感染围生期感染母孕期初次感染或再发感染时病毒通过胎盘感染胎儿。再发感染包括母孕期病毒复燃和再感染新生儿经过产道吸入含CMV分泌物或出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、母乳等新生儿出生2周内排毒生后3～12周排毒表现：早产、宫内发育迟缓、黄疸、肝脾大、肝损、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脉络膜视网膜炎多无症状，新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎，足月儿常呈自限性过程实验室检查：病毒分离、CMV标志物检测、血清Ig检测治疗：更昔洛韦3.先天性梅毒

（1）病因：梅毒螺旋体经过胎盘传播多发生在妊娠期4个月后。

早期梅毒：2岁内发病

晚期梅毒：2岁后发病

（2）临床表现：大多数患儿出生时无症状，2～3周后逐渐出现

肝脾大

皮肤黏膜损害：鼻炎、皮疹

骨损害：假瘫

全身淋巴结肿大

血液系统：贫血、白细胞减少或增多等

其他：早产、小于胎龄儿

（3）诊断：母亲病史、临床表现及实验室检查

①胎盘、羊水、皮损等找梅毒螺旋体；

②性病实验试剂盒：简便、快速，可作为筛查试验；

③荧光螺旋体抗体吸附试验：常用于确诊

（4）治疗：

①首选青霉素（5万单位/kgbid*7＋tid*3～7）；

②青霉素过敏者，用红霉素（15mg/kg，连用12～15天，口服或注射）随堂小练：

患儿足月经阴道分娩，日龄7天，发现双眼凝视1小时入院。母亲孕期未做过规律产检，在乡妇幼保健所急产。查体：嗜睡，轻到中度黄疸，前囟门张力稍高，手足可见疱疹。实验室：TB224μmol/L，外周血WBC8×109/L，N50%。

1.疑似诊断

A.新生儿败血症

B.先天性梅毒

C.弓形虫感染

D.单纯疱疹病毒感染

E.CMV感染2.脑脊液提示脑膜炎，还可以做什么样的血液检查

A.血培养

B.单纯疱疹病毒IgM

C.血弓形虫IgM

D.梅毒筛查实验和确诊实验

E.血CMV-IgM/IgG3.应使用何种药物

A.丙氧鸟苷

B.头孢菌素

C.青霉素

D.阿昔洛韦

E.磺胺嘧啶＋乙胺嘧啶第十四节危重新生儿的监护与转运