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大病医疗救助申请书版申请人基本情况姓名：身份证号：性别：出生年月：家庭住址：联系电话：申请人邮编：大病情况大病名称：发病时间：诊断时间：住院时间：医院名称：住院总费用：自付金额：家庭基本情况家庭月收入：家庭人口：家庭成员姓名与关系：家庭成员就业情况：家庭资产状况：申请理由本人因罹患大病，经就诊医院诊治，需进行详细治疗，费用较高，自己无力负担，故特向___医疗救助中心___提出救助申请。上述医疗费用属于本人家庭无力承担的特大开支，无亲友或单位资助，本人和家庭已通过自有财力、借贷、卖房借款等尽力筹款，无法负担上述医疗费用。应医疗救助政策的规定，本人符合申请人的基本条件和大病救助申请的相关条件。申请流程填写和签字。。提供医疗费用情况的证明文件（详见下面的清单）。提供就业、或退休、或离退、或待就业等相关证明文件。提交医疗救助中心规定的其他申请材料。申请人需在医疗救助中心指定的时间内前往指定的医疗机构做评估，评估完毕后出具评估证明。6.评估合格后，必须按规定的流程向医疗救助中心提供全部材料，并经确认后签订书面协议。申请人需提供的证明文件清单申请人户口簿复印件（包含家庭成员信息）。申请人身份证复印件、或应证明身份的证件的复印件。申请人与大病发生时在就业、待就业、退休、离退等情况下的工商银行流水账单复印件。工商银行账单受理原则公安机关四级单位出具的证明。申请人与大病发生前的家庭收入证明、申请人与大病发生后的家庭收入证明（应包含自申请之日起近6个月的工资、奖金、津贴、退休金等收入）。申请人与大病发生前、发生后家庭资产证明（仅供参考）。快捷服务申请人如符合快捷服务条件，可到医疗救助中心办理。救助对象病情评估后，资金即刻从医疗救助中心直接支付给医疗机构，无需自行垫付费用。救助对象可以选定合作银行的医疗担保贷款（非收费性循环贷款），免手续费和提前还款手续费，可根据经济实力在规定的期限内_repayment_period_偿还贷款。申请人声明本人、家庭成员、共同居住人口或变动情况如有变更，应及时通知医疗救助中心。本人已对上述内容全部实事求是、如实填写，未隐瞒任何真实情况。本人如有提供虚假材料或其他利用信息安全漏洞骗取补助金的行为，除了要追回已领取的补助，还将根据相关法律规定被追

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