ICU患者用药监护

ICU患者用药监护基本信息曲某，男性，5岁ID号：100166297籍贯：山东省民族：汉族入院日期：2010-7-1出院日期：2010-7-24主诉发现血小板减少3月、皮疹2周、高热1天现病史2010年4月出现无明显诱因发现颈部出现细小出血点，查血象示血小板减少，最低达26×109/L，给予环孢素、长春新碱、甲强龙等治疗，效果差；2010.6.15

发现胸前出现散在水疱疹，继续行环孢素、甲强龙治疗，后疱疹结痂隐退。近1周，疱疹渐于四肢出现；现病史2010.6.28

出现腹痛、精神萎靡、纳差等症状，遂停用激素，症状进一步加重，出现咳嗽、咳痰，痰少、带少许血丝2010.7.1

出现高热，体温最高达39.9℃。门诊以“1.水痘，2.血小板减少，3.腹痛待查”收入我科。入院查体(感染病一科)T37.9℃，P170次/分，R28次/分，WT24Kg，BP测不出。神志不清，呼之不应，全身皮肤轻度发绀，四肢凉，脉搏微弱，巩膜无黄染，压眶反射存在，双侧瞳孔对光反应灵敏。躯干、四肢可见散在分布的皮疹，多为暗红色疱疹，位置表浅，直径约3-6mm，少部分疱疹已经结痂，颜面部、头部未见皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜见少许暗红色出血点，未见溃疡。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率170次/分，律齐。腹部饱满，全腹无拒按，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肝、脾、双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音入院诊断及治疗（感染一科）入院拟诊

1.水痘合并重症肺炎、感染性休克

2.血小板减少性紫癜处理：羟乙基淀粉40氯化钠注射液静滴扩容，多巴胺升压；静注人免疫球蛋白提高免疫力；阿昔洛韦静滴抗病毒治疗；美罗培南抗感染；氟康唑氯化钠注射液静滴抗真菌治疗药师建议药师参与：

1.抗真菌药物的建议给予《儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版)》指南-张诗龙药师建议1.治疗药物的选择：

1）肺念珠菌的治疗：无论念珠菌的种类，病情轻者首选氟康唑，病情重者联合其他抗真菌药物或首选卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑；

2）侵袭性肺曲霉病：可选择伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B，病情重者可联合两种抗真菌药物治疗。氟康唑无效；

3）隐球菌病：对于轻度感染或无免疫功能缺陷的患者首选氟康唑医师选择：氟康唑

药师建议1.治疗药物的用法用量：“尚无用于儿童的资料，除非用药益处大于潜在危险时，不得用于儿童”。在家属签署知情同意书后，经临床实践探索的经验剂量或说明书推荐的剂量。

1）氟康唑：在16岁以下儿童体内的血浆半衰期与成人不同

>4周龄的患儿：深部真菌感染：6mg／(kg·d)，每日给药1次；严重威胁生命的感染：12mg／(kg·d)，1次/日2～4周龄的患儿：剂量同上，每2日给药1次；<2周龄的患儿：剂量同上，每3日给药1次。

医师选择：氟康唑0.1g，1次/天药师建议1.治疗药物的用法用量：1）卡泊芬净：适应证为念珠菌属和曲霉属的感染，对隐球菌属、镰刀霉菌属以及接合菌属无活性。儿童第1天3mg／(kg·d)，之后lmg／(kg·d)，必要时，可增加剂量至2mr／(kg·d)，静脉滴注。进入ICU后，因感染性休克没有纠正，医师选择米卡芬净50mg，持续泵入诊断：

1.感染性休克

2.重症肺炎

3.呼吸衰竭(Ⅰ型)

4.代谢性酸中毒

5.呼吸性碱中毒

6.电解质紊乱（低钠、低钾血症）

7.水痘

8.血小板减少性紫癜2010.7.2（ICU内科）处理：1.去甲肾上腺素，0.1ug/kg.min，维持血压年龄×2+802.继续应用美平+阿昔洛韦抗感染3.患儿躁动，给予地西泮、丙泊酚镇静镇痛

首选咪达唑仑，0.2-0.3mg/Kg/h，必要时加用吗啡5.美平20mg/Kg（q8h），万古霉素20mg/Kg（q12h），米卡芬净联合阿昔洛韦抗细菌、真菌、病毒联合用药，加强病原学检查6.加用洛塞克半支1/日，预防应激性溃疡的发生7.维持电解质平衡入院诊断及治疗（ICU内科）药师分析及建议2.药师给予《美国感染病学会、美国药师学会、感染病药师学会共同推荐的万古霉素治疗指南》药师分析及建议1）万古霉素成人的推荐剂量：美国指南推荐初始剂量按实际体重计算(15～20mg／kg，1次／8～12h)，包括肥胖的患者，后续治疗需结合血药浓度测定。后给予《中国医师药师临床用药指南》推荐每天2g，可分6h500mg或每12h1g，静滴，输注时间为1h小时。2）儿童的推荐剂量：

全身感染：婴儿（0-7日）先用15mg/kg，然后用10mg/kg，每12h一次；婴儿（7-30日）先用15mg/kg