等级医院评审中多重耐药菌的管理

等级医院评审中多重耐药菌的管理

主要内容医院感染管理核心条款内容2314细菌耐药监测与案例分析新一轮医院评审标准的特色通过监测指标，达到持续质量改进有成效

新一轮医院评审标准的特色采取系统科学评价方法真正体现以病人为中心强调职能部门的监管作用强调改进工作的过程痕迹强调合作与协同的重要性强调工作的持续改进等级评审的内涵等级评审的主题医院评审方针质量、安全、服务（Ｃ级）管理（Ｂ级）绩效（Ａ级）以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵医院感染相关标准分布名称节条款核心条款（★）第一章

坚持医院公益性631334第二章

医院服务833385第三章

患者安全1025264第四章

医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进27116582791827（279）4第五章护理管理与质量持续改进530532第六章

医院管理11601076合计6734263648

评审中院感管理与持续改进要求

•第2章医院服务•第3章患者安全•第4章医疗质量安全管理与持续改进–一、质量与安全管理组织–二、医疗质量管理与持续改进–五、住院诊疗管理与持续改进–六、手术治疗管理与持续改进涉及章节

评审中院感管理与持续改进要求

第4章医疗质量安全管理与持续改进–八、急诊管理与持续改进–九、重症医学科管理与持续改进–十、感染性疾病管理与持续改进–十五、药事和药物使用管理与持续改进–十六、临床检验管理与持续改进–十七、病理管理与持续改进–二十、医院感染管理与持续改进涉及章节

院感检查内容涉及方面组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；相关知识的培训与考核；监测：全面及目标性监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDROs的监控；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。

评审条款用PDCA表述

ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无多重耐药菌管理的核心条款4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训。（★）4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义—国际专家建议葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准

1.1MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。

1.2XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。

1.3PDR对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。定义葡萄球菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物

肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准

2.1MDR对表2中11类抗菌药物中的3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。2.2XDR对表2中11类抗菌药物中的9类或9类以上（每类中１种或１种以上）抗菌药物不敏感。2.3PDR对表2中所有代表性抗药物均不敏感。

定义肠球菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物

肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准

3.1MDR对表3中16类抗菌药物中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。

3.2XDR对表3中16类抗菌药物中的14类或14类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。

3.3PDR对表3中所有代表性抗菌药物均不敏感。定义肠杆菌科MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的定义标准4.1MDR对表4中8类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。

4.2XDR对表4中8类抗菌药物中的6类或6类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。

4.3PDR对表4中所有代表性抗菌药物均不敏感。定义铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物不动杆菌属MDR、XDR、PDR的定义标准

5.1MDR对表5中9类抗菌药物中的3类或3类以上(每类数据种或1种以上)抗菌药物不敏感。5.2XDR对表5中9类抗菌药物中的7类或7类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。5.3PDR对表5中所有代表性抗菌药物均不敏感。定义不动杆菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物临床重要的耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA)多重耐药/泛耐药/全耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌（MDR/XDR/PDR-AB、PA)多重耐药菌管理的核心条款3个多重耐药菌的核心条款项目ABC7（20%）5（≥70%）5（100%）甲等完全达到（2）一般水平以上(4)一般水平(5)持续改进有成效有监管有结果有机制且能有效执行PDCAPDCPD多重耐药菌管理核心条款的落实【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。1、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施有对多重耐药菌控制落实的有效措施医院有操作性强的、可行的预防与控制措施多重耐药菌科室登记表根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用举例：临床对铜绿假单胞菌导致的感染，应暂停氨苄西林、头孢唑林、呋喃妥因、头孢替坦、头孢呋辛、氧氟沙星、复方新诺明的临床应用病原体药物样本数耐药数耐药率(%)铜绿假单胞菌氧氟沙星8675铜绿假单胞菌头孢替坦16516096.97铜绿假单胞菌复方新诺明16315997.55铜绿假单胞菌头孢呋辛钠16316098.16铜绿假单胞菌头孢呋辛酯16316098.16铜绿假单胞菌氨苄西林16416298.78铜绿假单胞菌头孢唑林164164100临床检出的耐药率≧75%主要细菌多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理细菌种类总株数MRSA株数百分率%2016年2015年2016年2015年2016年2015年金黄色葡萄球菌7955151318.9923.64细菌种类总株数ESBL株数ESBL百分率2016年2015年2016年2015年2016年2015年大肠埃希3559.78肺炎克雷伯菌1386911167.9723.19奇异变形杆菌2576024.000.00合计3181661097134.342.8外科ICU多重耐药菌检查与感染趋势多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理内科抗菌药物使用强度（DDD）对比多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理I类手术切口抗菌药物使用对比多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理2、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）【Ｃ】1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2．至少每季度/年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告

2016年3季度多重耐药菌监测结果分析（第一版）.doc有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚多部门联席会议-多重耐药菌督导存在的共性问题及原因分析共性问题1、多耐信息不能快捷通知临床科室2、部分科室医生对多耐患者重视程度不够，未及时开出隔离医嘱、书写病程记录及更换抗菌药物未说明理由3、清洁工的相关知识培训尚未到位4、一次性湿巾的使用还需推广5、部分医护人员对相关预防与控制措施掌握不全尤其是医技科室人员。各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。原因分析1、我院多耐患者较多含院内感染及社区感染患者，微生物室人员有限，尚不能做到每个患者均电话通知。2、临床医生对多重耐药菌交叉感染的认识不够。3、清洁工文化程度低，培训难度大。4、护士长成本意识强，对使用一次性卫生湿巾尚未接受5、质控院感科及科室感控小组对医务人员多重耐药菌相关知识的培训力度不够。整改措施1、召开质控院感科、信息科、微生物主要负责人及相关人员协调会议，拟通过信息化手段进行告知2、对个别医生进行多耐知识的一对一培训，对存在问题的医生病历及时下发整改通知书3、对清洁工分层进行培训，首先由质控院感科进行清洁工院感知识的全员培训，其次要求后勤公司及科室护士长进行小范围培训4、与科室护士长测算成本，其次加强宣传多耐患者使用一次性卫生湿巾的方便性5、加强培训，质控院感科通过OA、飞信、下科室等进行培训，科室感控小组下载资料，组织科室培训至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。2016第一季度细菌及药敏结果分析.doc全院及重点科室多重耐药菌检出变化及感染趋势.docx4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）【Ｃ】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行