浙江省晚血病人内科治疗救助个案调查表

浙江省晚血病人内科治疗救助个案调查表个案编号：口□□□□□□匚I□□一、一般情况.姓名： .性别：口（男=1；女=2） 出生日期：年—月—日.住址：县（市、区）乡（镇）村（街道）组.文化程度：口（文盲=0；小学=1；初中=2；高中=3；大专以上=4；不详=5）.职业：口（农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；运输=6；民工=7；家务=8；幼托儿童=9；学生=10；教师或干部=11;其他=12）.家庭人均年收入：元.无害化厕所：口（无二0;有二1）.身高cm 体重Kg.发育：口（正常=1；一般=2；不良=3）.营养：口（良好=1；一般=2；不良=3）.劳动能力：口（正常=1;降低=2；丧失=3）二、既往病史.首次诊断血吸虫病时间：年，诊断依据：口（粪检=1;血检=2；其他=3）.首次确诊为晚血时间：年，晚血类型：口（巨脾型二1；腹水型二2；结肠增厚型=3；侏儒型=4）.是否患过急性血吸虫病：口（否=0；是=1）.血吸虫病治疗史：口（无=0；有=1）,治疗次数：次.末次治疗时间：年一月；治疗依据：口（粪阳=1；血阳=2；其他=3）.脾切除史：口（无=0；有=1）切脾时间：年—月.腹水史：口（无=0；有=1）初次发生于年—月，共发生一次，最近发生于年—月.上消化道出血史：口（无=0；有=1）初次发生于：年—月，共发生一次,最近发生于年—月.肝昏迷史：口（无二0；有二1）初次发生于：年—月；共发生一次；最近发生于：年一月.有无肝炎（包括肝炎血清标志物阳性）：□（无=0;有=1）.其他疾病：口（无二0;心血管=1；消化系统=2；神经或精神系统=3；呼吸系统=4；泌尿系统=5；其他=6）三、主要临床症状和体征.食欲减退：口（无二0;有二1）.腹痛腹泻：口（无二0；有二1）.腹胀：口（无二0；有=1）.呕（便）血：口（无=0；有=1）.黄疸：口（无二0；有=1）.蜘蛛痣：口（无二0；有=1）.腹壁静脉显露：口（无=0;有=1）.腹水：口（无二0；有=1）；如有腹水，脐中线腹围cm.下肢浮肿：口（无=0；有=1）.肝区痛：□（无二0；有=1）.肝脏肋下cm；肝脏剑突下cm.肝质地：口（软=1；中等=2；硬=3）.脾肋下（左锁骨中线）cm；脐中线右cm.脾质地：口（软=1；中等=2；硬=3）四、实验室检查.血吸虫病血清学检查（任选一种）间接红细胞凝集试验（IHA）：□（阴=0；阳=1）阳性滴度—；胶体金免疫渗滤法（GTDFA）：□（阴二0；阳二1）酶联免疫吸附试验（ELISA）：□（阴=0；阳=1）.血吸虫病病原学检查粪检：口（阴性=0；虫卵=1;毛坳=2）直肠活检（选做）：□（阴性=0;虫卵=1）.血常规检查红细胞计数：X107L血红蛋白：g/L白细胞计数：X107L,其中嗜酸性粒细胞：%血小板计数：X107L.肝功能检查总胆红素：囚nol/L；直接胆红素：iimol/L丙氨酸转氨酶：u/L；碱性磷酸酶：u/LY-谷氨酰转肽酶：u/L；白蛋白g/L 白蛋白/球蛋白：.肝纤维化检查透明质酸：;层粘蛋白；IV-型胶原：；HI型前胶原.乙肝三系检查乙肝表面抗原：口（阴=0；阳=1）；乙肝核心抗体：口（阴=0；阳二1）；乙肝e抗原：口（阴=0；阳=1）；乙肝e抗体：口（阴=0；阳=1）；甲胎蛋白：口（阴=0；阳二1）.肾功能检查血肌酎：Pmol/L;血尿素氮：mmol/L五、B超检查.肝脏B超检查肝脏大小：左叶长径cm,厚度cm；右叶最大斜径cm肝脏实质纤维化程度（选做）：口（0级=0,I级=1；II级=2；IH级=3；缺项=9）门静脉主干内径：cm；门静脉主干外径：cm侧支循环：口（无二0;有=1）腹水：口（无=0;有=1）.脾脏B超检查情况脾脏大小：长径cm,厚径cm.胆囊口（正常=0；胆囊炎=1；胆结石=2；两者兼有=3；切除=4；其它=5）六、X线检查食道领剂造影（选做）： 七、诊断意