ARB在肾脏病中的应用1102

ARB在肾脏病中的应用

TheApplicationofARBin

KidneyDiseaseARB在CKD治疗中

具有明确地位与作用JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南

糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压,均应选择一种ARB或ACEI类药物治疗。

ARB可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。

ARB和ACEI对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用,该类药物应常规用于降压联合治疗中。ANGII血管紧张素受体的生理效应ANGIIARBAT1AT2ANGII调节细胞凋亡扩张血管抑制生长血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加=AT1

受体=AT2受体入球动脉出球动脉以AT2为主以AT1为主ARB延缓肾损害进展的机制改善肾脏血流动力学降低血压，间接改善肾小球内的“三高”扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出＞扩入，直接降低肾小球内“三高”阻断AngⅡ的致肾小球硬化作用

减少蛋白尿

降低肾小球跨膜压力调整肾小球基底膜硫酸类肝素合成，降低对大分子的通透性减少足细胞VEGF表达改善内环境和循环功能

提高机体对胰岛素的敏感性改善心功能ARB在肾病治疗中，

是否存在困惑呢？ARB在肾病应用中的问题1何时开始使用？2何时应该暂停？3何时重新启用？何时开始使用?何时开始使用ARB？伴有血压升高（＞130/80mmHg）的CKD患者伴有蛋白尿的CKD患者，伴/不伴有高血压糖尿病肾病出现微量蛋白尿（ACR30~300mg/g）或大量蛋白尿（ACR＞300mg/g）非糖尿病肾病：蛋白尿（ACR＞200mg/g）降压目标尿蛋白＞1g/24h，BP＜125/75mmHg尿蛋白＜1g/24h，BP＜130/80mmHgARB降低ESRD危险体现于各种人群各种蛋白尿基线水平1肾功能的各个阶段2各种血压基线水平3各种肾脏疾病4LozanoJV,etal.NephrolDialTransplant,2001;16:85-89.P=0.001前瞻性、开放、多中心研究422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者（UAE30~300mg/24h）所有患者给予氯沙坦50-100mg/dARB减少2型糖尿病微量白蛋白尿多元回归分析显示在UAE下降的相关因素中，仅4%能用收缩压及HbA1c的改变来解释。氯沙坦减少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降压效果之外RENAAL研究设计多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究1513例2型糖尿病伴有白蛋白尿(ACR＞300mg/g)随机接受氯沙坦（50~100mg/d）或安慰剂平均随访3.4年主要终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡次要终点：心血管原因的死亡和致残BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861012243648月平均改变（%）–60–40–2002040氯沙坦显著降低

糖尿病肾病患者的蛋白尿水平安慰剂(+CT) 762 632 529 390 130氯沙坦(+CT) 751 661 558 438 167共降低35%P<0.001BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861时间(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降ChanJC,etal.DiabetesCare,2004;27:874–87947%P=0.001安慰剂+常规治疗科素亚+常规治疗氯沙坦显著降低

糖尿病肾病患者的蛋白尿水平

（亚洲人群获益更大）月0122436480102030安慰剂+常规治疗氯沙坦+常规治疗P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

3474228%P=0.002ESRD发生率%氯沙坦治疗降低肾脏终点事件BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861肾功能各阶段氯沙坦均显著降低蛋白尿

血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60氯沙坦+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿与基线的变化%蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算ESRD发生率%血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125氯沙坦降低ESRD发生率的优势

在肾功能不全时更突出AghaA,etal.SaudiJKidneyDisTranspl2009;20:429氯沙坦组（n=171）对照组（n=190）基线白蛋白尿（mg/dl）101.9±21.7104.7±26.3治疗后白蛋白尿（mg/dl）47.5±12.9103.9±22.9治疗后总下降水平（mg/dl）52.7±11.91.4±0.6氯沙坦降低血压正常的

2型糖尿病的白蛋白尿单中心、双盲、随机对照研究383例血压正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿随机接受氯沙坦（50mg/d）或维生素B12，平均随访6月氯沙坦的肾脏保护作用独立于降压作用之外氯沙坦在非糖尿病肾病中的作用PragaM,etal.NephrolDialTransplant,2003;18:1806–181397例非糖尿病肾病患者（尿蛋白＞1.5g/d）随机给予氯沙坦50mg/d或氨氯地平5mg/dSchilleretal,

1999dePablosVelasco

etal,1998Buteretal,

2000Esmatjesetal,

2001Lozanoetal,

2001Ersoyetal,

1999Kosickaetal,

1999LaCouciereetal,

2000Grinsteinetal,

1999Hortaletal,

1998Fauveletal,

1996Erleyetal,

1995Baueretal,

1995Chanetal,

1995尿蛋白(mg/24hrs)2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压N=29N=12N=9N=10N=40N=194N=103N=15N=18N=422N=14N=8N=40N=1421303757838992100101115153188212154039456050696655941741013482215050100150200250300氯沙坦有效降低

各种肾脏病的白蛋白尿ChanJCetalAmJNephrol1997;17(1):72-80.BauerJHetalJHumHypertens1995;9:237-243.ErleyCMetalClinNephrol1995;43(Suppl1):S8-S11.FauvelJPetalJCardiovascPharmacol1996;28:259-263.HortalLetalTransplantProc1998;30(5):2127-2128.GrinsteinetalAmJKidneyDis1999;33(4):A28.LacourcièreYetalKidneyInt2000;58(2):762-769.KosickaTetalJHumHypertens1999;13(Suppl3):S24.ErsoyAetalNephrolDialTransplant1999;14(9):A283.LozanoetalNephrolDialTransplant2001;16(Suppl6):1-5.EsmatjesEetalNephrolDialTransplant2001;16(Suppl6):1-4.ButerHetalDiabeticMed2000;17:550-552.(Letters).dePablosVelascoPLetalClinDrugInvesti1998;16(5):361-370.SchillerAetalNephrolDialTransplant1999;14(9):A63.-55%-29%-47%-63%-50%科素亚与氨氯地平治疗非糖尿病性肾病20周两者降压幅度相似，但科素亚降低蛋白尿更显著PragaM,etal.KidneyInt.2002,suppl82:S42-46氯沙坦有效降低

各种肾脏病变的蛋白尿何时应该暂停？何时应该暂停？初次使用ARB血肌酐↑＞50%基线值停用药物，检查相关原因长期使用ARB血肌酐短期内快速上升的CKD患者即将进入肾脏替代治疗的CKD患者K/DOQIclinicalpracticeguidelinesonhypertensionandantihypertensiveagentsinchronickidneydisease

ArchInternMed,2000,160:685-693OnuigboMA.QJM,2008;101:519–527AhmedAK.NephrolDialTransplant,2009;10:1-6K/DOQI：初次使用ACEI/ARB

出现eGFR下降处理原则eGFR下降（相对基础值%）0-15%15-30%30-50%＞50%剂量调整不调整不调整减量暂停GFR监测频率根据肾功能情况，按照常规监测10-14天，如保持不变，按常规5-7天，直到eGFR下降＜30%基础值5-7天，直到eGFR下降＜15%基础值筛查原因不需要不需要是是K/DOQI指南推荐不宜使用ACEI/ARB的情况怀孕既往用药出现难以耐受的咳嗽、血管性水肿或其他过敏反应双侧肾动脉狭窄治疗后血钾＞5.5mmol/L、4周内GFR下降＞30%52例即将进入ESRD的患者（长期使用ACEI/ARB）平均eGFR16.38±1ml/min/1.73m2平均年龄73.3±18岁停用ACEI/ARB后e