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文档简介

牙齿状况调查1、您的年龄段？（可跳过不答）【单选题】（选填）○0~20岁○21~40岁○41~60岁○61~80岁○81岁以上2、性别（可跳过不答）【单选题】（选填）○男○女3、您的受教育程度？（可跳过不答）【单选题】（选填）○初中及以下○高中○大专○本科○硕士及以上4、您一天刷几次牙？【单选题】○1次○2~3次○4~5次○更多○不刷5、晚上睡前刷牙吗？【单选题】○总是○偶尔○从不6、每次刷牙的时间大约是？【单选题】○几十秒○三分钟以下○三分钟以上○三分钟左右7、你刷牙的常规方式？【单选题】○垂直方向○水平方向○旋转方式○不清楚8、您多久更换牙刷？【单选题】○一个月○两个月○三个月○以上○只要牙刷没坏就不换9、购买牙刷时是否会选择特殊的牙刷类型？【单选题】○是○否10、是否使用牙签or牙线？【多选题】□经常用牙签□偶尔用牙签□从来不用牙签□经常用牙线□偶尔用牙线□从不用牙线11、是否有蛀牙？【单选题】○有○没有○曾经有12、如果有蛀牙，那么有几颗呢？【单选题】○1~2颗○3~4颗○5~10颗○更多13、有去看过牙医吗？【多选题】□没有□去检查过□去轿牙过□去补牙过□去洗牙过□去拔牙过□其他14、您大概多长时间会去医院检查牙齿？【单选题】○三个月○六个月○一年○一年以上○从不15、最近想去看牙医吗？【多选题】□不想□不知道该怎么做□想去检查□想去矫牙□想去补牙□想去洗牙□想去拔牙□其他16、如果您有口腔问题，您觉得是哪些问题造成的？【多选题】□没有足够的口腔保健知识□爱吃甜食□刷牙不认真□牙齿本身不是很好□其他17、您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？【多选题】□电视/广播□报刊/杂志/科普读物□家人/朋友□医院宣传栏□口腔医护人员□社区健康教育活动□学校□以上都没有18、关于牙齿健康问题，您比较想了解哪些方面的知识？【多选题】□刷牙的正确方法□洗牙□食物与牙齿健康□其他□没有19、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作起着比较重要的影响？【单选题】○没有影响○有一点影响○有比较重要的影响20、有什么影响呢？（可跳过不答）【填空题】（选填）________________________21、您对牙齿健康有什么看法吗？（可跳过不答）【填空题】（选填）___________________

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