机械通气的新策略

机械通气的新策略第1页，课件共22页，创作于2023年2月

呼吸机相关性肺损伤第2页，课件共22页，创作于2023年2月导致VILI的机制1－－容积伤:

肺泡通气量

(VT)FRC(使VT接近Vdef)

肺泡过度扩张

容积伤

第3页，课件共22页，创作于2023年2月导致VILI的机制2－－气压伤：有效肺容积降低跨肺压

气压伤PIP、Pplat、平均PAW、PEEP第4页，课件共22页，创作于2023年2月

压力伤与容积伤：较高跨肺压（平台压）作用在肺泡，导致过渡扩张引发肺泡水肿、破裂跨肺压不增高，单纯气道压升高不会引起肺损伤第5页，课件共22页，创作于2023年2月导致VILI的机制3－－高剪切力：正常肺泡病变肺泡正常与病变肺泡中PAW与肺泡容积的变化第6页，课件共22页，创作于2023年2月肺泡周期性张开和陷闭：ARDS机械通气时实变区：仍没有通气陷闭区：肺泡张开－陷闭过程正常区：剪切力周期持续损伤>压力/容积肺损伤（跨肺压30cmH2O，剪切力150cmH2O）

JApplPhysilo1999第7页，课件共22页，创作于2023年2月

保护性肺通气策略第8页，课件共22页，创作于2023年2月低潮气量、限压通气策略：ARDS“babylung”：渗出、不张、正常肺同时存在1998“美国－欧洲ARDS大会”限压通气：平台压：<30－40或跨肺压<25－302000，ARDSNetwork

小潮气量（6）、限压通气（平台压<30）

传统：VT（12）、平台压（<50）第9页，课件共22页，创作于2023年2月

潮气量的设定：第10页，课件共22页，创作于2023年2月

COPD、ARDS、哮喘限制VT、Plat

正常PEEPVT、Plat70-80mmHgPH

肺顺应性

Pdef、PinfVILIPHVPaCO2？PHC第11页，课件共22页，创作于2023年2月缺点：VT:<12ml/kg，死亡率相同－－－－Critcaremed,1999镇静、肌松使患者适应小潮气量、低压通气－－－－肺不张限压为主？限潮气量为主？潮气量标准？第12页，课件共22页，创作于2023年2月“肺开放”策略：“肺开放”策略：萎陷的肺泡复张维持肺泡扩张

PIE(开放压）——PEE(PEEP)驱动压

避免使肺泡反复牵拉增大产生VT尽可能小第13页，课件共22页，创作于2023年2月肺开放策略的实施：CPAP：将CPAP调整到一定高度，维持一段时间再调

CPAP高度？持续时间？PC＋PEEP：40＋20安全？小潮气量，合适PEEPPEEP？第14页，课件共22页，创作于2023年2月PEEP设定：P-V曲线吸气项PLIP?P-V曲线呼气项？P-V曲线测定？作用：维持肺泡扩张两个阶段：

足够压力打开肺泡较低压力维持肺泡扩张第15页，课件共22页，创作于2023年2月

PEEP设定：02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolarcollapse低拐点认为是把肺泡撑开的临界压力值第16页，课件共22页，创作于2023年2月肺开放过程：ARDS肺泡：正常区：闭陷区：尚可逆实变区：难以打开较高压力（Ppmc+2）可使PaO2/FiO2接近正常肺泡一旦开放，所需压力降低，并维持

RespirCareClin2003,9第17页，课件共22页，创作于2023年2月

SaO2在ARDS肺开放中应用：调节FiO2，SaO2维持在70－80％通气方式：VC＋PEEP开放PEEP：5cmH2O；升高2/2次呼吸SaO2升至95－97％或PEEP达20cmH2O，Paw达40维持时间：5min维持PEEP：渐降PEEP，达SaO2开始下降间隔：4h及吸痰后

第18页，课件共22页，创作于2023年2月SaO2用于肺开放优点：SaO2容易监测方法简单易行效果可靠：PaO2/FiO2升高达40%血流动力学无明显影响X-线胸片或CT检查明显好转VILI发生少第19页，课件共22页，创作于2023年2月其它通气方式：俯卧位通气

通气血流比值（60%-90%）护理难度，转仰风险“死腔内气体吸出”通气

第20页，课件共22页，创作于2023年2月总之：随着对机械通气策略的不断认识，人类必将使机械通气这门艺