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文档简介

疾病应急救助基金申请表患者基本情况姓名性别出生年月身份证号码家庭住址病情摘要医疗机构基本情况单位名称医疗机构登记号联系人及联系方式申请金额（另附医疗病历、费用清单及发票）医疗费用生活护理费用其他费用单位收款帐号户名开户行帐号单位声明我单位所提供的申请材料真实可靠，如有提供虚假材料骗取疾病应急基金的行为，我单位承担由此产生的法律责任。单位负责人：（单位盖章）日期：年月日区公安分局意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月日市交管三大队意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月日区民政局意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月日区人力社保局意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月日区卫生健康局意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月日区财政局意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月日区医保分局意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月日基金管理机构意见单位负责人：

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