壶腹周围癌 精髓版

壶腹周围癌CT体现及鉴别诊断第1页刘某，男,57岁。患者右上腹痛，进行性皮肤巩膜黄染2个月，加重10天入院。第2页第3页第4页第5页第6页病理诊断为：中分化腺癌，侵及胆总管壁及十二指肠乳头黏膜下层，免疫组化成果支持胆总管起源（CK19、CK7、Villin均为阳性）第7页壶腹部是指末端胆总管和主胰管汇合成膨大共同管并开口于十二指肠降段乳头处，胆总管远端1/3走行其中，胆总管和主胰管也开口其中。壶腹部开口位于十二指肠乳头顶端，壶腹周有环形平滑肌组成Oddi’s括约肌。第8页壶腹区包括Vater壶腹、Oddi’s括约肌、胆总管远端、十二指肠乳头。

狭义壶腹癌指Vater壶腹癌。

广义指胆总管远端1/3黏膜上皮，主胰管黏膜上皮，十二指肠乳头部黏膜上皮或腺上皮，壶腹部共同管上皮。因其具有许多相同临床体现，统称为壶腹周围癌。

第9页病理1.肿瘤直径多不大于2cm。2.组织学上以腺癌和乳头状腺癌为主，粘液癌占很少数。

（1）.起源于胆总管远端肿瘤：呈浸润性生长，阻塞胆总管开口，或使管壁增厚，黏膜表面呈颗粒状，多为分化较好腺癌，少数为表皮样癌。第10页壶腹周围癌肉眼所见第11页（2）.起源于胰管者：壶腹部隆起性病变，可为分化型癌或浸润型癌，间质内纤维组织较多。（3）.起源于十二指肠黏膜者：乳头状生长突向肠腔。（4）.壶腹部共同管黏膜上皮起源者：乳头状。第12页壶腹癌CT体现直接征象：

壶腹部圆形或类圆形软组织肿块，

十二指肠内类圆形充盈缺损，

局部肠黏膜破坏和中断，

胆总管末端壁不规则增厚，肿块不一样程度强化等。间接征象：

肝内外胆管扩张、胆囊增大，胆总管末端中断（严格意义上讲，我以为应当是显影中断），近端胆总管与远端胰管扩张。

第13页第14页双环征（应当指胆管和胰管扩张）第15页

鼠尾状狭窄双管征第16页胆总管远端突然截断第17页第18页第19页鉴别诊断一：双管征胰头癌体现为胰头水平扩张“双管征”，胆总管与胰管分离，双管间距增加，其间或可见肿瘤分隔。胆总管末端癌一般体现为胆总管胰管平行，扩张胰胆管并行聚拢于壶腹部。壶腹癌或十二指肠乳头癌引发胆管梗阻多位于胰头水平下列，达十二指肠近端内侧处，扩张胆管与胰管并行，由于肿块推移胆总管远端引发双管间距缩小，扩张双管常是接近。第20页鉴别诊断二：增强体现胰腺癌多为乏血供肿瘤，大部分在动脉期和门脉期在胰腺实质强化背景下呈低密度肿块，无延迟强化，较大肿瘤可见胰头变形增大，形态不规则。胆总管末端癌具有胆管细胞癌延迟强化特点，呈“慢进慢出”，肿瘤动脉期在胰腺实质强化背景下也呈低密度，门脉期显著升高，延迟期强化迟缓下降。壶腹癌和十二指肠癌多为显著强化结节，在十二指肠扩张情况下，常在十二指肠乳头部见突出肿块，动脉期及门脉期均呈显著强化，可见结节突入十二指肠管腔内形成充盈缺损。第21页总结1.源于胆总管壶腹周围癌可体现为十二指肠降段与胆总管形成相交双环体现，早期胆管癌梗阻平面多在十二指肠壁间部；2.源于十二指肠乳头壶腹周围癌可体现为增大乳头区肿块与十二指肠内侧壁相切形成内切实心圆体现，早期胆总管梗阻平面多在十二指肠壁间部下列；第22页3.源于主胰管壶腹周围癌，主胰管梗阻性扩张多早于胆总管梗阻扩张，早期胆总管梗阻平面多在十二指肠壁间部以上。出现十二指肠降段同心双环体现时，也许有胰头十二指肠血运障碍。第23页肝内胆管呈中高度扩张,扩张形态为软藤状,此征象可以为是恶性病变特性,具有诊断价值。双管征则提醒病变位于胆总管远端或壶腹部。CT平扫一般只能显示壶腹癌间接征象,除壶腹部较大肿瘤外,难以显示梗阻部位病灶。第24页临床分期国际抗癌联盟及美国抗癌联合会（UICC/AJCC）有关壶腹周围癌临床分期T-原发肿瘤；

T1-指肿瘤局限余于Vater壶腹会Oddi括约肌肿瘤；T2-肿瘤侵犯十二指肠壁；T3-肿瘤侵犯胰腺，≤2cm；T4-肿瘤侵犯胰腺，＞2cm，及或邻近器官。

第25页鉴别诊断1.十二指肠乳头纤维化：继发于胆囊结石胆总管结石，直接对胆总管下段机械性损伤，造成炎症及纤维组织增生；十二指肠乳头旁憩室等炎症波及乳头。

病理特点：乳头部因炎细胞浸润和纤维化，使壶腹部开口显著变小。

第26页2.壶腹部炎性息肉：乳头状，位于壶腹内。梗阻多不完全。3.原发性硬化性胆管炎：肝内外胆管多处狭窄伴狭窄间小囊状扩张，呈串珠状。4.胆管结石：壶腹部结石嵌顿伴乳头水肿存在，十二指肠腔内形成充盈缺损或类似壶腹癌体现。CT可鉴别。第27页第28页第29页胆总管壶腹段癌胆总管壶腹段癌多数源于胆总管穿过十二指肠壁间部。因胆总管移行到壁间部腺体增多，是癌好发部位。CT多体现为胆总管壁间部以上胆管扩张，胆总管末端早期多形成直径在10mm以上管状扩张，并相交于低张后扩张十二指肠内侧壁，螺旋CT二者呈相交双环体现,增强动脉期尤其显著。第30页胆总管末端形成圆环中心多在十二指肠内侧壁左右,壁间部下列胆总管无扩张。病理：腺癌或腺鳞癌。一般为分化型腺癌，癌细胞呈高柱状，胞质嗜酸性。免疫组化：CK7、CK8、CK18、CK19（主），CEA、EMA（次）。第31页十二指肠乳头癌十二指肠乳头癌在十二指肠恶性肿瘤中占3/4，主要为腺癌或乳头状腺癌。乳头癌CT早期体现为十二指肠乳头增大，其直径大于10mm具有诊断意义，胆总管全程扩张，扩张胆总管超出十二指肠壁间部下列直达增大乳头部，乳头肿块与低张后扩张十二指肠降段内侧壁相连，呈显著内切实心圆体现，增强动脉期、实质期尤其显著。

乳头肿块强化密度与腔静脉相仿，动脉期、实质期CT值多在80～100Hu之间,显著高于肠壁。此为乳头癌特性性体现，可与乳头部其他病变鉴别。第32页十二指肠乳头癌3.早期乳头癌增大乳头及扩张胆总管多数偏向十二指肠内侧壁向后壁生长，十二指肠肠壁多扩张良好而无僵硬变形。第33页

早期体现为主胰管梗阻扩张，进而累及胆总管出现胆总管梗阻扩张，病变进展则体现为胰头、勾突部软组织肿块，三期增强肿块强化密度均低于正常胰腺组织（由于胰腺癌是乏血供）。十二指肠降段肠壁增厚，低张状态5mm左右，黏膜下层、肌层水肿，使黏膜层与浆膜层距离增宽，黏膜层与浆膜层形成同心双环体现，此在增强扫描尤其显著。

主胰管癌第