妊娠期急腹症

妊娠期急腹症第1页妊娠期急腹症分类妊娠伴随发生急腹症妊娠有关联急腹症妊娠直接造成急腹症第2页子痫前期肝包膜下出血

蛋白尿定量测定肝脏特性性损伤，门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形成。亦可发生肝破裂子痫前期尤其是对重度子痫前期、子痫患者脏器监护第3页妊娠子宫破裂目前发达国家子宫破裂最常见原由于剖宫产术后瘢痕破裂我国最常见原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当第4页子宫破裂危险原因：﹤24个月子宫单层缝合子宫T字切口第5页妊娠子宫扭转

子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）时，可引发扭转。本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥,其临床通过与体现基本上是胎盘早剥症状与体征。

第6页突发性下腹部剧痛

急性内出血症状腹部体现腹围大于妊娠月数，全腹有压痛、反跳痛，可发觉腹肌轻度担心，不似腹膜炎之担心板状。胎位不清，胎心消失。

第7页子宫颈位置甚高阴道检查宫颈甚高，不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈血性，这点在诊断上很主要。

第8页一经诊断，应立即剖宫取胎。术前应有输血准备，有休克先治休克，休克好转后再行手术。若扭转时间不长，程度不严重，及时手术，矫正子宫位置，子宫及附件仍有保存也许。如时间过长，宫壁血性浸润严重，使子宫不能收缩，则应行子宫切除术。

第9页

孕期子宫壁静脉曲张破裂

突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状

外阴或阴道外有静脉曲张，可提醒子宫壁静脉曲张也许

若在妊娠晚期出现无法解释腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警觉腹腔内出血，并及时作剖腹探查。

第10页急诊剖腹探查，术中认真检查子宫、卵巢、阔韧带及肝、脾等脏器，以明确诊断。积极止血，挽救母婴生命。往往需胎儿取出，子宫收缩后方能止血。第11页需要及时手术治疗急腹症创伤急性阑尾炎肠梗阻消化道溃疡穿孔自发性内脏破裂第12页妊娠合并急性阑尾炎第13页妊娠期最常见外科急腹症在产前非产科手术手术病例中约占25%其发病率与非孕期相同在妊娠期三个阶段中发病率相近第14页症状和体征

右下腹痛：最可靠症状食欲减退、恶心、呕吐：无特异性和敏感性右下腹压痛（~100%）（妊娠期阑尾位置随子宫增大向上向外向后移位，阑尾炎时压痛部位不典型）反跳痛（55~75%）腹肌担心（50~65%）腰大肌症：较少见到在晚期妊娠时，子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐减少，成果使一般作为诊断急腹症根据肌担心变得轻微第15页影像学检查

超声正常阑尾显示较难，阑尾炎时右下腹麦氏点深压痛及其肿胀阑尾长轴显示“腊肠”状低回声区，有粪石者则出现强回声伴声影，合并阑尾周围脓肿示阑尾区囊实性包块

80%敏感性：非穿孔性阑尾炎

28%敏感性：穿孔性阑尾炎（Dorisetal(meta-analysis).）在晚期妊娠时，由于技术困难造成精确率低第16页Valuesarefromsmallstudyof45pregnantpts.FieldingandChin(2023).

CT94%敏感性94%特异性MRI100%敏感性96%特异性第17页在症状出现后手术时间延误二十四小时以上时穿孔风险高达66%非穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率1.5%穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率20~35%产妇死亡率1%不足腹膜炎能够造成83%早产宫缩术后第一周是早产发生率最高第18页剖腹手术为阴性成果能够高达35%，但仍在可接收范围瑞典文献总结778例疑急性阑尾炎中，总手术诊断符合率为65%，早妊期手术诊断符合率可达77%，而中孕期为57%。Cunningham等(2023)强调，虽然因误诊而切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好。Sharp(1994)总结自1963～1985年6篇文献妊娠期阑尾炎712例中阴性开腹率为20%～30%。第19页由于孕妇免疫功能低下和网膜上推致使阑尾炎易穿孔，穿孔后不宜局限，常造成流产或早产。因此妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊且症状无缓和趋势时应立即手术。第20页发生弥漫性腹膜炎时措施四代头孢、氨苄青霉素、甲硝唑，术前吸氧根据胎儿妊娠时间能够考虑立即进行剖腹产手术在有胎儿缺氧时需要行气管插管和机械通气第21页有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾手术手术中阑尾暴露困难阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘已有感染征象胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者第22页急性胆囊炎第23页临床体现与非妊娠期相同只是Murphy征阳性在孕妇不多见。第24页超声典型图像胆囊肿大，轮廓含糊，胆囊壁弥漫性增厚且呈双边影，甚至于壁周围展现液性暗带，胆囊穿孔或将要穿孔时周围出现不足片状暗区，胆囊腔内透声差，常伴有结石，以颈部居多，体现为胆囊腔内可见强光团伴声影，变化体位可见移动，颈部结石嵌顿时超声显像颈部内强光团变化体位不移动，超声莫菲征阳性。第25页治疗既往多数学者主张保守治疗，对短期内反复发作、保守治疗无效，或合并胆囊坏死、穿孔、腹膜炎时应行胆囊切除术。有急性重症胆管炎应同步探查胆总管并T管引流术。第26页目前观点以为行胆囊切除术是胆囊炎治疗首选治疗方式妊娠期间胆囊炎复发率能够高达44~92%减少药品使用缩短住院治疗时间减少继发性胆源性胰腺炎发生风险能够减少潜在威胁生命并发症发生：如穿孔、脓毒症、腹膜炎第27页妊娠合并急性胰腺炎第28页胆源性：胆汁返流进入胰管引发原有结石深入发展，妊娠期胆囊排空减少新结石形成，如泥沙样、微小结石、胆固醇结晶无结石，Oddi氏括约肌张力升高妊娠AP常见病因及诊断第29页诊断：同步具有3项发病72h内任何时间，胆红素升高和转氨酶升高影像学根据(部分妊娠可除外此项)排除其他病因，HELLP综合症

第30页

高脂血症性高脂肪饮食史；家族史雌激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素致血脂升高TG>5.65~6.8mmol/L；>11.2mmol/L极有也许发生AP预防：只能靠控制饮食；难以采取药品预防第31页诊断和鉴别诊断病史、化验、影像学和手术病史既往有没有类似发作、油腻饮食、胆结石等妊娠早期，中上腹部和腰背部酸胀痛中后期，下腹部和脐周痛疼，大网膜无法局限炎症渗出恶心呕吐：呕吐后腹痛不缓和！与早孕反应鉴别第32页

化验血、尿淀粉酶必备妊娠存在生理性淀粉酶升高动态数次连续检查，相对变化值价值高于绝对值血钙升高或减少白细胞急剧升高，HCT升高第33页

影像学首选B超观测胆道、腹腔渗液、后腹膜渗液以及胰腺CT：标准上在妊娠期不予应用；产褥期可剖腹产手术乳糜腹水:脂肪乳剂颜色淡黄色渗液酱油色渗液第34页

诊断注意事项在任一妊娠期内出现腹部疼痛均应高度警觉AP请外科和消化科医生帮助诊断母体血液动力学异常和胎儿异常，应想到AP第35页

急性胰腺炎与下述疾病鉴别诊断急性胃肠炎：不洁饮食、呕吐后腹痛缓和急性胆囊炎：Murphy’s征；B超；淀粉酶可升高腹积极脉瘤：撕裂样痛疼肠扭转：绞榨性肠梗阻体现消化道穿孔：腹部平片第36页妊娠有关性胰腺炎治疗第37页

胆源性AP处理分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型梗阻型和非完全梗阻型：急诊ERCP(<48h)或手术(急诊)手术方式：仅处理胆道问题；胰腺“NoTouch”处理胆石妊娠期嵌顿胆总管结石行ERCP胆囊结石一般在生产后处理病因处理第38页

高脂血症AP：<48小时处理禁食血脂吸附：聚砜滤器；4小时更换1次血脂分离：有难度“五联疗法”严密随访，定期复查，高危人群最少1月1次查血脂第39页低血容量和分布性休克液体大量渗出容量血管扩张心脏功能受抑胰酶和毒素作用低氧血症腹内压升高回心血量减少

液体复苏:控制性液体复苏策略第40页

控制性输液MAP<60mmHg，升压药+输液，30min内MAP>60mmHg只要心率对输液速率有反应即连续减慢输液速率直至心率再次加快晶体和胶体比值为2:1，两条通路同步输注第一步：血容量扩充第41页血容量扩充达标标准标准：每4小时评定一次，满足其中2项或以上MAP65-85mmHg尿量≥1ml/kg/hHR≤120次/分HCT30-35%达标时间：入院二十四小时内达成第42页

方式胶体和晶体比值逆转为1-3:1；人工和天然。负水平衡积极负水：通过本身调整排出过多体液被动负水：输注胶体+利尿剂或血液滤过

-CVP>12mmHg：迟缓负水平衡，控制液体输注速率

-CVP<12mmHg：先输注胶体，当CVP>12mmHg时，开始负水平衡第二步：调整体液分布第43页

第三步：液体复苏终点第44页一般治疗禁食、胃肠减压、止酸剂生长抑素慎用抗生素：不提议采取，除非胎儿娩出。处理电解质异常，尤其是低血钙。会诊制度：及时请消化内、外科和ICU会诊

第45页

妊娠期处理办法基本标准：首要目标是保住母体；争取胎儿存活胰腺炎分型MAP(轻型胰腺炎)：非手术治疗，继续妊娠SAP(重症急性胰腺炎)：即刻终止妊娠；引产、剖宫产根据胎儿孕周决定第46页

避免泌尿系和生殖系统感染胆囊(炎症或结石)或胰腺手术一般在第二个孕期进行第一和第三孕期不提议进行手术，除非病情恶化。第47页

中断妊娠指征：可迅速改善AP保守治疗二十四小时无缓和血液动力学极不稳定，处于或接近休克MODS：ARDS、AKI；ACS胎儿宫内窘迫、接近临产期家属放弃胎儿第48页

手术方式首先完成产科手术上腹部正中切口或倒“V”切口后腹膜手术：小网膜囊、左右结肠后留置三腔冲洗引流管营养性空肠造瘘和胆囊造瘘不做胃造瘘第49页急性肠梗阻

第50页增大子宫推挤肠袢，加上以往粘连，肠管受压或扭转而形成梗阻；因肠系膜过短或过长，受妊娠子宫推挤而使小肠顺时针扭转发生梗阻。好发时间为孕中期或孕足月胎头入盆时，或产褥期子宫突然缩小，肠袢急剧移位引发肠梗阻。妊娠期子宫表面积增大，吸取毒素多，使病情发展更加快、更严重。国外有报道妊娠合并肠梗阻时，孕产妇病死率达10％-20％，围生儿病死率为30％-50％”

第51页超声体现肠管扩张，肠腔内胀气或肠内容物多，机械性肠梗阻时肠管高度扩张，肠蠕动活跃，也许探及梗阻原因和部位，麻痹性肠梗阻时肠蠕动减慢或消失。第52页急性非绞窄性肠梗阻可在严密观测下保守治疗，肠梗阻保守治疗最多不应超出1周，如无效应积极手术治疗，早期及时手术处理是最有效治疗伎俩。若观测过程中出现发热、脉速、白细胞计数显著增高及腹膜炎等中毒症状，提醒有绞窄也许，均应及时手术治疗。本病死亡率与不及时诊断、不及时手术和术前准备不充足直接有关。第53页胃十二指肠溃疡穿孔第54页妊娠并发应激性溃疡临床较为少见。在妊娠早、中期，胃酸、胃蛋白酶分泌下降，雌、孕激素水平升高，对胃肠黏膜有保护作用。而妊娠晚期、分娩期及产褥早、中期，伴随乳汁形成和分泌，胃液分泌随之增加，雌、孕激素水平下降，对胃肠黏膜保护作用消失，在某些病理原因作用下也许并发应激性溃疡。妊娠并发应激性溃疡大出血对母儿生命组成极大威胁，可致患者失血性休克，致各器官功能损害，同步引发脑垂体急性缺血、缺氧、水肿甚至部分坏死，造成垂体功能减退、席汉氏综合征发生。同步可出现胎儿宫内窘迫，胎死宫内及新生儿窒息、死亡。第55页胃肠道穿孔患者全腹痛伴有板状腹，腹膜刺激征显著。超声显像仰卧位时可于肝前间隙、右侧卧位可于脾前间隙等处见游离气体，其后方常见多重反射。腹腔积液透声差，可见光点分布。部分破裂处可见混合性包块声像。常伴有肠蠕动减少或消失，肠腔积气等变化。第56页治疗穿孔修补术第57页剖腹手术和腹腔镜手术选择第58页剖腹手术目前仍被以为是优先考虑手术方式在合并弥漫性腹膜炎时优先考虑，此时产生并发症风险低于腹腔镜手术第59页腹腔镜手术在1991年时初次被使用于同步进行胆囊切除和阑尾切除许多最新研究表白，这项技术对妊娠期合并阑尾炎是安全，尤其是妊娠中期当诊断不能明确时，能够帮助鉴别输卵管炎、附件肿块和异位妊娠第60页剖腹术引发流产或早产，是由于腹部手术切口疼痛刺激和手术操作时术中对子宫直接或间接挤压刺激等原因诱发所致。而妊娠期腹腔镜手术减少了术中对子宫搬动和刺激而减少了流产率，减少术后用药而减少了镇痛药品对胎儿和母体呼吸抑制。第61页腹腔镜手术基本标准

手术时机尽可能选择在妊娠中期（减少手术引发流产、早产及潜在胎儿畸形）推荐使用下肢周期性充气加压（由于气腹和妊娠本身能够加重下肢静脉血液淤积，为预防和减少下肢深静脉血栓发病）术中应尤其注意监护胎儿及子宫状态、孕妇血气分析。气腹压力应当在8~12mmHg,不能超出15mmHg。术中若需要胆囊造影，应注意保护胎儿，避免放射线对胎儿影响。为了减少并发症、缩短手术和CO2气腹时间，要求有丰富手术经验手术队伍进行手术。第62页手术重点体位宜取仰卧位，左倾30度，使子宫向左移位，有助于下腔血液回流，改善胎盘供应麻醉管理及术中监测采取气管内插管全麻，常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压、胎心率穿刺气腹针穿刺有两个选择：子宫底在脐下≥4cm，可在脐孔进行穿刺，子宫底在脐上时，选择锁骨中线外、肋缘下2～3cm处穿刺。也可使用开放式腹腔镜技术，在直视下进行第一穿刺。手术后处理手术结束，尽可能排净腹腔内CO2，吸氧至血氧饱和度正常并稳定1h；监测胎心胎动；必要时给予保胎或抑制子宫收缩药品。第63页

妊娠期急性脂肪肝

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1.血常规：外周血白细胞计数升高，可达(15.0～30.0)×109/L出现中毒颗粒血小板计数减少2.血清总胆红素中度或重度升高，以直接胆红素为主，一般不超出200μmol/L血转氨酶轻度或中度升高，ALT不超出300U/L，有酶-胆分离现象血碱性磷酸酶显著升高，血清白蛋白偏低妊娠急性脂肪肝(AFLP)第65页

3.血糖可降至正常值l/3~1/2，是AFLP一种显著特性血氨升高，出现肝性脑病时可高达正常值10倍4.凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少妊娠急性脂肪肝(AFLP)第66页5.血尿酸、肌酐和尿素氮均升高尿酸增高程度与肾功能不成百分比，有时高尿酸血症可在AFLP临床发作前即存在6.尿蛋白阳性，尿胆红素阴性尿胆红素阴性是较主要诊断之一，但尿胆红素阳性不能排除AFLP7、影像学检查B超见肝区弥漫性高密度区，回声强弱不均，呈雪花状，有典型脂肪肝波形CT及MRI检查可显示肝内多出脂肪，肝实质呈均匀一致密度减低妊娠急性脂肪肝(AFLP)第67页鉴别诊断1.急性重症病毒性肝炎临床上与AFLP极为相同，尤其注意鉴别血清免疫学检查往往阳性(包括肝炎病毒抗原和抗体检测)转氨酶极度升高，往往>1000U/L尿三胆阳性血尿酸升高不显著白细胞计数正常肾功能异常出现较晚外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶构造破坏妊娠急性脂肪肝(AFLP)第68页鉴别诊断

2.妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症体现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高;AFLP无瘙痒和胆汁酸升高妊娠期胆汁淤积症组织学变化主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘组织亦有胆汁沉积，而AFLP肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无显著变化妊娠急性脂肪肝(AFLP)第69页鉴别诊断3.妊高征肝损和HELLP综合征AFLP肾曲小管上皮细胞有游离脂肪酸沉积，肾曲小管重吸取障碍，造成水钠滞留，出现恶心呕吐、高血压、蛋白尿、水肿等，类似于妊高征体现重症妊高征亦可出现肝功能、肾功能和凝血功能障碍当妊高征深入发展，出现HELLP综合征时，其临床体现和试验室检查与AFLP十分相同临床要重视二者之间鉴别妊娠急性脂肪肝(AFLP)第70页一般和支持治疗

卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，确保足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖注意水电解质酸碱平衡，能量平衡，维生素平衡实行重症监护，密切观测病情变化成份输血大量冰冻新鲜血浆治疗可取得血浆置换疗法类似效果根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等禁用有肝、肾损害药品

避免院内感染

第71页促进肝细胞再生治疗促肝细胞生长素注射液(威佳)

适应证

用于亚急性重症肝炎（肝功衰竭早期或中期）辅助治疗禁忌证

过敏者禁用孕妇及哺乳期妇女用药尚未明确

第72页保肝降酶

肝得健(E