血尿的临床诊治简介

血尿临床诊治介绍第1页定义病因诊治思绪血尿之第2页血尿肾脏科最常见临床症状之一

肾内和泌尿外科患者中约占40%-50%亦也许是恶性疾病或全身系统性疾病信号第3页血尿基本定义正常人尿中红细胞仅为0-2个/每高倍视野(HPF)，多起源于下尿道血尿是指尿液中红细胞数超出正常数量，≥３个/高倍视野，表白肾或尿道有异常出血可分为镜下血尿和肉眼血尿第4页肉眼血尿呈“洗肉水”色或血样色尿红细胞>2.5×109/L

1L

尿中含1mL血液即可出现肉眼血尿颜色与尿液酸碱度有关

中性或弱碱性尿——鲜红或洗肉水样色酸性尿——浓茶样或烟灰水样色第5页肉眼血尿出血量估计尿内0.1%血液，混浊或微带血色，二十四小时出血量为1~2ml。尿内0.5~1%血液，显著血色，二十四小时出血量约为10~15ml。尿内混入5%血液，重度血色，二十四小时出血量约为100ml。尿内混入10%血液、血块，二十四小时出血量大于200ml。第6页镜下血尿仅在显微镜下发觉尿中红细胞增多金标准-尿沉渣检查红细胞≥3个/HPF尿沉渣红细胞计数>8000/ml12hAddis计数>50万

3次以上有病理意义第7页镜下血尿诊断标准新鲜清洁中段尿(晨尿)10ml，离心1500r/min，共5min，残渣涂片，400倍视野下，10个视野，可见到10个RBC以上者，称镜下血尿；假如见到5~10个者为可疑；5个下列也许没有临床意义。假如尿不通过离心，10个视野可见到3~5个RBC，即为病态。第8页镜下血尿特点多为尿检意外发觉多无临床症状血尿程度与有关疾病严重程度往往不平行第9页血尿分类镜下血尿与肉眼血尿；连续性血尿与一过性血尿；症状性血尿与孤立性血尿；痛性血尿与无痛性血尿；血尿常是泌尿系统疾病警报，因此，虽然血尿轻微，也应引发足够重视并查明病因，及时处理，以免贻误治疗最佳时机。第10页血尿原因泌尿生殖系统本身病变泌尿系统邻近器官病变全身性疾病第11页泌尿生殖系统本身病变炎症：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、肾结核等。免疫性疾患：肾小球肾炎、肾病综合症结石：肾、输尿管、膀胱、尿道结石肿瘤：肾癌、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌先天性畸形：肾下垂、肾动-静脉瘘、血管畸形药品和毒物影响：磺胺、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素、升汞、四氯化碳中毒等均能引发血尿。第12页泌尿系统邻近器官病变腹腔内器官炎症如急性阑尾炎、急性输卵管炎和肿瘤如子宫、直肠肿瘤等均可引发血尿。第13页全身性疾病感染(如败血症、急性细菌性心内膜炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等)血液系统疾病(白血病、再生障碍性贫血、血友病、过敏性紫癜、血小板减少症)心血管疾病(充血性心衰、肾动脉硬化症)结缔组织疾病(全身性红斑狼疮、结节性多动脉炎)等均可出现血尿。第14页多种疾病引发血小板功能障碍和/或数量减少败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、LN、过敏性紫癜、亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰肾小球基底膜通透性变化薄基底膜肾病、Alport综合征、慢性肾炎炎症膀胱炎、肾盂肾炎、前列腺炎、肾结核损伤结石、外伤、肾穿刺邻近器官疾病急性阑尾炎、盆腔炎、急性输卵管炎肿瘤肾脏、输尿管、膀胱肿瘤血尿血管异常畸形多囊肾药品或化学作用功能性血尿血尿原因第15页血尿诊治思绪鉴别真性血尿和假性血尿以及连续性和一过性血尿

问询病史及体格检查区分肾小球性及非肾小球性血尿

鉴别诊断注意事项第16页血尿诊断具有如下特点即可确定为血尿：肉眼观测：留取新鲜尿液呈不透明红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞3个。Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男红细胞数＞3×10４／1ｈ，女红细胞数＞4×10４／1ｈ。尿液潜血试验：阳性。第17页假性血尿污染血尿

邻近器官（如阴道、包皮、肛门、直肠息肉等）出血混入尿液红色尿镜检无红细胞，潜血试验（联苯胺试验）阴性

某些食物如甜菜、含人造色素食品某些药品如苯妥英钠、利福平某些代谢产物如卟啉初生新生儿尿中尿酸盐血红蛋白/肌红蛋白尿镜检无红细胞，潜血试验阳性伪血尿：某种动机人为制造血尿第18页假性血尿药品

食物

体内代谢产物阿霉素甜菜根 胆色素氯喹 黑莓 尿酸盐去铁胺 食物着色剂 黑色素布洛芬 高铁血红蛋白山梨醇铁 卟啉呋喃妥因 酪氨酸非那吡啶 酚肽药品第19页一过性血尿成人多见病因

发热感染外伤运动第20页一过性血尿对策合适反复尿常规，初次发觉应在2～3周内重复2～3次应作长期随访，警觉老年患者恶性肿瘤发生高危原因：年纪>50岁，吸烟，滥用止痛剂连续性尿检红细胞阳性或间歇反复检出红细胞阳性者提醒存在泌尿系统病理变化第21页运动性血尿运动性血尿：是指与运动有直接关系而找不到肯定原因血尿。其特点为：运动后突然出现血尿，其程度与运动量呈一致关系，不并有其他症状和体征，生化及X线检查正常，运动后1~3天消失。肾下垂、尿路结石等在运动后可出现血尿，应与其鉴别。第22页问询病史第23页血尿有关病史与和其他异常情况(1)病史和家族史起病时情况——是否有泌尿系统感染、结石、肾炎、全身性出血疾病、过敏等体现起病时尿检化验成果及历次尿检中蛋白、WBC

及管型情况年轻起病或青少年患者家族史,筛查眼、耳等肾外体征→必要时父母做尿常规检查药品治疗史——是否正在进行抗凝药品治疗

第24页血尿有关病史与和其他异常情况(2)血尿合并脓尿，伴有尿路刺激症状尿路感染呼吸道、消化道等感染前驱史急性肾小球肾炎

IgA肾病阳性家族史症遗传性肾病多囊肾镰刀形红细胞一侧腰部疼痛伴腹股沟放射痛结石，血栓，肿瘤老年患者，多尿，尿淋漓不尽前列腺增生*

*(血管增生，新生血管脆性增高)第25页血尿有关病史与和其他异常情况(3)近期剧烈运动或外伤运动有关血尿或肾损伤有出血史或抗凝剂使用不当凝血功能障碍女性，周期性血尿与月经有关尿道子宫内膜异位服用有关药品史药品有关性肾炎血尿伴有没有菌性白细胞尿尿路结核止痛药肾病其他间质性肾炎第26页问询病史及深入检查：血尿伴随症状血尿伴水肿、高血压、管型尿和蛋白尿或全身症状→原发性或继发性肾小球疾病(增生性肾小球肾炎如IgAN)伴有水肿、大量蛋白尿→肾病综合征伴有皮肤紫癜→紫癜性肾炎伴有出血点、贫血、黄疸、肾功能不全→溶血尿毒综合征第27页问询病史及深入检查：血尿伴随症状伴有皮疹、贫血、发热等→狼疮性肾炎伴有原因不明发热、消瘦、贫血及咯血史→

Goodpasture’综合征或血管炎超声检查发觉双肾增大满布囊肿和家族史→多囊肾有家族史单纯血尿→家族性薄基底膜病伴眼耳病变和肾功能进行性恶化年轻患者→

遗传性肾炎第28页问询病史及深入检查：血尿伴随症状腰部肿块→

单侧：肾下垂、肾肿瘤、巨大肾积水、结核、肾损伤出血、肾囊肿等双侧：多囊肾下腹部肿块应考虑尿潴留或膀胱、盆腔肿瘤。排尿困难/尿流中断→病变多在前列腺或膀胱。常见原因有BPH、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈部或尿道肿瘤。伴尿道刺激征→

多表白病变在下尿路，以急性膀胱炎最多见。如出现高热、寒战、呕吐等全身症状,应考虑急性肾盂肾炎。病程较长，一般抗生素治疗无效时应考虑肾结核。膀胱颈部肿瘤合并感染、出血性膀胱炎、放射性膀胱炎等急慢性感染也可出现类似症状。伴身体其他部位出血→血液病及其他有出血倾向全身性疾病

第29页问询病史及深入检查：血尿伴随症状间歇性钝痛→肾积水并感染伴腰部连续性钝痛→肾盂肾炎、肾周围炎、多囊肾等伴腰腹部绞痛并向会阴部放射者→肾、输尿管结石或血块、乳糜凝块、干酪性物质、肿瘤组织碎块等（肾肿瘤出血多形成血凝块也可引发肾绞痛，应注意疼痛与血尿先后关系）伴骶尾部疼痛者→膀胱、前列腺疾病伴耻骨上疼痛者→膀胱炎症、结石无痛性肉眼血尿→为泌尿系肿瘤特点，常呈间歇性，可本身消失。少数情况下，肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾也可引发。第30页血尿病因与年纪关系如新生儿最常见血尿原由于尿道狭窄并溃疡、膀胱导管和耻骨上膀胱穿刺，其次为肾动静脉血栓，多囊肾和泌尿道阻塞。而在孩童和青少年最常见血尿原因，肾小球方面有IgA肾病变，感染后肾小球肾炎，良性家族性血尿等，及其他如运动、外伤、抗生素、泌尿道感染，和高钙尿症等为最常见之原因。至于幼儿之肿瘤最常见之威尔姆氏瘤(wilmstumor)，虽然只占幼儿血尿一小部分，但由于早期诊断治疗预后良好，故最初就应列入考虑。第31页而在成人，最常见血尿原由于肾小球肾炎、泌尿道感染(如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎)、结石、肿瘤、前列腺增生症、高钙尿症和高尿酸尿症等。而其中结石和泌尿道感染，在年轻成人或年纪较大之成人皆会发生，至于恶性肿瘤和前列腺增生症则伴随年纪上升而发生率随之增加。各文献统计皆发觉40岁以上，泌尿道癌症造成血尿原因，比率显著增加，约占所有血尿原因之5~25%，而相反在年轻人群中，肾小球病变所占血尿原因之比率大增。在文献统计中，17至25岁成人血尿之原因，甚至有达54%为肾小球病变所引发。而超出40岁以上，源自肾小球血尿则约占5%，甚至更少。第32页血尿病因与性别关系40岁下列成人女性以尿路感染多见，男性以结石、前列腺炎、结核、尿道炎及外伤多见。40岁以上成人发生血尿则以肿瘤，BPH及感染多见。第33页血尿定位诊断肾小球性血尿红细胞随尿液通过肾单位而形成其特点为红细胞变形呈多形性变化常由肾实质疾病引发非肾小球性血尿肾单位以外血管破裂引发红细胞漏出而形成其特点为红细胞外形均匀一致常见于肿瘤、结石、感染、先天畸形等第34页诊断办法尿沉渣分析影像学检查（KUB+IVP，B超，CT)细胞学检查膀胱镜检查肾活检第35页尿检鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿非肾小球源性肾小球源性尿色红色或淡粉红色红色，烟棕色，或“可乐”样色血块可有无蛋白尿<500mg/天>500mg/天尿红细胞形态正常多形红细胞管型多无多有（RBC管型）尿三杯初段血尿（前尿道）终段血尿（膀胱基底部、后尿道或前列腺精囊出血）全程血尿第36页尿红细胞形态检查应用相差显微镜对尿红细胞形态进行识别分析根据红细胞形态是否正常、大小是否一致将血尿分为肾小球源性和非肾小球源性第37页非肾小球源性血尿红细胞大多为均一型由于渗入压影响，可见少许锯齿状红细胞；（箭头）第38页肾小球源性血尿红细胞通过基底膜（GBM）而从肾小管排出机械挤压、髓质高渗区红细胞

破碎失去正常形态细胞大小不等,胞膜破裂,构造变化形成面包圈、口形花环形等,附有一种或多种芽胞突出第39页肾小球源性血尿尿检：红细胞管型可提醒肾小球源性血尿特异性高，敏感性低第40页肾小球源性血尿扫描电镜：红细胞主要呈面包圈样、芽孢样表面多种突起、皱缩红细胞血红蛋白丢失第41页棘红细胞（acanthocytes，G1细胞）

一种独特构造红细胞细胞膜突出形成囊泡面包圈样细胞（donut-shaped，RBC）以5%为界，≥5%为肾小球性血尿，<5%为非肾小球性血尿棘细胞几乎只见于肾小球性血尿,可作为肾小球性血尿特异标志敏感性为98%，特异性为100%

第42页棘红细胞棘细胞:毛刺状芽孢状第43页红细胞平均体积（MCV）分布曲线用外周血红细胞平均体积（MCVB）和尿液红细胞平均体积（MCVU）分布曲线来判断血尿起源肾小球性血尿——MCVB与MCVU之差大于16fL

非肾小球性血尿——MCVB与MCVU之差不大于16fL敏捷度和特异度分别为98.1%和97.2%，但检测仪器特殊微粒容积自动分析仪检测红细胞平均容积及红细胞分布曲线，用以辨别血尿起源，能够避免相差显微镜检主观随意性。以横坐标代表尿红细胞容积，纵坐标代表对应容积红细胞数量。分布曲线呈小细胞性分布，提醒为肾小球源性血尿。第44页红细胞平均体积（MCV）分布曲线第45页红细胞容积

细胞数量静脉血红细胞容积分布曲线

尿红细胞容积分布曲线检查非小球性血尿小球性血尿混合性血尿第46页血尿部位鉴别诊断报告第47页血尿部位鉴别诊断报告第48页其他尿检办法鉴别肾小球源性血尿尿红细胞显微电泳红细胞通过GBM和肾小管后，表面负电荷减少，电泳时间变短特异性高，操作费时红细胞直径直接测定法尿标本离心10min，取沉渣镜下直接测红细胞直径，计算平均直径肾小球性血尿其平均直径<7.0pm红细胞Tamm-Horsfall蛋白(THP)免疫化学染色红细胞经肾小管被THP覆盖后，免疫标识技术可识别为着色红细胞>70%为肾小球性血尿第49页尿红细胞容积分析、流式细胞、电泳、直径测定等分析伎俩

并不能完全替代显微镜检尿红细胞形态可作为血尿起源辅助检查

不能作出病因诊断第50页肾小球源性血尿发生机制免疫反应损伤肾小球基底膜常见于链球感染后肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎，多种病毒、支原体、衣原体感染免疫和炎症造成不一样程度肾小球滤过膜损伤,肾小球基底膜皱缩、变薄、断裂。红细胞从受损基底膜通过,进入尿液而形成血尿第51页肾小球源性血尿发生机制基底膜先天性异常薄基底膜肾病(良性家族性血尿)

电镜下肾小球基底膜弥漫性变薄Alport’s综合征

编码Ⅳ型胶原纤维基因突变，使基底膜不能维持正常构造功能第52页肾小球源性血尿发生机制红细胞本身异常正常成熟红细胞表面带负电荷红细胞能保持其正常形状和变性能力主要取决于其膜蛋白组成及构造肾小球肾炎时红细胞膜免疫功能变化及膜负电荷减少第53页肾小球源性血尿最常见病因IgA肾病(23-75%)薄基底膜肾病（5-35%）非IgA系膜增生性肾小球肾炎（9-24%）第54页IgA肾病连续性或发作性血尿，约40-50%有肉眼血尿，30-40%以镜下血尿、蛋白尿为表现通常有上呼吸道感染、胃肠炎、尿路感染等前驱感染史，潜伏期较短，约二十四小时至1周不等各年纪都有发病20%出现氮质血症并发展成慢性肾功能不全发生急性肾功能不全百分比不大于10%第55页血尿与IgA肾病759例IgAN单纯镜下血尿型22例（2.9%）反复发作肉眼血尿型104例(13.7%)尿检异常型(血尿，蛋白尿)336例（44.3%）其他（39.1%）：新月体型，大量蛋白尿型，高血压型，ESRD型第56页血尿与IgA肾病单纯镜下血尿型多临床和病理变化较轻,预后较好但在随访中如出现显性蛋白尿、高血压、肾功能不全等不良事件，预后不一定好第57页血尿与IgA肾病国内杨念生等分析103例经肾活检确诊为单纯性血尿IgA肾病患者，随访时间49.5±35.4月单纯性血尿IgAN,Lee分级以II-III级为主，但20.4%为LeeIV-V级，12.7%有较重间质纤维化随访过程中，Scr水平上升无显著差异单纯性血尿IgAN多病理变化轻，中期预后好；但注意临床与病理不符，要长期随访检测肾功能进展指标第58页血尿与IgA肾病反复发作肉眼血尿型患者扁桃体肿大发生率显著高于其他各型俞雨生等证明扁桃体切除对肉眼血尿型患者具良好疗效，对反复发作肉眼血尿者预后改善更突出第59页血尿与IgA肾病尿检异常型起病隐匿,病程不易明确临床无特性性体现,能够体现为单次肉眼血尿,

或连续少许蛋白尿伴镜下血尿连续少许蛋白尿伴镜下血尿肾脏损害要重于单纯镜下血尿型和反复发作肉眼血尿型第60页薄基底膜肾病（良性家族性血尿）发病率为3-10%连续性镜下血尿家族遗传性，常染色体显性遗传,与2号染色体COL4A3和COL4A4有关光镜下基本正常，电镜下弥漫性GBM变薄

正常GBM厚度(320±35)nm，患者GBM仅为正常人1/3-2/3，平均厚度为(241±43)nm，最薄者仅110nm第61页薄基底膜肾病第62页Alport综合征发病率占肾小球疾病2%伴有神经性耳聋和眼病进行性肾功能减退X连锁显性遗传,与基底膜COL4A3-A6突变有关肾小球基底膜构造异常,GBM早期弥漫变薄或接近正常，后期出现弥漫厚薄不均、分层第63页Alport综合征A:GBM早期弥漫变薄B:GBM后期出现弥漫厚薄不均C:GBM分层现象ABC第64页腰痛-血尿综合征(LPHS)反复发作单侧或双侧腰痛,伴或不伴肉眼或镜下血尿为特性临床症侯群20-40岁女性多见尿沉渣检查红细胞(多为异形),血压及肾功能均正常肾活检多见正常肾小球或轻度非特异性变化,如系膜增生等预后较好,很少进入肾功能衰竭第65页腰痛-血尿综合征(LPHS)病因及发病机理至今仍不清楚肾皮质中也许存在节段性血管痉挛,引发血尿和腰痛多无显著肾脏病变,却具有个性原因、药品依赖、病态心理或心理社会应激等方面特性第66页腰痛-血尿综合征(LPHS)LPHS治疗目前还不令人满意口服抗凝药及ACEI等血管活性药品腰痛发作时可服用止痛药心理治疗手术治疗是最后选择（肾包膜切开术、肾神经切断术及自体肾移植等），术后2年复发率高第67页非肾小球源性血尿老年患者多见常见病因

泌尿系统感染肾结石泌尿系恶性肿瘤*第68页随访影像学检查未发觉显著异常患者一般能够排除泌尿系统恶性肿瘤警觉有1%老年患者，也许在3-4年后出现尿路恶性肿瘤对于高危人群，早期和定期尿液常规或细胞学检查是发觉泌尿系统肿瘤有效办法。（6，12，24，36个月）第69页常见又易被忽视血尿诊断重点1.肾下垂2.肾结核3.小结石4.前列腺病变5.肾血管异常6.“胡桃夹子”现象7.机会性出血第70页胡桃夹现象（左肾静脉受压综合征）发病机理腹积极脉（AAO)与肠系膜上动脉（SMA）所形成夹角为45～60°，并为肠系膜脂肪、淋巴结和腹膜等充塞，左肾静脉不受压位于AAO和SMA之间左肾静脉受到挤压→血液回流受阻→左肾静脉高压→产生侧支循环及其血管扩张，尤其是肾内或肾周围血管曲张→血尿(nutcrackerphenomenon)第71页胡桃夹现象肠系膜上动脉左肾静脉腹积极脉第72页胡桃夹现象（左肾静脉受压综合征）常见原因：青少年期,瘦高体型,椎体过度伸展压迫腹腔脏器下垂直立活动时腹腔脏器因重力关系牵拉SMASMA起始部脂肪组织减少第73页胡桃夹现象（左肾静脉受压综合征）多见于小朋友及青春期少年，男女百分比约为24：5非肾小球性血尿，本病必备体现左侧腰痛或下腹痛：活动后或血尿显著时可加重影像学B超或CT提醒左肾静脉受压镜下血尿者,动态观测,也可给予活血化瘀中药；顽固肉眼血尿者,可给予手术或支架治疗第74页胡桃夹现象（左肾静脉受压综合征）对于非肾小球性血尿患者除外结石、高血钙、肿物、炎症等其他病因是否存在造成肾小球性血尿假阴性原因第75页机会性出血(Chancehematuria)偶尔发生显微镜下血尿，由于它没有任何症状，一般检查也很难找到明确原因，诊断上较困难。有报道此类病例以肾炎和尿路上皮肿瘤机会较多，故此类患者，临床上应积极地进行检查，必要时定期随诊。第76页ARF原发性肾炎

急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎

IgA肾病抗-GBM病继发性肾炎

SLEGoodpasture综合症

ANCA有关性血管炎遗传性肾病

Alport’s综合症薄基底膜肾病肾性

肿瘤血管性疾病（恶性高血压，动脉畸形，胡桃夹综合症，肾静脉栓塞，肾乳头坏死)

高尿钙遗传性肾病（多囊肾;海绵肾）非肾性

泌尿系恶性肿瘤前列腺增生泌尿系结石凝血功能障碍外伤肾小球源性血尿病因非肾小球源性血尿病因第77页血尿有关深入检查肾小球性血尿理解肾脏全面情况除外常见原发性和继发性肾炎等非肾小球源性血尿发觉泌尿系统感染、占位、畸形等病变老年高危人群中筛查出隐匿泌尿系肿瘤第78页血尿其他检查办法(1)Test长处缺陷静脉肾盂造影(IVP)尿路系统显影（肾，集合系统，输尿管）膀胱病变反应欠佳，造影剂肾毒性作用；碘过敏；膀胱镜检查检查膀胱最佳措施有创性检查，依从性差，费用高超声同IVP，并发症少，费用低在显示输尿管和膀胱方面不如IVP逆行肾盂造影术检查输尿管最佳措施，能够结合膀胱镜有创性，不能对集合管进行检查尿细胞学对尿路上皮细胞肿瘤，67%敏感性，96%特异性，主要用于肿瘤，尤其是膀胱肿瘤检查CT检查能有效地检查肾组织费用昂贵血管造影血管畸形首选检查；或经其他检查未发觉肉眼血尿原因；有创性，费用昂贵第79页超声：肾脏大小，单侧萎缩，肾下垂，畸形占位病变：结石，囊肿（包括多囊肾），肿瘤，膀胱或