胰岛素和口服降血糖药专家讲座

第三十七章胰岛素及口服降血糖药糖尿病（diabetismellitus，DM）

胰岛素分泌绝对或相对不足引发以高血糖为标志代谢紊乱性疾病。

临床表现代谢紊乱综合征：多尿、多饮、多食、消瘦酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷慢性病变：心、肾、眼底微血管病变、神经、皮肤病变及感染。

常见类型1.胰岛素依赖型(IDDM,1型):胰岛素2.非胰岛素依赖型(NIDDM,2型):口服降血糖药胰岛素和口服降血糖药专家讲座第1页第一节胰岛素（insulin）胰岛

A细胞：占25%，分泌胰高血糖素

B细胞：占60%，分泌胰岛素

D细胞：数量较少，分泌生长抑素

胰岛素(Ins)

小分子酸性蛋白质，由51个氨基酸残基组成A、B两条肽链，经过2个S-S键连接。人Ins是由前体物质胰岛素原裂解C肽而来。胰岛素和口服降血糖药专家讲座第2页胰岛素和口服降血糖药专家讲座第3页【起源】

猪、牛胰腺中提取或DNA重组技术人工合成【体内过程与制剂】吸收：口服无效，只能注射给药。代谢：肝、肾灭活。

短效6-8h：正规Ins可iv用于抢救中效18-24h：低精蛋白锌Ins，珠蛋白锌Ins

长期有效24-36h：精蛋白锌Ins＋碱性蛋白质/微量锌，作用时间延长，不可iv。纯制剂：单组分Ins纯度>99％，抗原性弱胰岛素和口服降血糖药专家讲座第4页食物吸收糖原分解糖异生血糖3.9~6.1mmol/L【药理作用】1.糖代谢降低血糖：降低起源，增加去路。氧化分解糖原合成转变成脂肪、氨基酸2.脂肪代谢：促进合成，抑制分解。脂肪甘油+脂肪酸－＋酮体3.蛋白质代谢：促进合成，抑制分解。胰岛素和口服降血糖药专家讲座第5页葡萄糖糖原K+细胞内胰岛素4.促进K+进入细胞内：【作用机制】InsR为膜受体属酪氨酸激酶受体胰岛素和口服降血糖药专家讲座第6页【临床应用】1.1型DM：唯一药品，且必须终生用药2.2型DM：饮食或口服降糖药无效者3.糖尿病急性并发症：酮症酸中毒及高渗性昏迷4.糖尿病合并严重感染、创伤、手术、妊娠等5.纠正细胞内低钾：GIK合剂胰岛素和口服降血糖药专家讲座第7页【不良反应】1.过敏反应：多为牛胰岛素所致

——改用高纯度猪/人胰岛素2.低血糖反应：过量所致饥饿感、出汗、HR↑、焦虑、震颤、昏迷、休克

——餐前0.5～1h给药饮用糖水或摄食，严重者iv50%GS胰岛素和口服降血糖药专家讲座第8页3.胰岛素抵抗日用量>200U⑴急性抵抗性：并发感染、创伤、手术等应激状态拮抗Ins作用物质↑：胰高血糖素↑，GCS↑酮症酸中毒→PH↓：防碍葡萄糖摄取和利用

——处理诱因，增大剂量⑵慢性抵抗性：胰岛素抗体、InsR数目和亲和力↓，受体后失常

——选取高纯度Ins4.脂肪萎缩：见于注射部位

——更换注射部位，选取高纯度Ins胰岛素和口服降血糖药专家讲座第9页第二节口服降血糖药一、胰岛素增敏药二、磺酰脲类三、双胍类四、α-葡萄糖苷酶抑制剂五、餐时血糖调整药胰岛素和口服降血糖药专家讲座第10页一、胰岛素增敏药噻唑烷酮类——罗格列酮(rosiglitazone)

吡格列酮(pioglitazone)

曲格列酮(troglitazone)【药理作用】1.改进胰岛素抵抗，降低血糖2.改进胰岛B细胞功效：胰岛面积、密度、含量↑3.防治2型DM血管并发症4.改进脂肪代谢紊乱胰岛素和口服降血糖药专家讲座第11页【作用机制】

激活过氧化物酶增殖活化受体γ(PPARγ)【临床应用】

用于胰岛素抵抗和2型DM【不良反应】安全嗜睡、头痛、消化道症状、肌肉和骨骼痛曲格列酮有肝毒性胰岛素和口服降血糖药专家讲座第12页二、磺酰脲类第一代：甲磺丁脲（tolbutamide）氯磺丙脲（chlorpropamide）第二代：格列本脲（glyburide,优降糖）格列吡嗪（glipizide,美吡达）

格列美脲（glimepiride,万苏平）第三代：格列齐特（gliclazide,达美康）第一代亲协力低，脂溶性差，需口服较大剂量才能到达与之相同降糖效果；第一代引发低血糖反应及其它不良反应发生率高，故第一代在临床上应用越来越少。

胰岛素和口服降血糖药专家讲座第13页【体内过程】胰岛素和口服降血糖药专家讲座第14页【作用机制】刺激胰岛B细胞释放胰岛素钾外流↓→膜去极化→钙通道开放→钙内流↑胰岛素和口服降血糖药专家讲座第15页刺激胰岛素分泌降低肝糖生成肝脏

血糖控制促进葡萄糖摄取肌肉及脂肪组织磺脲类药品作用机制胰岛素和口服降血糖药专家讲座第16页【药理作用及临床应用】1.降血糖作用：对胰岛功效尚存糖尿病人有效用于胰岛功效尚存且饮食控制无效2型DM2.对水排泄影响：氯磺丙脲促进ADH分泌用于尿崩症

3.对凝血功效影响：第三代特点减弱血小板粘附力，刺激纤溶酶原合成用于防治糖尿病微血管并发症胰岛素和口服降血糖药专家讲座第17页【不良反应】1.胃肠道反应、黄疸、肝损害2.过敏反应：皮疹、粒细胞降低3.低血糖反应：氯磺丙脲作用持久、重4.CNS症状：大剂量氯磺丙脲【药品相互作用】1.与血浆蛋白结合率高药适用疗效增强2.与升高血糖药适用疗效降低胰岛素和口服降血糖药专家讲座第18页三、双胍类甲福明（metformin,二甲双胍,降糖片,格华止)苯乙福明（phenformin,苯乙双胍,降糖灵)1.降血糖机制：促进组织摄取利用葡萄糖抑制葡萄糖吸收及糖原异生抑制胰高血糖素释放对胰岛功效完全/未完全丧失患者均有效2.临床应用：用于轻症2型DM，尤肥胖者。3.不良反应：胃肠道反应，乳酸血症。胰岛素和口服降血糖药专家讲座第19页四、α-葡萄糖苷酶抑制药

阿卡波糖（acarbose，拜糖平）1.作用机制：在小肠中竞争抑制α-葡萄糖苷酶，降低糖类水解和吸收，降低餐后血糖。2.临床应用：适合用于各型糖尿病。3.不良反应：胃肠道反应胰岛素和口服降血糖药专家讲座第20页

五、餐时血糖调整药

瑞格列奈（repaglinide）1.作用机制：类似磺酰脲类，促胰岛素分泌药。优点：模仿胰岛素生理性分泌2.临床应用：适合用于2型DM，尤老年人及肾功效不良者。应用标准：进餐前15min内服用胰岛素和口服降血糖药专家讲座第21页基础和进餐时胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(m