抗菌药物不良反应及处理课件

xxxxxxx医院

xxx抗菌药物不良反应及处理1xxxxxxx医院抗菌药物不良反应及处理1为什麽要合理应用抗菌药物不合理应用抗菌药物使

不良反应发生率增加不合理抗菌药物应用使

细菌耐药性增加不合理抗菌药物应用使

病人经济负担增加2为什麽要合理应用抗菌药物不合理应用抗菌药物使2抗生素发展的黄金期上世纪最重要的医学贡献很多制药公司投资研发抗生素11种类抗生素>270种抗生素在临床应用20世纪3抗生素发展的黄金期20世纪3常见引起不良反应的药物分布比例医药导报.2002,21:1004常见引起不良反应的医药导报.2002,21:1004

常见的引起不良反应的抗菌药物分布5

常见的引起不良反应的5药源性危害(Drugmisadventure药害)

指药物不良反应(Adversedrugreaction,ADR)和不合理用药所致的药物毒副反应,轻则引起不适,重则可致命。不良反应(adversereactionsADR)

含义较广,包括“狭义的副作用”﹑毒性反应﹑变态反应﹑后遗症﹑三致作用等。主要讨论毒性反应﹑变态反应和二重感染不良事件(adverseeventADE)

用药后出现的任何不良医学事件。不良反应≠不良事件!!几个概念6药源性危害(Drugmisadventure药害)几个

ADR是指为了预防、诊断或治疗人的疾病,改善人的生理功能而给予正常剂量的药品所出现的有害且非预期的反应。不包括过量、滥用或用药不当。包括:

副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应、过敏反应、特异性遗传素质、二重感染、药物依赖性、致畸作用、致癌作用、致突变作用等WHO对ADR的定义7ADR是指为了预防、诊断或治疗人的疾病,改善人的生理功能而抗菌药物不良反应大事件磺胺酊剂与肾功能衰竭氯碘羟喹（Clioquinol）与亚急性脊髓视神经病酮康唑引起严重肝损害，死亡链霉素……

8抗菌药物不良反应大事件磺胺酊剂与肾功能衰竭8药品不良反应报告和监测

管理办法

中华人民共和国卫生部国家食品药品监督管理局

2004年3月4日发布9药品不良反应报告和监测

管理办法

①上市≤5年一切新药的ADR；②上市>5年的严重/不寻常ADR（致死、致残、致癌、致畸、致敏、致生命危险）；③药物相互作用（DI）；④孕妇/哺育期用药；⑤精神依赖性ADR及撤药反应。另外新增加的3点是：

⑥某种已知ADR发生率上升；⑦用药差错（Medicationerror,ME）尤其是剂量过大的AE；⑧药品缺乏疗效或观察到该药存在缺陷的疑点。

哪些情况要报告？10

①上市≤5年一切新药的ADR；哪些情况要报告？10新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。即说明书是判断某不良反应是否为新的药品不良反应的唯一依据。药品严重不良反应/事件：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1、引起死亡；2、致癌、致畸、致出生缺陷；3、对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；4、对器官功能产生永久损伤；5、导致住院或住院时间延长。11新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。即说明书A(Augmented)类反应最常见类型剂量相关可预知发生率高,死亡率低包括副作用、毒性反应、首剂反应、继发反应、三致(致癌、致畸、致突变)、依赖性等

B(Bugs)类反应

二重感染或菌群交替症可预测的。ADR分类及其发生机制12A(Augmented)类反应ADR分类及其发生机制12C(Chemical)类反应

化学刺激反应取决于药物或赋形剂的化学性质而非药理学性质。反应多相似严重程度主要与药物浓度有关。典型表现F(Familial)类反应

家族性反应或特异性反应。遗传性酶系统的缺乏与药物的药理作用完全不同，发生在敏感个体中。遗传性变性血红蛋白血症

G-6-PD缺乏的病人

13C(Chemical)类反应13H(Hypersensitivity)类反应

药物变态反应，次常见抗原与抗体反应难预测,与剂量无关按其发病机制分：

I型变态反应(速发型过敏性休克)Ⅱ型变态反应(溶血性贫血)Ⅲ型变态反应(免疫复合物型血清病样反应、药物热)Ⅳ型变态反应(迟发型接触性皮炎)和其他变态反应

14H(Hypersensitivity)类反应14定义：药物引起的生理﹑生化等功能异常和（或）组织﹑器官等的病理改变，其严重程度随剂量增大和疗程延长而增加。发生机制：药物的化学刺激﹑人体细胞蛋白质合成或酶系功能受阻﹑宿主原有的遗传缺陷或病理状态而诱发。最常见主要表现在肾﹑神经系统﹑肝﹑血液﹑胃肠道﹑给药局部等毒性反应15定义：药物引起的生理﹑生化等功能异常和（或）组织﹑器官等的病肾毒性相当常见轻重不一病理肾毒性的最早表现为蛋白尿和管型尿，尿量可无明显改变，继而尿中出现红细胞，尿量改变（增多或减少）﹑pH改变（大多自酸性转为碱性）﹑肾功能减退﹑尿钾排出增多等一般于给药后3~6日发生，停药后5日内消失或逐渐恢复，少数出现急性肾衰﹑尿毒症等毒性反应(肾)

16肾毒性相当常见毒性反应(肾)16氨基糖苷类：肾毒性与药物积聚量成正比;

老年人、脱水者、两种以上肾毒性药物联用易发生,

庆大霉素较阿米卡星和奈替米星更易发生多粘菌素类:

均有肾毒性,常用量即可引起两性霉素B:多种肾损害，发生率高，可影响浓缩功能而出现肾性尿崩；剂量较大时可导致不可逆急性肾衰万古霉素：主要损及肾小管，肾毒性发生率5

％，与庆大霉素合用增至30％以上发生肾毒性的抗菌药物17氨基糖苷类：肾毒性与药物积聚量成正比;发生肾毒性的抗菌药物1头孢菌素类：一代有一定肾毒性，与其他肾毒性药物合用时尤宜注意青霉素类：

甲氧西林主要引起急性间质性肾炎，与剂量无关，发生率10－15％；氨苄西林、阿莫西林偶可引起四环素类：四环素、土霉素加重肾损害磺胺：血尿、梗阻性肾病、少尿、急性肾衰、间质性肾炎、肾小球肾炎等利福平：间质性肾炎，可能有免疫因素参与18头孢菌素类：一代有一定肾毒性，18肾功能不良病人抗菌药物的使用尽量避免使用肾毒性药物应按肾功能减退程度减量尽量选用不经肾排泄、低毒的品种19肾功能不良病人抗菌药物的使用尽量避免使用肾毒性药物19内生肌酐清除率Ccr男＝140—年龄血肌酐标准体重(kg)72×

女=0.8×男20内生肌酐清除率Ccr男＝140—年龄标准体重(kg)×减量法轻度肾功能损伤 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/1021减量法轻度肾功能损伤 2/3~1/221中枢神经系统毒性反应（神经精神系统）

泰能、氟喹诺酮鞘内或脑室内注入青霉素类、氨基糖苷类、多粘菌素、两性霉素B等“青霉素脑病”：用药后24~72h内出现

22中枢神经系统毒性反应（神经精神系统）泰能、氟喹诺酮鞘内脑神经

氨基糖苷类损害第八对脑神经及耳毒性，新霉素和卡那霉素对耳蜗毒性较强，链霉素和庆大霉素对耳前庭损害较著。神经肌肉接头

氨基糖苷类、多粘菌素可引起肌肉麻痹，林可霉素、四环素偶可引起。周围神经：

链霉素、庆大霉素、多粘菌素、异烟肼、硝基呋喃类、乙胺丁醇等可引起周围神经炎精神症状：

氯霉素、青霉素、环丝氨酸、异烟肼有时可引起

链霉素和四环素偶可引起23脑神经氨基糖苷类损害第八对脑神经及耳毒性，23机制：中毒、过敏、对代谢酶的影响四环素类：急性、亚急性脂肪肝红霉素酯化物：胆汁淤积性黄疸，发生率较高。磺胺：严重者可致急性、亚急性肝坏死抗结核药：异烟肼、利福平、PAS、吡嗪酰胺等呋喃唑酮、呋喃妥因：胆汁淤积，主为免疫反应两性霉素B：其他：如Β－内酰胺类、氟喹诺酮类、林可霉素类、大环内酯类、灰黄霉素均可引起，表现为一过性或短暂的转氨酶升高毒性反应（肝脏）24机制：中毒、过敏、对代谢酶的影响毒性反应（肝脏）24贫血：氯霉素

红细胞生存抑制；再障；

G－6－PD缺乏所致贫血

磺胺、呋喃类

G－6－PD缺乏所致贫血

两性霉素B溶血

Β－内酰胺类

溶血性贫血，由头孢菌素引起者直接Coombs多阳性白细胞减少和血小板减少：氯霉素白细胞减少头孢菌素血小板减少，与免疫机制有关凝血机制异常：Β－内酰胺类抑制肠道内产生维生素K的菌群,凝血酶原合成减少,凝血因子水平降低,血小板凝集功能障碍。毒性反应（血液系统）25贫血：氯霉素红细胞生存抑制；再障；毒性反应（血液系统）大多数抗菌药物均可引起化学性刺激或肠道菌群失调四环素类最常见，大环内酯类、氯霉素、磺胺等毒性反应（胃肠道）26大多数抗菌药物均可引起毒性反应（胃肠道）26毒性反应（局部）肌注后局部疼痛伴硬结如青霉素钾盐血栓性静脉炎:静脉浓度过高速度过快引起,如红霉素吸入浓度过高,引起上呼吸道刺激症状,如氨基糖苷类、两性霉素B等27毒性反应（局部）肌注后局部疼痛伴硬结如青霉素钾盐27新生儿可能发生的不良反应

抗菌药物

不良反应

氯霉素灰婴综合征磺胺药脑性核黄疸喹诺酮类软骨损害(动物)四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染氨基糖苷类肾、耳毒性万古霉素肾、耳毒性磺胺药及呋喃类溶血性贫血28新生儿可能发生的不良反应抗菌药物不良反应氯霉素灰婴综合药物在妊娠期应用的危险性分级

----美国药品食品管理局(FDA)

A类：可能对胎儿影响甚微

B类：在动物中研究无危险性,但人类研究资料不充分;或对动物有毒性,但人类研究无危险性。

C类：动物研究显示毒性,人体研究资料不充分,

权衡利弊后方可使用

D类：已证实对人类有危险性,但仍可能受益

X类：致畸,禁用于妊娠或将妊娠患者29药物在妊娠期应用的危险性分级

----美国药品食品管理局(F妊娠期抗菌药物使用妊娠早期避免使用甲氧苄啶甲硝唑乙胺嘧啶利福平金刚烷胺利巴韦林

妊娠后期避免使用

磺胺类氯霉素妊娠全期避免使用

四环素类氨基糖苷类喹诺酮类

(去甲)万古霉素异烟肼TMP红霉素酯化物磺胺类碘苷阿糖腺苷呋喃妥因权衡利弊后慎用

氨基糖苷类异烟肼氟胞嘧啶酮康唑氟康唑妊娠全期可以使用

青霉素类头孢菌素类其他B－内酰胺类磷霉素林可霉素类

(注：危险性分类为B级)30妊娠期抗菌药物使用妊娠早期避免使用甲氧苄啶甲硝唑30熟悉药物的毒性反应及防治对策；掌握合理剂量、疗程、给药途径及配伍禁忌，及时停药慎用毒性较强抗菌药，尤其老年人、婴幼儿、孕妇轻度对症处理，中重度及时减量、停药或改药，必要时加肾上腺皮质激素除少数例外，避免在鞘内脑室内注药；胸腹腔、关节腔内注药一般无必要氨基糖苷类、氟喹诺酮类、泰能静滴速度宜慢，一次给药1h以上链霉素致手足及口周麻木用钙剂减轻症状；异烟肼致周围神经炎用维生素B6等毒性反应的防治原则31熟悉药物的毒性反应及防治对策；掌握合理剂量、疗程、给药途径及常见不良反应之一皮疹最多见，其他有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等发病机制：Ⅰ型变态反应：过敏性休克、支气管哮喘、喉头水肿、荨麻疹等

Ⅱ型变态反应：溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少

Ⅲ型变态反应：血清病样反应

Ⅳ型变态反应：接触性皮炎变态反应32常见不良反应之一变态反应32过敏性休克：青霉素最多见，氨基糖苷类、磺胺、四环素、林可霉素类、大环内酯类、氯霉素、利福平等也可发生。发生率0.004％－0.015％，病死率5％－10％发生迅速，可在注射针头未拔出即可发生，也可皮试时出现，半数在注射后5分钟内发生，30分钟内发生者占90％成年人多见各种用药途径均可发生，以注射多见

临床症状：呼吸道阻塞症状；微循环障碍症状；中枢神经性症状；皮肤过敏反应变态反应反应表现及防治33过敏性休克：青霉素最多见，氨基糖苷类、磺胺、变态反应反应表现

抢救：分秒必争、就地抢救，切忌远道运送!

首选肾上腺素，0.1％0.5~1.0mL皮下或静脉血管活性药、扩容、肾上腺皮质激素、抗组胺药喉头水肿严重时及早做气管切开术

防治：询问有无药物过敏史及家族史有无变态反应性疾病史皮试，青霉素类停用7天（小儿3天）以上重做皮试用药后观察30分钟34抢救：分秒必争、就地抢救，切忌远道运送!药物热：潜伏期一般7－12天，短至1天，长达数周；弛张热或稽留热；多伴皮疹；停药后2－3天内大多可以退热

药热的主要诊断依据为：

(1)

用药后感染得到控制，但体温反而上升，退热药常无作用；

(2)体温虽高，但一般情况良好；

(3)伴有皮疹或嗜酸粒性细胞增多；

(4)停用抗菌药物后体温可于1～2日内迅速降。35药物热：潜伏期一般7－12天，短至1天，长达数周；弛张热或稽皮疹：各型皮疹；多于治疗后10天左右出现；对再次接触者，数小时到1-2日内迅速出现；一般持续5－10天后消退，停药后1－3天内迅速退清。青霉素发生率1－2％，链霉素5％，氨苄西林口服7％、注射10％以上，磺胺1.5－2％。

处理：停药，抗过敏治疗血清病样反应：常见，多较轻，不需特殊处理36皮疹：各型皮疹；多于治疗后10天左右出现；对再次接触者，数小使用抗结核药72小时后出现的皮疹37使用抗结核药72小时后出现的皮疹37血管神经性水肿：青霉素嗜酸性粒细胞增多症：多与其他变态反应同时出现接触性皮炎：与青霉素、链霉素经常接触者，一般于接触后3－12个月内发生感光反应：光敏感，见于四环素类、青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氯霉素等，表现为日光灼伤，暴露部位红、肿、热、痛、水疱和渗液其他：如再障、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、胆汁淤积性黄疸、间质性肾炎等38血管神经性水肿：青霉素38定义:也称菌群交替症,

是抗菌药物应用过程中出现的新感染主要致病菌:革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌等引起的感染有:口腔感染、肠炎或肛周炎、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎（如真菌性肺炎）、尿路感染、败血症等发生率约2-3%,一般出现于用药3周内多见于长期应用广谱抗菌素、婴儿、老年人、有严重原发病、免疫功能低下、腹部大手术者二重感染的特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、难治性。二重感染39定义:也称菌群交替症,二重感染39

抗真菌药物林可霉素

磷霉素

氯霉素

四环素多肽类磺胺类

氟喹诺酮类(FQNS)大环内酯类氨基糖苷类

Β-内酰胺类常见抗菌药物常见抗菌药物不良反应40抗真菌药物林可霉素磷霉素氯霉素四环素多肽类磺胺类β-内酰胺类抗生素不良反应神经、精神系统反应“青霉素脑病”;鞘内或脑室内注入；普鲁卡因青霉素；所有高浓度β-内酰胺类抗生素均可引起癫痫发作。低钾血症

血液系统偶可引起溶血性贫血、白细胞或血小板减少。头孢孟多、头孢哌酮及拉氧头孢引发的出血反应也屡见报道。戒酒硫样反应41β-内酰胺类抗生素不良反应神经、精神系统反应“青霉素脑病

氟喹诺酮类(FQNS)不良反应不良反应与药物分子结构有密切关系。常见不良反应神经系统(1)颅内压增高(2)惊厥、抽搐和癫痫(3)锥体外系症状(4)精神症状(5)周围神经炎骨关节反应腱破裂及横纹肌溶解症心脏毒性低血糖斑丘疹，光敏性皮炎42氟喹诺酮类(FQNS)不良反应不良反应与药物分子结构有密切

1、肾毒