诊断学体格检查-课件

体格检查体格检查12一般检查2一般检查23全身状态检查（一）性别（sexual)（二）年龄(age)（三)生命征(vitalsign)1.体温①三种体温测量方法及正常值②误差原因：水银未甩到36℃以下；未夹紧；附近有热源；测前热水漱口。

3全身状态检查34三种体温测量方法及正常值正常值36.3-37.2℃36.5-37.7℃36-37℃优缺点可靠，小儿及安全可靠，可用门诊病人使昏迷病人不能用于小儿及昏迷病用方便，不易人发生交叉感染

方法舌下含5’涂润滑剂，插入腋下10’

肛内1/2表长,5’

口测法肛测法腋测法4三种体温测量方法及正常值正常值36.3-37.2℃45全身状态检查（四）发育与体型1.判断成人发育正常的指标胸围＝1/2身高；两手距＝身高；坐高＝下肢长度2.体型：无力型(瘦长型);超力型(矮胖型);正力型(均称型）3.发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病（五）营养1.营养状态分三个等级：良好、中等、不良2.异常：营养不良；肥胖5全身状态检查56全身状态检查（六)意识状态1.正常：清楚2.意识障碍程度分为：①嗜睡－持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡②意识模糊－定向障碍（时间、颠倒、人物）③昏睡－熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问

6全身状态检查67全身状态检查④昏迷(1)轻度昏迷:无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。(2)中度昏迷：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。(3)深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射谵妄－意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁动不安，言语杂乱7全身状态检查④昏迷78

全身状态检查（七）语调与语态（八）面容与表情1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡3.贫血病容:苍白.无力4.二尖瓣面容:两颊及口唇发绀5.甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有神.不安烦躁易怒6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏889

全身状态检查7.满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和8.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大

（九）体位－指患者在卧位时所处的状态1.自主体位：身体活动自如，不受限制2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。9全身状态检查910皮肤粘膜检查（一）颜色:苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着(二）弹性:正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的皮肤，松手后皮肤能很快平展、减弱，松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。（三）皮疹1.斑诊:不隆起皮面，只有颜色的改变2.丘诊:隆起皮面，且有颜色改变3.斑丘诊：丘诊周围皮肤发红10皮肤粘膜检查1011皮肤粘膜检查（四）出血点与紫癜－皮肤粘膜下出血出血点(瘀点）:直径<2mm，压之退色紫癜:直径3-5mm瘀斑：直径>5mm血肿：高出皮肤，大片出血（五）蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。1.检查方法及分布2.原因：雌激素↑11皮肤粘膜检查1112皮肤粘膜检查（六）水肿

轻度水肿:见于疏松组织如眼睑、胫前、踝部，指压后轻度凹陷中度水肿:全身水肿，指压下陷较深，平复较慢重度水肿:全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出或体腔积液12皮肤粘膜检查1213浅表淋巴结检查

（一）正常：很小，不易触及，直径0.2-0.5cm，质软，表面光滑，无粘连，无压痛（二）浅表淋巴结分组及引流范围（三）检查顺序:耳前→耳后乳突区→枕骨下区→颌下→

颏下→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车→腹股沟→腘窝（四）检查内容（记录内容）及方法

(1)部位(2)大小(3)数目(4)硬度(5)压痛(6)活动度(7)红肿(8)瘘管(9)疤痕13浅表淋巴结检查1314

耳后、乳突区头皮胸锁乳突肌上部（颈后）鼻咽部胸锁乳突肌上部（颈前）咽喉、气管、甲状腺左左锁骨上窝食管、胃右锁骨上窝气管、胸膜、肺颌下口底、颊膜炎、牙龈颏下颏下三角区、唇、舌部腋窝躯干上部。乳腺、胸壁腹股沟下肢、会阴

分组引流（收集）范围14耳后、乳突区头皮1415浅表淋巴结检查(五）淋巴结肿大的意义:1.局部肿大①非特异性淋巴结炎②淋巴结结核③恶性肿瘤淋巴结转移2.全身淋巴结肿大：①急、慢性淋巴结炎②传染性单核细胞增多症③淋巴瘤④各种白血病

15浅表淋巴结检查1516淋巴结检查方法耳前颌下耳后锁骨上16淋巴结检查方法耳前颌下耳后锁骨上1617淋巴结检查方法腹股沟颈前颏下滑车上17淋巴结检查方法腹股沟颈前颏下滑车上1718淋巴结检查方法腋窝腋窝枕骨下回上页18淋巴结检查方法腋窝腋窝枕骨下回上页1819头部检查

（HeadExamination)19头部检查

（HeadExamination)1920头颅

1.大小：正常:新生儿头围34cm,18岁达53cm异常:小颅，巨颅2.形态：方颅，尖颅3.运动：正常：运动自如异常：见于颈椎病、震颤麻痹、Musset征20头颅2021头部器官（一）眼:1.眉毛:①稀疏脱落②外1/3稀疏或脱落2.眼睑:①水肿②上眼睑下垂③眼裂增宽3.结合膜:充血水肿；颗粒与滤泡；出血点4.巩膜:黄疸5.角膜:正常:透明.异常:角膜云翳，白斑，溃疡6.眼球：（1）突出：单侧－局部炎症或眶内占位性病变双侧－甲亢21头部器官2122头部器官

（2）眼球运动（3）眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动7.瞳孔：（1）正常:①直径3-4mm,圆形，两侧对称，等大②对光反射：直间接对光反射存在③调节反射、辐辏反射正常（2）异常:①缩小②扩大③双侧大小不等22头部器官2223头部器官（二）耳：1.外耳:耳廓，外耳道2.乳突3.听力（三）鼻:1.外形：蛙鼻，鼻翼扇动2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎缩，分泌物3.鼻窦压痛：上颌窦：左右颧部额窦：眼眶上缘内侧筛窦：鼻根部与眼内眦之间23头部器官2324头部器官（四）口腔：1.口唇：颜色，口角溃疡、疱诊2.口腔粘膜:正常异常:出血,溃疡,色素沉着,麻诊粘膜斑,鹅口疮3.牙齿：龋齿、缺牙、义牙4.牙龈:正常异常：出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘管）、铅线5.舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等24头部器官2425头部器官6.咽及扁桃体①检查方法②咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生③扁桃体肿大I度：舌腭弓与咽腭弓之间II度：超出咽腭弓III度：达咽后壁中线（五）腮腺位置:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内腮腺肿大见于：1.急性腮腺炎2.急性化脓性腮腺炎3.腮腺肿瘤

25头部器官2526颈部检查

（NeckExamination)26颈部检查

（NeckExamination)2627颈部血管检查（一）颈静脉1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内2.颈静脉充盈：30-45°的半卧时静脉充盈度超过正常水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合征3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全27颈部血管检查2728颈部血管检查（二）颈动脉搏动：1.正常：正常安静时不明显2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血282829甲状腺（一）正常甲状腺（二）检查内容1.视诊2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤肿大程度:I度：能触不能见II度：能触又能见，在胸锁乳突肌以内III度：超过胸锁乳突肌外缘

3.听诊：血管杂音，见于甲亢29甲状腺（一）正常甲状腺2930甲状腺（三）甲状腺肿大的意义：1.甲亢2.单纯性甲状腺肿3.甲状腺癌4.慢性淋巴性甲状腺炎5.甲状旁腺腺癌303031气管1.正常：居中2.检查方法：3.气管移位：偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤，单侧甲状腺肿大偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连31气管1.正常：居中3132胸部检查32胸部检查3233肺部视诊一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后径〈横径1/22.桶状胸：前后径=横径胸廓呈圆桶形。3.佝偻病胸（1）

鸡胸：前后径〉横径（2）

佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；33肺部视诊3334肺部视诊(3）肋膈沟（Harrison’sgroove）:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；(4）漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。4.侧或局限性胸廓变形(1)一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前区隆起B.胸壁肿瘤C.肋软（3）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化.胸膜粘连。5．胸廓畸形

34肺部视诊3435肺部视诊三.呼吸运动（一）正常呼吸运动（二）异常呼吸1.呼吸类型的改变（1）胸式呼吸↓一见与肺.膜炎.胸壁病变。（2）腹式呼吸↓一见与腹部疾病：腹膜炎.腹水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤.2.呼吸困难（1）吸气困难（2）呼气性呼吸困难(3)混合性呼吸困难

35肺部视诊3536肺部视诊3.呼吸频率及深度的改变:（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限：见于：A.呼吸肌麻痹B．腹部病变一如腹水C．肺.胸病变一如肺炎.胸膜炎.气胸】D．肥胖（3）呼吸浅.慢：见与麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等（4）呼吸深长（Kussmaulbreathing）:见于酸中毒（5）呼吸深快（过度换气）：见于瘾病.神经紧张。36肺部视诊3637肺部视诊4．节律改变（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’srespiration）特点：呼吸浅慢→深快→浅慢→暂停，周而复始（2）间停呼吸（Biot’srespiration）特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时间又开始机理：呼吸中枢兴奋性降低所致临床意义：A.中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等C.毕奥氏呼吸更为严重。预后差(3)叹气呼吸37肺部视诊3738肺部触诊

一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）

(一)检查方法：(二)临床意义：1.一侧活动度减弱：见与胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等2.双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等二.

触觉语颤（语颤）(一)原理：被检查者发音→声波沿气管.支气管.肺泡→传到胸壁.用手触及的振动感。(二)检查方法：38肺部触诊3839肺部触诊(三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素）1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤↓2.

发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音强.调低.语颤↓3.

支气管与胸壁间肺组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强4.

脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液.积气.语颤↓5.

胸壁的厚薄有关:愈薄愈强(四)正常语颤强弱分布及个体差异1.男>女成人>儿童2.瘦>胖3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、前部下比上强39肺部触诊3940肺部触诊(五)语颤的病理变化

1.

语颤减弱及消失(1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多如肺气肿B.支气管阻塞如阻塞性肺不张(2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连(3)胸壁病变:水肿.皮下肿2.语颤增强(1)肺实变:如大叶性肺炎(2)肺空洞:如结核空洞(3)肺组织受压:如胸腔积液上方40肺部触诊4041肺部触诊三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙(二)特点:(1)呼气.吸气均可触到(2)腋下部最清楚(3)屏气消失(三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等41肺部触诊4142肺部叩诊一.叩诊方法:间接叩诊:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主(4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性(5)每次扣击2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩诊:二.叩诊注意事项1.病人的体位:2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序(3)对比检查42肺部叩诊4243肺部叩诊三.正常叩诊音(1)正常胸部有四种叩诊音(2)正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.上比下浊前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊背比前浊背部:背上部比背下部浊右腋下部较浊腋部:左腋前线下部:为鼓音(Traube区)43肺部叩诊4344肺部叩诊三.肺部定界叩诊1.

肺上界一肺尖宽度(1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.(2)正常值:4~6cm(3)意义:缩小:见于肺结核增宽见于肺气肿2.肺下界(1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别为6.8肋间及第10肋骨.(2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂44肺部叩诊4445肺部叩诊B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升3.肺下界移动一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围(1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界.记下从清音至浊音的那一点(2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为6~8cm(3)意义:肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连45肺部叩诊4546肺部听诊一.概述：（一）听诊方法：体位：坐位或卧位顺序：肺尖→上肺→下肺，前胸→侧胸→背部强调两侧对比听诊。（二）听诊内容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音，听觉语音，胸膜摩擦音。46肺部听诊4647二.正常呼吸音：（一）正常三种呼吸音：

胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部

较大的支气管上覆盖有肺组织

支气管肺泡呼吸音

大部分肺野

吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛而引起肺泡弹性变化

肺泡呼吸音

喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第1、2胸椎吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音

支气管呼吸音

正常分布产生机理特点声音性质47二.正常呼吸音：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、44748肺部听诊（二）影响肺泡呼吸音强弱的因素：1.呼吸的深浅：2.肺组织弹性：3.胸壁厚度：4.年龄：儿童＞老年人5.性别：男＞女，6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱。

48肺部听诊4849肺部听诊三.异常呼吸音：1.异常肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音减弱或消失：(2)肺泡呼吸音增强：（3）呼气音延长：（4）断续性呼吸音：（5）粗糙性呼吸音：2.异常支气管呼吸音：（1）肺组织实（2）肺内大空洞（3）压迫性肺不张49肺部听诊4950肺部听诊3.异常支气管肺泡呼吸音：四.啰音（rale）(一)湿啰音（moistrale）1.产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。2.特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较明显，部位恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。3.分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音；4.意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等。50肺部听诊5051肺部听诊(二)干啰音：（rhonchi）1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。2.特点：音调较高，持续时间长，于呼气时明显，部位不恒定，性质易变。3.分类：高调干啰音(哨笛音)、低调干啰音（鼾音）；4.意义：双侧－支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘单侧－支气管结核或肿瘤51肺部听诊5152肺部听诊五.听觉语音（vocalresonance）：1.原理：同语颤2.检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。3.分类：支气管语音，胸语音，羊鸣音，耳语音。4.意义：同语颤六.胸膜摩擦音：1.原理：胸膜炎症→纤维蛋白渗出沉积于胸膜→胸膜变粗糙→深呼吸，出现胸膜摩擦音。2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。3.意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等

52肺部听诊5253肺与胸膜常见病变的体征表

病变视诊触诊叩诊听诊

胸廓形态呼吸运动气管位置语颤音响呼吸音罗音语音共振肺实变对称病侧减弱正中病侧减弱浊音管状呼吸音湿罗音病侧增强

肺气肿桶状减弱正中减弱过清音减弱多无减弱胸腔积液病侧饱满病侧减弱推向健侧病侧减弱实音病侧减弱无病侧减弱气胸病侧饱满病侧减弱推向健侧病侧减弱鼓音病侧减弱无病侧减弱53肺与胸膜常见病变的体征表病变视诊触诊叩诊听诊

胸廓形态5354胸廓扩张度返回54胸廓扩张度返回5455触觉语颤返回55触觉语颤返回5556肺部叩诊返回56肺部叩诊返回5657肺部听诊返回57肺部听诊返回5758肺部检查录像肺部视触叩听录像1肺部视触叩听录像258肺部检查录像肺部视触叩听肺部视触叩听5859心脏检查（一）59心脏检查（一）5960心脏检查视诊、触诊、叩诊、听诊心脏检查的基础训练60心脏检查视诊、6061注意事项1、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部；2、环境要安静，温暖；3、手法要规范，认真作好记录；4、要关心、体贴病人。61注意事项1、一般采取仰卧6162一视诊Inspection（一）、心前区隆起与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。异常情况：1、先心病或儿童时期风心病，心脏扩大时，左侧前胸壁向外隆起；2、大量心包积液，心前区胸壁显得饱满；3、鸡胸和漏斗胸。62一视诊Inspection（一）、心前区隆起与凹陷6263心脏视诊（二）心尖搏动（apicalimpulse）心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。1、正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围直径为2.0-2.5cm.一般可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易见到。2、心尖搏动的改变：（1）位置改变：63心脏视诊（二）心尖搏动（apicalimpulse）6364心脏视诊1）生理情况下，位置可因体位改变和体形不同有所变2）心脏疾病：左室大--左下移位，右室大--左移，可稍向上，但不向下移位，左右室大--左下移位，伴心界向两侧扩大，右位心--正常心尖搏动的镜相位置；3）胸部疾病：可向健侧或患侧移位；4）腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏动上移。64心脏视诊1）生理情况下，位置可因体位改变和体形不同有所6465心脏视诊（2）心尖搏动强度及范围变化1）生理条件下可增强或减弱2）病理条件下变化：增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢，减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿，负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大。65心脏视诊（2）心尖搏动强度及范围变化6566心脏视诊（三）心前区异常搏动1、胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉高压，也可见于正常青年人；2、胸骨左缘第3-4肋间：右室肥大；3、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤；4、胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤或主动脉瘤。66心脏视诊（三）心前区异常搏动6667二、触诊palpation检查者用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。（一）心尖搏动及心前区搏动1、确定心尖搏动的位置，强弱和范围；2、心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期；3、可确定心前区其他部位的搏动67二、触诊palpation检查者用右手，以全手掌、手掌6768二、触诊palpation

抬举性心尖搏动：当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称抬举性心尖搏动。68二、触诊palpation抬举性心尖搏动：6869二、触诊palpation（二）震颤（thrill）触诊时感觉到的一种细小振动，又称“猫喘”。震颤产生机制与杂音相同，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比；但过度狭窄则无震颤。

有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定能触到震颤。如触到震颤可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先心病及心脏瓣膜狭窄时；瓣膜关闭不全时，震颤较少见。69二、触诊palpation（二）震颤（thrill）触诊6970二、触诊palpation（三）心包摩擦感心前区摩擦振动感，胸壁触诊可感知，见于心包膜发生炎症时。触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显；收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显；如心包渗液增多，摩擦感可消失。70二、触诊palpation（三）心包摩擦感7071三叩诊（percussion）叩心界是指叩诊心脏相对浊界心脏叩诊要领：1、遵循一定顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内；2、采取适当手法：病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）；病人仰卧时，左手叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）；3、叩诊力度适中。71三叩诊（percussion）叩心界是指7172三叩诊（percussion）

心界叩诊的具体方法：

心左界叩诊：从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第二肋间；

心右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离。72三叩诊（percussion）心界叩诊的具体方7273三叩诊（percussion)（一）正常心相对浊音界（cm）右肋间左----------------------------------------------2-3二2-32-3三3.5-4.53-4四5-6五7-9-----------------------------------------------左锁骨中线距前正中线8-10cm73三叩诊（percussion)（一）正常心相对7374三叩诊（percussion）（二）心浊音界的改变1、心脏本身因素：（1）左室大--心左界向左下扩大，靴形心；（2）右室大--心界向左右扩大，向左明显；（3）双室大--心界向两侧扩大，且左界向下扩大，普大心；（4）左房及肺动脉扩大--梨形心；（5）心包积液--烧瓶心。74三叩诊（percussion）（二）心浊音界的改变7475主动脉型心（靴形心）75主动脉型心（靴形心）7576二尖瓣型心（梨形心）76二尖瓣型心（梨形心）7677三叩诊（percussion）2、心外因素（1）大量胸腔积液、积气--健侧心界向外移，患侧叩不出；（2）肺实变、肿瘤--如与心界重叠，则心界叩不出；（3）肺气肿--心浊音变小，甚至叩不出；（4）大量腹水或腹腔巨大肿瘤--膈肌升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。77三叩诊（percussion）2、心外因素7778心脏检查（听诊）78心脏检查（听诊）7879心脏听诊注意事项1、听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。2、病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。3、为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病人情况允许时79心脏听诊注意事项7980心脏听诊一、心脏瓣膜听诊区1、二尖瓣区位于心尖部，即左侧第5肋问锁骨中线稍内侧。2、肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间。3、主动脉瓣区在胸骨右缘第2肋间。4、主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3助间主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清晰。5、三尖瓣区在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。80心脏听诊一、心脏瓣膜听诊区8081心脏听诊二、听诊顺序规范顺序是按逆时钟方向依次听诊，二尖瓣区(心尖部)开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。81心脏听诊二、听诊顺序8182心脏听诊三、听诊内容㈠、心率㈡、心律㈢、心音㈣、额外心音㈤、杂音㈥、心包摩擦音82心脏听诊三、听诊内容8283心率每分钟心跳的次数。正常人心率范围为60一100次/min，3岁以下儿童多在100次／min以上。

心动过速：成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超过150次／min，

心动过缓：心率低于60次／min83心率每分钟心跳的次数。8384心律

指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快．呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊能发现的心律失常的是过早博动和心房颤动。

房颤听诊持点：①心律绝对不规则；②第一心音强弱不等；②脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌细或短绌脉。84心律指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，青年和儿8485听心音一、第一心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义二、第二心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义85听心音一、第一心音8586心音三、第三心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义四、第四心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义86心音三、第三心音8687心音强度改变一、第一心音强度改变1、增强2、减弱二、第二心音强度改变1、主动脉瓣区第二音增强2、肺动脉瓣区第二音增强3、主动脉瓣区第二音减弱4、肺动脉瓣区第二音减弱87心音强度改变一、第一心音强度改变8788心音强度改变三、第一、二心音同时改变1、S1、S2同时增强2、S1、S2同时减弱四、心音性质改变胎心律五、心音分裂1、S1分裂2、S2分裂六、额外心音㈠、舒张期额外心音及临床意义⒈奔马律舒张早期奔马律舒张晚期奔马律重叠奔马律88心音强度改变三、第一、二心音同时改变8889心音强度改变⒉开瓣音⒊心包叩击音⒋肿瘤扑落音㈡、收缩期额外心律⒈收缩早期喷射音⒉收缩中、晚期喀喇音㈢、医源性额外心音89心音强度改变⒉开瓣音8990杂音一、产生机制1、杂音听诊要点部位时期性质传导强度体位、呼吸、运动对杂音的影响2、杂音的临床意义90杂音一、产生机制9091杂音⑴、收缩期杂音二尖瓣区：功能性，相对性，器质性。三尖瓣区主动脉瓣区器质性，相对性肺动脉瓣区其他部位:3,4肋间。⑵、舒张期杂音二尖瓣区三尖瓣区肺动脉瓣区⑶、连续性杂音91杂音⑴、收缩期杂音9192心包摩擦音

1、产生机理2、听诊特点3、临床意义92心包摩擦音

1、产生机理9293心脏视触叩听录像93心脏视触叩听录像9394血压检查94血压检查9495血压检查血压动脉血压简称血压（BloodPressure,BP）95血压检查血压9596血压的测量方法直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过换能器读取数据间接测量法：即袖带加压法血压计：成人标准气袖宽约12-13cm，手臂过于粗大或测下肢血压气袖增宽至20cm，儿童气袖宽7-8cm。96血压的测量方法直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内9697间接测量方法及步骤1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心脏同一水平。2、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。3、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。4、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。97间接测量方法及步骤1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外9798间接测量方法及步骤5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，按Korotkoff分期法，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。6、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期）。7、记录：收缩压/舒张压mmHg如126/88mmHg。8、脉压差：收缩压-舒张压9、平均动脉压：舒张压加1/3脉压。98间接测量方法及步骤5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞9899血压标准根据1999年10月中国高血压联盟参照了WHO/ISH指南（1999）公布的中国高血压防治指南新标准，规定如下99血压标准根据1999年10月中国高血压联盟参照了WHO/99100下肢血压测量方法与上肢测量血压方法基本相同不同点病人采取俯卧位选用较宽的袖带袖带缚于腘窝上3～4cm处听诊器胸件置于腘窝处腘动脉上。100下肢血压测量方法与上肢测量血压方法基本相同100101血压测量方法101血压测量方法101102血压变动的临床意义1、高血压：至少3次非同日血压值收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病，占95%，其次见于继发性高血压如肾脏疾病，肾上腺皮质和髓质肿瘤，肢端肥大症，甲状腺功能亢进症，颅内压增高等。2、低血压：血压低于90/60~50mmHg时称为低血压,常见于休克，急性心肌梗塞，心，心包填塞等。也可有体质的原因。3、两上肢血压不对称：相差>10mmhg. 见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。102血压变动的临床意义1、高血压：至少3次非同日血压值收缩102103血压变动的临床意义4、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。如下肢血压等于或低于上肢血压见于主动脉缩窄，胸腹主动脉型大动脉炎，闭塞性动脉硬化，髂动脉或股动脉栓塞等。5、脉压改变：脉压>40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血，老年主动脉硬化症。若脉压<30mmHg为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄，心衷，低血压，心包积液，缩窄性心包炎等。103血压变动的临床意义4、上下肢血压差异常：正常下肢血压高103104动态血压监测两种方法：袖带麦克风感知柯氏音法和振荡法设定间期24小时记录血压，白天每（6am-10pm）每15分钟测血压一次，晚上（10pm-次晨6am）每30分钟记录一次。正常上限参考标准：24小时平均血压<130/80mmHg白昼平均<135/85mmHg夜间平均<125/75mmHg白昼血压两个高峰，上午8am-10am,下午4pm-6pm.夜间血压较白昼下降>10%是杓型，为正常昼夜节律。104动态血压监测两种方法：袖带麦克风感知柯氏音法和振荡法104105血管杂音静脉杂音临床多见于：颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位明显腹壁静脉营营音：肝硬化时，由于门静脉高压，腹壁侧枝循环静脉曲张，血流增快所致腹部连续性杂音动脉杂音多见于周围动脉甲状腺功能亢进：颈部血管杂音，为连续性。多发性大动脉炎：根据累及部位不同，杂音部位不同。肾动脉狭窄：上腹部和腰背部听到收缩期杂音。周围动静脉瘘：病变相应部位听到连续性杂音肺内动静脉瘘：胸部相应部位听到连续性杂音105血管杂音静脉杂音临床多见于：105106周围血管征定义：由于脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等方法：（1）枪击音（pistolshotsound)：，将听诊器胸件轻放于股动脉表面，听到与心跳一致短促如同射枪的声音（2）Duroziez双重杂音：将听诊器胸件置于股动脉上，稍加压力，可听到收缩期和舒张期双期吹风样杂音。（3）毛细血管搏动（capillarypulsation)征：用手指轻压病人的指甲末端或用玻片轻压病人口唇粘膜，可看到局部红白交替现象（4）水冲脉：106周围血管征定义：由于脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关106107脉搏检查107脉搏检查107108脉搏（1）检测方法：触诊：主要方法脉搏计描记波形床边监护仪检测血管：浅表的动脉桡动脉：常用其他：颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉108脉搏（1）检测方法：触诊：主要方法108109脉搏（2）触诊方法：检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。注意：两侧对比、上肢与下肢对比109脉搏（2）触诊方法：检查者手指并拢，以示指、中指和环指109110脉率正常成人：60-100次/分，平均72次/分儿童较快，约90次/分，婴幼儿达130次/分老年人较慢，50-60次/分影响因素：年龄、性别、体力活动、精神情绪等病理情况：

增快：发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎

减慢：颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，Ⅱ°以上房室传导阻滞，甲低，服某些药物（地高辛、利血平，心得安等）注意：脉率与心率是否一致110脉率正常成人：60-100次/分，平均72次/分110111脉律是心搏节律的反应正常人：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时减慢—窦律不齐）病理：心律失常，如房颤、早搏、II°AVB脉搏短绌：见于房颤、频发早搏脱落脉：见于II°AVB111脉律是心搏节律的反应111112紧张度与血压高低（主要是收缩压）有关检查方法：

检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度112紧张度与血压高低（主要是收缩压）有关112113动脉壁的状态正常人光滑、柔软，有一定弹性动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状，严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、呈结节状113动脉壁的状态正常人光滑、柔软，有一定弹性113114强弱决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小洪脉或跳脉：见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉：见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克114强弱决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小114115波形(1)正常脉搏：见图a水冲脉：脉搏骤起骤落,有如潮水冲涌.（见图b）检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前擘高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏。见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血迟脉：见图c。见于：主动脉瓣狭窄重搏脉：见图d。见于：伤寒、长期发热、115波形(1)正常脉搏：见图a、115116波形(2)交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。（见图e）意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、急性心肌梗塞、主动脉瓣关闭不全等奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象.（见图f）见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞脉搏消失：见于严重休克、多发性大动脉炎116波形(2)交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。（见图116117腹部检查117腹部检查117118腹部检查

一、腹部分区及标志二、视诊三、触诊四：叩诊五：听诊六：腹部常见病变的主要症状和体征118腹部检查

一、腹部分区及标志118119

㈠、体表标志

119

119120㈡、体表分区：四分法、九分法120㈡、体表分区：四分法、九分法120121视诊㈠、注意事项：1、室内温暧，光线宜充足而柔和。2、被检查者取仰卧位，暴露全腹。3、医师常位于患者右侧。㈡、视诊内容1、腹部外形正常：对称、平坦，可表现为低平、饱满。异常：①全腹膨隆：可见于腹腔积液，胃肠积气，腹腔内巨大包块，气腹，妊娠，肥胖等。

121视诊㈠、注意事项：121122蛙腹122蛙腹122123视诊②局部膨隆：可见脏器肿大，腹内肿瘤，腹内炎性包块，胃或肠胀气，腹壁肿块，疝等。③全腹凹陷（舟状腹）：见于显著消瘦，严重脱水，恶病质者。④局部凹陷：多见于手术后腹壁疤痕收缩。2、呼吸运动腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊辰。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强常为癔或胸腔疾病（积液等）。3、腹壁静脉正常：一般不显露。少数正常人可表现为静脉显露123视诊②局部膨隆：可见脏器肿大，腹内肿瘤，腹内炎性包123124视诊异常：扩张、曲张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻等。检查静脉血流方向方法。指压法门静脉阻塞时静脉血流方向分布。下腔静脉阻塞时静脉血流方向分布。4、胃肠型及蠕动波：正常时看不出，胃肠梗阻时可见。5、腹壁其他情况：皮疹、色素腹纹斑痕、疝、脐部、腹部体毛，上腹部蠕动情况。

如下图124视诊124125血流方向的检查125血流方向的检查125126触诊㈠、触诊注意事项1、低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。2、医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧→患侧、左→右、下→上、浅→深5、触诊可在听诊后进行。

126触诊㈠、触诊注意事项126127触诊㈡触诊方法

1、浅部触诊法2、深部触诊法深部滑行触诊双手触诊深压触诊冲击触诊127触诊㈡触诊方法127128触诊128触诊128129触诊㈢、触诊内容1、紧张度正常时柔软。增加：因腹膜受刺激而痉挛。板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。柔面感：腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷，见于结核性腹膜炎，癌性腹膜炎。局部腹肌紧张：急性胆囊炎，急性阑尾炎。减低或消失：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌瘫痪等。129触诊㈢、触诊内容129130触诊2、压痛及反跳痛（腹部常见部位的压痛点）。3、脏器触诊⑴：肝脏触诊方法：双手触诊法正常时肋下〈1cm，剑突下〈5cm，质软，表面光滑，无压痛。注意：大小，质地，表面状态和边缘，压痛，博动等情况。130触诊2、压痛及反跳痛（腹部常见部位的压痛点）。130131腹部常见压痛点131腹部常见压痛点131132肝脏触诊132肝脏触诊132133触诊⑵：脾脏触诊

方法：双手触诊法脾大者应注意其形态，大小，质地，表面情况，有无压痛及摩擦感，切迹等。

脾脏大小测量：轻度肿大：肋下〈2cm，见于慢性肝炎，伤寒，粟粒性结核，败血症等。中度：肋下>2cm，但在脐水平以上，见于肝硬化，虐疾后遗症，慢性溶血性黄疸。高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细胞性白血病，骨髓纤维化等。133触诊⑵：脾脏触诊133134脾脏触诊及大小测量134脾脏触诊及大小测量134135触诊⑶：胆囊触诊：方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法肿大时见于急性胆囊炎，壶腹周围癌，胆囊结石，胆囊癌。

Murphy征检查方法。⑷：肾脏触诊：方法：双手触诊法正常肾一般不能触及，有时可触及右肾下极，肾肿大见于肾积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾。（5）：输尿管点压痛135触诊⑶：胆囊触诊：135136Murphy征检查136Murphy征检查136137输尿管压痛点137输尿管压痛点137138触诊4、腹部包块：注意：形态，大小，质地，压痛，博动，移动度与邻近的关系。正常腹部可触及的包块有：①：腹直肌肌腹和腱划②：腰椎椎体和骶骨岬③：乙状结肠粪块④：横结肠⑤：盲肠⑥：右肾下极⑦：腹主动脉138触诊4、腹部包块：138139触诊5、液波震颤：冲击触诊法

方法：常见于大量腹水者（3000-4000ml左右）6、振水音：：冲击触诊法正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则提示幽门梗阻或胃扩张。

139触诊5、液波震颤：冲击触诊法139140液波震颤140液波震颤140141叩诊㈠方法：常用间接叩诊法㈡正常：鼓音（除肝、脾等所在位置外）㈢肝上界：右锁骨中线第5肋间，矮胖者可高1肋间，瘦长型可低1肋间。肝下界：不易叩准。多以触诊确定肝浊音界：扩大—肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝。缩小：暴发性肝炎，急性肝坏死，肝硬化，胃肠胀气等。消失：急性胃肠穿孔。㈣：胃泡鼓音区141叩诊㈠方法：常用间接叩诊法141142叩诊明显扩大见于胃扩张及幽门梗阻。明显缩小见于心包积液，左侧胸腔积液。㈤：移动性浊音腹腔游离腹水>1000ml卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图㈥：肋脊角叩诊1、方法：2、主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等。㈥：膀胱叩诊：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排尿后转为鼓音。142叩诊明显扩大见于胃扩张及幽门梗阻。142143移动性浊音检查143移动性浊音检查143144肋脊角叩诊144肋脊角叩诊144145卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图145卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图145146听诊1、肠鸣音正常：4-5次/分肠鸣音活跃：>10次/分，见于急性胃肠炎，胃肠道大出血。肠鸣音亢进：次数多且响亮、高亢或金属音，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘等。肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻等146听诊1、肠鸣音146147听诊2、血管杂音主动脉杂音：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄，肾动脉狭窄等。静脉杂音：见于肝癌，门静脉高压有侧支循环形成时。3、摩擦音正常：无异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深呼吸时在相应部位吸到。4、搔弹音

147听诊2、血管杂音147148腹部检查录像148腹部检查录像148149肛门和直肠检查149肛门和直肠检查149150一、检查体位根据检查的目的不同及患者的病情，让患者采取不同的体位，以便达到检查目的.１.膝胸位适用于检查直肠前部，精囊、前列腺。２.左侧卧位适用于女性或衰弱患者。3.截石位(仰卧位)适用于重症体弱患者和膀胱直肠窝的检查，也可进行直肠双合诊，即右手食指在直肠内，左手在下腹部双手配合，检查盆腔器官及病变。4.蹲位以观察脱肛、内痔及直肠息肉等。150一、检查体位根据检查的目的不同及患者的150151151151152视诊、直肠指诊发现的病变部位，一般用时钟定位法予以记录。

152视诊、直肠指诊发现的病变部位，一般用时152153二、肛门视诊用手分开患者臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色和皱折。正常肛门皮肤颜色较深，皱折呈放射状，作排便动作时皱折变浅。检查者首先应查看肛门周围有无血、脓、粪便、粘液、肿块、息肉脱出，有否外痔、瘘管外口及湿疹等，以便判断病变性质。然后嘱患者象解大便一样下挣，用双手的食、中指将肛门轻轻地自然向两边分开，使肛门外翻，观察有无病变，如内痔位、数目、大小、色泽，有无出血点，有无肛裂等情况。153二、肛门视诊用手分开患者臀部，观察肛门及其周围皮肤颜153154三、直肠指诊（一）直肠指诊对肛门或直肠的触诊称为直肠指诊或肛诊。

直肠指诊注意事项：①食指应全部插入，环形扪诊，必要时作蹲位检查；②对高位的肿块可改用胸膝位或截石位作直肠指诊，使肿瘤下移，可扪及较高部位的直肠癌肿块；③注意指套上有无血渍及血渍的颜色性质。

154三、直肠指诊（一）直肠指诊154155直肠指诊155直肠指诊155156直肠指诊异常发现有：①有剧烈触痛见于肛裂；②触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；③触及坚硬、表凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；④触及表面光滑、柔软有弹性的小肿物，多为直肠息肉；⑤指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，必要时应取其涂片作镜检或细菌学检查。156直肠指诊异常发现有：①有剧烈触痛见于肛裂；②触痛伴有156157（二）前列腺触诊及按摩前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺距肛门4～５cm，耻骨联合后约2cm处，尿道从前列腺中纵行穿过，前列腺排泄口开口于尿道前列腺部。检查时应注意前列腺的大小、形状、硬度，有无结节、触痛、波动感以及正中沟的情况等。若怀疑为慢性前列腺炎，则需进行前列腺按摩以取得前列腺液作细菌培养和实验室检查。157（二）前列腺触诊及按摩前列腺位于膀胱下方，正常成年人前157158前列腺触诊及按摩

158前列腺触诊158159前列腺按摩注意事项：①前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩；②按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛；③按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩，不合理的手法往往会使检查失败；④一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔3～5天再重复进行。159前列腺按摩注意事项：①前列腺按摩指征要明确，一般用于慢159160脊柱与四肢，神经反射检查160脊柱与四肢，神经反射检查160161要求1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义2、掌握神经反射的检查方法及临床意义161要求1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义161162脊柱(Spine)

脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度及有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。162脊柱(Spine)脊柱是支持体重，162163脊柱弯曲度

(一)生理弯曲度立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理弯曲。背后观察：有无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯

163脊柱弯曲度(一)生理弯曲度163164脊柱弯曲度(二)病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。164脊柱弯曲度(二)病理性变形：164165脊柱弯曲度常见原因佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。结核病：多在青少年时期发病，病变常见部位为胸椎下段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。强直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)：多见于青壮年男性，高峰20～30岁，男：女5:1，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。165脊柱弯曲度常见原因165166脊柱弯曲度脊柱退行性变多见于老年人，与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。常累及颈推、腰推、胸椎。外伤致脊椎骨折椎体被压缩造成胸椎明显后凸。

颈椎：X线骨剌形成，可有颈椎病的表现腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。166脊柱弯曲度脊柱退行性变多见于老年人，与衰老、创伤、166167脊柱弯曲度2.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位

167脊柱弯曲度2.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为167168脊柱弯曲度3.脊柱侧凸：(Scoliosis)脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸腰段侧凸胸、腰段联合侧凸按性质分：姿势性侧凸：Posturescoliosis器质性侧凸：organicscdiosis168脊柱弯曲度3.脊柱侧凸：(Scoliosis)脊柱168169脊柱弯曲度①姿势性侧凸：姿势性侧凸的原因：A.儿童发育期坐、立姿势经常不端正。B.—侧下肢明显短于另一侧。C.椎间盘脱出症。D.脊髓灰质炎后遗症。②器质性侧凸：脊柱器质性侧凸(organicscoliosis)。特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。169脊柱弯曲度①姿势性侧凸：169170脊柱的活动度

(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。前屈后伸左右侧弯旋转

颈45°45°各45°60°腰椎45°35°各30°45°170脊柱的活动度(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动170171脊柱的活动度

检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。以观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。171脊柱的活动度检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、171172脊柱的活动度（二）活动受限脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2颈椎、腰椎骨质增生。3颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5腰椎间盘突出。172脊柱的活动度（二）活动受限172173脊柱压痛与叩击痛

（一）压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。

173脊柱压痛与叩击痛（一）压痛（tenderness）173174脊柱压痛与叩击痛二)叩击痛：方法：1).直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；2).间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，