脓毒血症-课件

脓毒血症的诊断与治疗

1ppt课件脓毒血症的诊断与治疗

1ppt课件主要内容概念流行病学病理生理机制诊断特征治疗2ppt课件主要内容概念2ppt课件精品资料精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”脓毒血症--课件4与脓毒血症相关的几个概念全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：

1、体温大于38℃或小于36℃

2、心率大于90次/分钟

3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg

4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%5ppt课件与脓毒血症相关的几个概念全身炎症反应综合征（SIRS）5pp与脓毒血症相关的几个概念脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS严重脓毒症（Severesepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克（Septicshock）为Severesepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降6ppt课件与脓毒血症相关的几个概念脓毒血症（Sepsis）是指感染所引与脓毒血症相关的几个概念多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍7ppt课件与脓毒血症相关的几个概念多器官功能障碍综合征（MODS）7p与脓毒血症相关的几个概念败血症(septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现8ppt课件与脓毒血症相关的几个概念败血症(septicemia)病真菌病毒寄生虫血源性感染菌血症败血症其他SIRS其他创伤烧伤胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系9ppt课件真菌病毒寄生虫血源性感染菌血症败血症其他SIRS其他创伤烧伤脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000病死率高达30%～50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率与急性心梗相近！10ppt课件脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000病死流行病学原发感染部位的变化

1990年以前:腹部目前:肺部其中:肺炎40%

腹腔内感染20%

导管和原发性菌血症15%

泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-8611ppt课件流行病学原发感染部位的变化FriedmanG,eta流行病学病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多革兰阳性菌真菌寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大12ppt课件流行病学病原微生物学（严重脓毒症和休克）12ppt课件病理生理机制涉及复杂的细胞激活过程细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激活神经内分泌反馈的参与补体,凝血和纤溶系统的激活13ppt课件病理生理机制涉及复杂的细胞激活过程13ppt课件病理生理机制内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果内毒素水平与高并发症相关发热病人菌血症的早期标志内毒素水平测量:难于精确测定Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性)化学发光分析法：可靠而迅速,需进一步确证14ppt课件病理生理机制内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到14ppt课件免疫在感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加15ppt课件免疫在感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适脓毒症的诊断标准感染:已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象一般特点

1.发热(T>38)或低体温（中心体温<36）2.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）16ppt课件脓毒症的诊断标准感染:已证明或疑似的感染,同时含有下列某些脓毒症的诊断标准1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒细胞>10%2.C反应蛋白(CRP)

增高(比正常高2个标准差)3.降钙素原(PCT)

增高(比正常高2个标准差)组织灌注参数1.无法解释的高乳酸血症2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑炎症参数17ppt课件脓毒症的诊断标准1.WBC>12000，或<4000，或WB脓毒症的诊断标准血液动力学

低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值）组织低灌注

1.高乳酸血症（>3mmol/L）2.毛细血管再充盈减少18ppt课件脓毒症的诊断标准血液动力学18ppt课件脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数1.低氧血症（Pac2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）5.腹胀(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT<10W）7.高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）19ppt课件脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数19ppt课件严重脓毒症的诊断脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）

：脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。20ppt课件严重脓毒症的诊断脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任脓毒症休克的诊断严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（S<90mmHg，或比患者平时的血压降低40mmHg）；或需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥70mmHg21ppt课件脓毒症休克的诊断严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容器官功能障碍一些普遍使用的标准22ppt课件器官功能障碍一些普遍使用的标准22ppt课件血流感染的易患因素G－菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化烧伤创伤性检查中性粒细胞减少症停留尿管憩室炎，内脏穿孔G+菌静脉导管植入机械装置烧伤中性粒细胞减少症静脉吸毒化脓性链球菌感染真菌中性粒细胞减少症使用广谱抗生素23ppt课件血流感染的易患因素G－菌糖尿病G+菌静脉导管真菌中性粒细胞减脓毒症的特征脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类P(predisposingfactor)易患因素I(infection)

感染R(response)

机体反应O(organdysfunction)

器官功能障碍24ppt课件脓毒症的特征脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过PIRO概念

P

年龄,酗酒,激素或免疫抑制剂免疫学监测,遗传因素I

部位特异性(如肺炎,腹膜炎)X-线,CT扫描,细菌学R

全身不适,体温,心率,呼吸频率WBC,CRP,PCT,APTTO

血压,尿量,Glasgow昏迷指数氧合指数,肌酐,胆红素,血小板临床其他检查

年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并

且调节个体对治疗的反应大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相

关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等P25ppt课件PIRO概念P年龄,酗酒,激素或免疫抑制剂感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是21%,肺部感染34%(p<0.01)I

感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性26ppt课件感染的特点由微生物种类、感染源决定I感染的微生物种类和感染不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间的反应也不同机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞,C反应蛋白,和PCT等指标上升的程度来评价然而,这些指标都不是脓毒症特异的,在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态R

脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过各种评分系统来评价最常用的是序贯器官衰竭评分这个评分系统与APACHEⅡ和简化的急性生理评分(SAPS)不同，只评价死亡的风险,而不将MODS的各种程度个体化O27ppt课件不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间的反应也不治疗策略早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养第一部分严重脓毒症的治疗

第二部分严重脓毒症支持治疗28ppt课件治疗策略早期复苏血制品的使用第一部分严重脓毒症的治疗第一部分严重脓毒症的治疗29ppt课件第一部分严重脓毒症的治疗29ppt课件A.初始复苏1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住ICU后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）：

a）中心静脉压（CVP）8–12mmHgb）平均动脉压（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·时

d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或65%。30ppt课件A.初始复苏1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲液体复苏

早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗：液体复苏采取的措施严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT31ppt课件液体复苏

早期目标导向性治疗(earlygoal-direEGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。

包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。

32ppt课件EGDTEarly—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，EGDT流程中心静脉插管动脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到65～90mmHg如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学33ppt课件EGDT流程中心静脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，一．晶体液Crystalloids（一）晶体溶液特点小分子溶液不能自由透过细胞膜可以自由透过毛细血管在血管内存留时间短，半衰期20-30分维持细胞内外水分的相对平衡纠正电解质紊乱价格便宜（二）晶体溶液分类：按其是否导电分为电解质溶液和非电解质溶液1.电解质溶液0.9%氯化钠复方氯化钠乳酸林格液：等渗电解质平衡液5%碳酸氢钠2.非电解质溶液（主要是各浓度的葡萄糖溶液）5%葡萄糖10%葡萄糖25%葡萄糖50%葡萄糖（三）主要适应症1.用于组织间隙容量替代和维持2.用于液体复苏和液体维持治疗34ppt课件一．晶体液Crystalloids34ppt课件二．胶体液colloids（一）分子量较大不能透过毛细血管壁在血管内存留时间长，半衰期长有效维持血浆胶体渗透压增加血容量，提高血压改善微循环价格相对贵一些（二）胶体溶液分类1.天然胶体Naturalcolloids全血：新鲜全血；贮存全血血浆：冷冻血浆；新鲜冷冻血浆白蛋白：5%白蛋白；25%白蛋白2.人工合成胶体Syntheticcolloids氧化聚明胶右旋糖酐40右旋糖酐70羟乙基淀粉喷他淀粉（三）主要适应症1.用于血管内容量替代2.合成胶体适合于液体复苏35ppt课件二．胶体液colloids35ppt课件复苏液体的选择及使用方法:建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml液体或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg，以实现真正的液体复苏。复苏液体种类的选择，目前比较有影响力的公开发表的研究如VISEP,CRYSTMAS,6S及CHEST均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉等胶体液进行复苏。SAFE研究结果显示白蛋白在扩容效果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合并使用白蛋白。需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可能24小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判断机体对液体的需求。36ppt课件复苏液体的选择及使用方法:36ppt课件SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见

37ppt课件SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见37ppt课件

B.筛查及改进C.诊断38ppt课件

B.筛查及改进C.诊断38ppt课件D.抗生素治疗

39ppt课件D.抗生素治疗

39ppt课件D.抗生素治疗40ppt课件D.抗生素治疗40ppt课件E.控制感染源F.感染预防。41ppt课件E.控制感染源F.感染预防。41ppt课件J.血管加压类药物42ppt课件J.血管加压类药物42ppt课件H.血管加压类药物6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。7.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）8.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。43ppt课件H.血管加压类药物6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结

a44ppt课件对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结a44ppI.正性肌力药物J.激素45ppt课件I.正性肌力药物J.激素45ppt课件第二部分严重脓毒症支持治疗

SUPPORTIVETHERAPYOFSEVERESEPSIS46ppt课件第二部分严重脓毒症支持治疗

SUPPORTIVET1.一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白<7.0g/dL时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0–9.0g/dL(1B)2.推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B)3.如果没有合并出血或没有进行有创操作的计划，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)4.反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B)5.对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数≤10,000/mm3(10x109/L)时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数≤20,000/mm3(20x109/L)时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平(≥50000/mm3[50x109/L])(2D)6建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白(2B)建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感染(2C)由于重组活化蛋白C已从全球退市，因此，指南中并无任何推荐意见。血液制品的输注47ppt课件1.一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺1.对于全身性感染诱发的ARDS患者，推荐临床医生设置目标潮气量为6mL/kg理想体重（与12mL/kg相比，1A）2.对于被动吸气的ARDS患者，推荐测定平台压力，初始平台压力上限应≤30cmH2O(1B)3.推荐应用呼气末正压(PEEP)以避免呼气末肺泡塌陷（剪切力损伤）(1B)4.对于全身性感染诱发的中重度ARDS患者，建议采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5.全身性感染诱发的ARDS患者若PaO2/FiO2≤100mmHg，建议有经验的单位采用俯卧位通气(2B)6.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐保持床头抬高30–45°，以减少误吸风险，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生(1B)7.对于少数全身性感染诱发ARDS患者，需要仔细评估无创面罩通气(NIV)的益处。如果相信可能的益处超过风险时，建议使用NIV(2B)8.推荐制定脱机方案，当接受机械通气的严重全身性感染患者满足以下标准时，应定期进行自主呼吸试验，以评估终止机械通气的可能性：a)可以唤醒；b)血流动力学稳定（无升压药物）；c)无新发严重情况；d)通气支持及PEEP水平较低；e)面罩或鼻导管能够保证所需FiO2。如果自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管(1A)Sepsis诱发(ARDS)的机械通气48ppt课件1.对于全身性感染诱发的ARDS患者，推荐临床医生设置目标潮1.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐尽可能减少镇静药物的持续输注或间断推注，并调整剂量以达到治疗目标(1B)2.推荐未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神经肌肉阻滞剂(NMBAs)，因为即使停药后也存在长期神经肌肉阻滞的危险。如果必须使用NMBAs，可在必要时间断推注，或持续输注并通过四个成串刺激(train-of-four)监测阻滞深度(1C)3.对于全身性感染诱发的早期ARDS患者，当PaO2/FiO2<150mmHg时，建议短期（≤48小时）使用NMBAs(2C)脓毒症的镇静、镇痛和肌松49ppt课件1.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐尽可能减少镇静药物1.对于严重全身性感染的ICU患者，推荐根据治疗方案管理血糖，当连续两次血糖水平>180mg/dL开始使用胰岛素。这一治疗方案应将血糖目标上限设置为≤180mg/dL而非≤110mg/dL(1A)2.推荐每1–2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定，此后每4小时进行监测(1C)3.对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到的血糖结果，推荐应当谨慎解读，因为这些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡萄糖水平（未明确级别）。血糖监测50ppt课件1.对于严重全身性感染的ICU患者，推荐根据治疗方案管理血1.对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替代治疗和间断血液透析的短期生存率相似，因而疗效相同(2B)2.对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，建议应用持续治疗以便进行液体管理(2D)3.对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若pH≥7.15，不推荐使用碳酸氢钠改善血液动力学或减少升压药剂量（2B）肾脏替代及碳酸氢钠治疗51ppt课件1.对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替代1.推荐严重全身性感染患者每日应用药物预防静脉血栓栓塞(VTE)(1B)。如果肌酐清除率<30mL/min，我们推荐使用达肝素(1A)，或经肾脏代谢最少的其他LMWH剂型(2C)，或UFH(1A)2.如有可能，建议严重全身性感染患者联合应用药物和间断气动加压装置(2C)3.存在使用肝素禁忌证（如血小板缺乏，严重凝血功能障碍，活动性出血，近期脑出血）的全身性感染患者推荐不采用药物预防（推荐级别1B）。建议接受机械性预防措施，如加压弹力袜或间断气动加压装置，除非存在禁忌证(2C)。危险因素消除后，建议开始药物预防(2C)。深静脉血栓形成的预防52ppt课件1.推荐严重全身性感染患者每日应用药物预防静脉血栓栓塞(VT1.对于具有出血危险因素的严重全身性感染或感染性休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡(1B)2.预防应激性溃疡时，建议使用质子泵抑制剂而非H2受体阻滞剂(2C)3.建议无危险因素的患者不接受应激性溃疡的预防(2B)应激性溃疡的预防53ppt课件1.对于具有出血危险因素的严重全身性感染或感染性休克患者，推1.在确诊严重全身性感染或感染性休克的最初48小时内，建议根据患者耐受情况采用经口或肠道（如有必要）喂养，而非完全禁食或仅给予静脉葡萄糖(2C)2.建议第一周内避免进行全热卡喂养，而应实施低热卡喂养（如不超过500kcal/d），并根据耐受情况逐渐加量(2B)3.确诊严重全身性感染或感染性休克后最初7天内，建议联合应用静脉葡萄糖和肠道营养，而非单纯的完全胃肠外营养(TPN)或胃肠外营养联合肠道喂养(2B)4.建议严重全身性感染患者进行营养支持时不添加特异性免疫调节药物(2C)营养54ppt课件1.在确诊严重全身性感染或感染性休克的最初48小时内，建议根1.推荐与患者及其家属讨论治疗目标及预后(1B)2.推荐将治疗目标作为治疗及临终治疗计划的一部分，适当时应考虑和缓治疗原则(1B)3.建议尽早明确治疗目标，不应迟于入ICU后72小时(2C)设定治疗目标55ppt课件1.推荐与患者及其家属讨论治疗目标及预后(1B)设定治疗目标病历特点患者张某，女，55岁，农民，因“恶心、呕吐3天，少尿伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院内科。患者3天前无明显诱因下出现恶心呕吐，较频繁，无畏寒发热，无腹痛腹泻，曾至当地医院输液、抗感染等治疗，1天前症状加重，呕吐频繁，尿少，并出现烦躁，神志模糊，急诊送入我院。既往有“糖尿病”史15年，有“高血压”史5年。56ppt课件病历特点患者张某，女，55岁，农民，因“恶心、呕吐3天，少尿入院查体T35.4℃，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，较为烦躁，皮肤巩膜无黄染，两侧瞳孔直径5.0mm，对光反射迟钝，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，无紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性57ppt课件入院查体T35.4℃，HR90次/分，BP86/51mmHg辅助检查血常规：WBC37.5×10^9/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646×10^9/L肾功能：CR895umol/l,BUN23.06mmol/l血糖：12.54mmol/l电解质、肝功能未见明显异常头胸CT：1、头颅CT未见明显异常2、右肺下叶后基底段结节样病灶58ppt课件辅助检查血常规：WBC37.5×10^9/L，NE%74.359ppt课件59ppt课件入院诊断感染性休克急性肾功能衰竭2型糖尿病高血压60ppt课件入院诊断感染性休克60ppt课件内科抢救经过患者入院后予积极补液应用血管活性药物维持血压ICU会诊61ppt课件内科抢救经过61ppt课件入ICU时查体体温不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血压90/43mmHg（大剂量血管活性药物维持），深昏迷状态，GCS评分4分，两侧瞳孔直径8.0mm，对光反射消失，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹略隆起，肠鸣音未闻及，双侧Babinski征未引出。62ppt课件入ICU时查体体温不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血压实验室检查血气分析：PH＜6.80，PaCO219mmHg，PaO2148mmHg，血乳酸＞15.0mmol/L血常规：WBC36.37×10^9/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516×10^9/L超敏CRP：＞160.0mg/L生化：CR831umol/l，BUN22.35mmol/l，ALB30.2g/L，血淀粉酶：770U/L凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s尿常规：尿糖++++，尿酮体++++，白细胞-63ppt课件实验室检查血气分析：PH＜6.80，PaCO219mmHg入科诊断感染性休克糖尿病酮症酸中毒乳酸中毒急性肾功能衰竭2型糖尿病高血压64ppt课件入科诊断感染性休克64ppt课件入院第一天抢救治疗气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供开通深静脉通道，快速液体复苏应用血管活性药物维持血压抗感染：美罗培南针1.0q12h联合万古霉素1.0qd，重锤猛击，并采集血培养、痰培养、尿培养禁食、胃肠减压，应用生长抑素抑制胰酶分泌6小时容量复苏后患者尿量少，血气提示PH持续小于6.8，乳酸持续大于15mmol/l，行CRRT治疗患者凝血功能PT、APTT明显延长，给予输注新鲜冰冻血浆65ppt课件入院第一天抢救治疗气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供6入院第二天抢救治疗患者第二天仍昏迷状，GCS评分E1VTM3血气分析PH7.11，乳酸>15mmol/l血常规:WBC34.6×10^9/l，NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345×10^9/l血压仍需大剂量血管活性药物维持继续行CRRT治疗继续应用美罗培南+万古霉素抗感染66ppt课件入院第二天抢救治疗患者第二天仍昏迷状，GCS评分E1VTM3入院第三天抢救治疗患者浅昏迷状态，GCS评分E2VTM4血常规WBC13.9×10^9/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170×10^9/l超敏CRP：120.0mg/L生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L血气PH7.32，PaCO234mmHg，PaO2129mmHg，乳酸1.9mmol/l67ppt课件入院第三天抢救治疗患者浅昏迷状态，GCS评分E2VTM467入院第四天抢救治疗患者嗜睡状态，内环境稳定停CRRT血常规WBC9.3×10^9/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107×10^9/l血气PH7.47，PaCO232mmHg，PaO2180mmHg，乳酸2.0mmol/l腹部CT检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症胰腺炎血培养大肠埃希菌停万古霉素，继续美罗培南抗感染患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液3U68ppt课件入院第四天抢救治疗患者嗜睡状态，内环境稳定68ppt课件69ppt课件69ppt课件血培养大肠埃希菌70ppt课件血培养大肠埃希菌70ppt课件修正诊断感染性休克（大肠埃希菌血流感染）急性重症胰腺炎糖尿病酮症酸中毒乳酸中毒急性肾功能衰竭2型糖尿病高血压71ppt课件修正诊断感染性休克（大肠埃希菌血流感染）71ppt课件入院第五天抢救治疗患者神志转清，