疼痛药物治疗的全身给药

疼痛药物治疗的全身给药一、全身给药的药物种类（一）阿片类药物阿片类药物主要用于中到重度疼痛治疗全身给药是最常用的方法所有阿片类激动剂均可用等止痛剂量换算其作用强度。等止痛剂量产生相同的止痛作用但由于个体间药动学和药效动力学可能有显著差异对具体患者应滴定剂量。对阿片类药物，年龄对药物剂量需求的影响比体重要更加明显。在验想（n。.因的“弱主要代谢产物为6葡萄糖醛可待因其与母体药物有类似的强度经肾脏排泄2～10%经细胞色素同工酶P45（CPY）2D4代谢为吗啡是发挥止痛作用的主要因素在高加索人约9%在国人1～2，在美国人约5%～6缺乏此酶，而不能发挥较好止痛作用。与对乙酰氨基酚合用有止痛和副作用的相加或协同效应。2.双氢可待因是可待因半合成衍生物，止痛作用不依赖于其代谢产物去氢吗啡。3.氢吗啡酮是吗啡衍物强吗的5倍产为3葡萄糖与3-醛经作，有。4.羟酮口服释止痛停药时的过度给药。在肝脏代谢为去甲羟考酮（noroxycodone）和羟吗啡酮（oxymorpho。5美沙酮口服生物利用60～95，高强度长作用时间使其主要用于戒毒患者的维持治疗。此外，由于其代谢产物无活性，有NMDA受体拮和血清素释抑制用，用于度癌和慢非癌，尤是神病理疼痛。由于用时长且不确性，蓄积险很用于性疼。6.吗啡目前仍是各种阿片药物间相互比较的标准药物，吗啡在肝脏经糖醛酸化后代谢为3-葡萄糖醛酸吗啡（M3G）和6葡萄糖醛酸吗啡（M6，M6G与μ受体亲合力低止应物明拮的用疼痛、痛痉。M6G、MG均排故老给药时会有M3G和MG的。7.芬尼在肝脏代谢为几无活性的代谢产物，作用强，起效快（缓释贴剂除外，芬太尼药物广泛用于急性、慢性癌痛和非癌性痛。8.哌替啶对奥迪括约肌、胆道的作用以及治疗肾绞痛时与吗啡效应和不良作用相当注射可导致比吗啡更多的恶心呕吐发生率主要代谢产物去甲哌替啶肾，不。.多是非典型的中枢作用止痛药，有血清素和去甲肾素再摄取抑制作用和μ阿片受体激动作用，其发挥作用主要赖于代谢产物M1和M2。对中重度疼痛和神经病理性疼痛均有治疗作用呼吸抑制和成瘾性低几乎不抑制缺氧性但。药.酚对乙酰氨基酚是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药。其口服吸收迅速，并在小肠内吸收，可口服、直肠或静脉给药。化酶2酶制。单次剂量治疗术后痛有一定效果，50疼痛减轻超过4～6小时的NNT（numbers-ed-at35mgNT.（.2～13.300mNT35(.7～4.8)；100gNT.834～4.4)150mgNT.723～9.5)对酰氨酚与片类药物合有节阿片物用的用减低痛评改患满意但乙酰氨酚用不应过2d。s NSADs可前支药，，也上。为8～0，药2板药酶-1类性药物。该类药可用于后痛创伤痛疗可用于肩痛下痛痛、头月或都可达作均血种也不宜同时使用。3.特异性COX2抑制剂现在国内可用的C2抑制剂为塞莱昔布，其对COX2/CO1的制为375∶1性COX2具血。COX2抑制剂对术后痛、骨关节痛、月经痛均有一定效果，用于术后止痛达50疼痛减轻的NN布20g为4.5布20mg静脉注射为3.0，酮洛酸10mg为2.，布洛芬400mg为2.4，次氯芬酸50mg2.。该类药物与阿片合用同样有节省阿片药物用量的作用与对乙酰氨基酚合用有止痛相加或协同作用。口服或静脉注射塞莱昔布现已广泛用于超前镇痛和手术后镇痛。（三NMA受体拮抗药NMA受体位于周围和中枢神经突触兴奋释放谷氨酸导致NMDA受激疼平NMDA受体活导疼痛敏和痛常发。NMA痛减少其他止痛药的需要在阿片耐受的患者氯胺酮也减少阿片药物的需求作为术后静脉或自控止痛的阿片辅助药氯胺酮有节吗啡效应持续静脉给药时可发减长明NMDA受体拮抗剂有预先镇痛效应。（四）抗抑郁药尚无证据表明抗抑郁药在治疗急性疼痛有效但在各种慢性神经病理性疼痛已三在确NT为3.2性。表4-1 治疗尿病经痛带状疹神痛的s和NNs（numbers-need-harm）NT（%l）糖病病变TAs 24.0～3.0)SSRIs 6.7(3.～43.5)带状疱疹神经痛TCAs 2.1(1.～3.0)轻度副作用 NNH(95%cl)TCAs 2.8(2.～4.7)重度副作用 NNH(95%cl)TCAs 17.0(1～43)抗抑郁药中经循证医学证实对慢性疼痛和神经病理性疼痛有效的药物主要是三环类抗抑郁药（Ts）和度洛西汀，米氮平也可能有一定作用。选择性血清素受体再摄取抑制药（SSRs）未能被证明有高于三环类抗抑郁药的疗效。三环类抗抑郁药应以低剂量开（阿米替林5～10mg睡前继而逐步增加剂量以减低副作用。开始使用万拉法辛可能减少6个月后慢性疼痛发生率阿米替林在急性带状疱疹疼痛早期使用也可减低6个月后神经病理性疼痛抗抑郁药治疗糖尿病神经痛和带状疱疹神经痛均有一定疗效。（五）抗惊厥药第一代抗惊厥药卡马西平和第二代抗惊厥药加巴喷丁及第三代药普瑞巴林治疗神经病理性疼痛有良好疗效。尤其是加巴喷丁和普瑞巴林疗效高副作用低，已是治疗神经病理性疼痛的第一线药物。表42抗厥治糖病疱后经的效有性 NNT(95%cl)糖尿病神经痛 2.7(2.～3.8)疱疹后神经痛 3.2(2.～5.0)轻度副作用 NNH(95%cl)2.7(2.～3.4)重度副作用 NNH(95%cl)与对照血清素量术前使用加巴喷丁90～1800m）还可导致术后止痛需要和疼痛降低，可预防短效阿片类药物如瑞芬太尼引起的疼痛过敏并有预防疼痛从急性转化为慢性的可能性。卡马西平治疗糖尿病性神经痛的NT2治疗三叉神经痛为2.6NNH3.4～24。加巴喷丁慢性神经病理性疼痛总NNT32～38，NH的副作用小为26.，治疗幻肢痛有效。拉莫三嗪三叉神经痛NNT2.1。（六）膜稳定药利多卡因在腹部手术前开始静滴，术后1小时停止，可使术后疼痛减轻，大手术后12小时静脉注射阿片类药物需要量减少。利多卡因在慢性神经病理性疼痛减低疼痛和疼痛异常方面有一定效果特别是在周围神经损伤时有较好效果。口服慢心律对糖尿病后遗神经病理痛NNT为10。（）2肾上腺能受激药全身应用可乐定或右旋美托咪啶（dexmedetomidin）可减少围术期阿片类药物的需要，且与剂量相关，但可乐定增量也带来低血压和镇静的副作用。在U少%外。法药接服，正。服经。表（league对止痛药的有效性作出了对比，该药是基于随机双盲单剂量研究，表明在中到重度疼痛时达到至少4～6小时50而表4-3只作用物始择量的。表4-3止痛（m） 患者数

50以上疼痛减轻百分比

NNT

较低可较高可信间期信间期双氯芬酸100双氯芬酸50

1 7 1.9 1.6 2.2738 63 2.3 2.0 2.7对乙酰氨基酚1000可待因60

197 57 22 1.7 2.9对乙酰氨基酚1000 2759布洛芬200 1414布洛芬400 257Diclofenac50 738萘普生550 500酮洛酸10 790

46 3.8 3.4 4.445 2.7 2.5 3.150 2.3 2.0 2.963 2.3 2.0 2.750 2.6 2.2 3.250 2.6 2.3 3.1Parecoxib40(静脉注射) 349哌替啶100肌内注射) 364吗啡10肌内注射) 946曲马多50 770曲马多100 882可待因60 1305阿司匹林600/650 5061

63 2.2 1.8 2.754 2.9 2.3 3.950 2.9 2.6 3.619 2.3 6.0 13.030 4.8 3.8 6.115 16.7 0 4838 4.4 4.0 4.9阿片类和曲马多口服剂型有速释和控缓释之分在治疗急性疼痛时主要选择速释剂型治疗慢性疼痛时使用控缓释剂型达到稳态血药浓度和持续止痛速释剂型主要用于滴定疼痛剂量和制止爆发痛。单用可待因60mg或双氢可待因60mg或右丙氧酚65mg口服止痛效果有限，但加用对乙酰氨基酚50～1000mg后止痛作用增强。羟考酮5mg对中等以上疼痛效果不佳，但加用对乙酰氨基酚后也可用于中度甚至重度痛。吗啡和曲马多单独口服有止痛作用但恶心呕吐的副作用随之增加吗啡20mg或曲马多37.～75mg加对乙酰氨基酚375～600mg将会有协同作用，同时因吗啡和曲马多的药量减少，恶心呕吐、头晕等副作用发生率也将明显减低。口服控释羟考酮或曲马多吗啡与对乙酰氨基酚的合剂也常用于急性痛使用PCA泵12～24小时后停泵前的良好过渡对乙酰氨基酚也可口服但起效较慢，静脉注射较口服或直肠给药能更快更好发挥作用NAIs口服是最常用途径，静脉给药或直肠给药无论是作用强度和副作用均未能显示出更大优点抗惊厥药和抗抑郁药主要用于慢性痛，也无证据表明静脉给药有较之口服给药更多的优点，故该两类药物主要用于口服给药。（二）静脉给药分为间断静脉给药（推注给药）和持续静脉给药。在中到重度疼痛间断静脉给药可避免药物吸收不确定的因素达到迅速滴定阿片药的药效的目的通常采用的方法为吗啡2～3mg静脉推注锁定时间1～15分钟在从未使用过阿片类药的慢性疼痛和老年人推注剂量可酌情降1～2m单位时间内如4～6小时达到满意止痛的阿片剂量可换算成24小时静脉注射、口服或硬膜外剂量。曲马多静脉注射剂量稍大极易导致恶心呕吐和头晕故在手术后镇痛患者常将负荷剂量（1～3mg/k）在手术中给予。阿片类药物连续给药约4个半周期即达到稳定的血药浓度连续给药的优点是避免了药物的峰剂量和峰作用但在疼痛强度发生变化时不能及时达到止痛作用，增加剂量又可能导致延迟性呼吸抑制。有研究表明与PCA方法比，持续静脉注射的呼吸抑制发生率要高出3～4倍。选择性COX2抑制剂塞莱昔布（paracoxib20～40mg或对酰氨基酚1000mg或氯诺昔康16～24mg或氟比洛芬酯10～200mg是目前国内常用的静脉注射剂型由于口服NSAIDs生物利用度高起效时和副用与静注射差无几故静给药用于口困难的情况下。（三）肉和皮注射药皮下注阿片类治疗到重度痛是常用的法但循不佳吸收受影响可响治疗果儿童下注射肌内射的起时间痛时和副作用几无别，但皮下管持续药更易被患和医所接受。肌内注阿片类物止是“老”频搏脉PCA外PCA，在慢性疼痛治疗时不易维持稳定的止痛，故肌内注射镇痛药的方法使用日趋减少。（四）直肠给药在其他途径不能采用时可寻求直肠给药，药物经直肠黏膜下静脉丛进入前、中和上直肠静脉不经过门静脉避免了肝脏的首过效应主要的缺陷是吸收率不够稳定以及有直肠刺激和患者的接受程度较低禁忌证包括直肠损伤免疫抑制、近期直肠手术。直肠给予阿片类药物和非甾类抗炎药所导致的恶心呕吐困倦或肾脏损害不依赖于给药途径。直肠给药起效常较慢，作用也较弱。（五）经皮给药芬太尼和丁丙诺啡都为小分子量脂溶性高的阿片类药物是目前仅有的两种经皮给药镇痛药剂型芬太尼透皮贴剂是治疗慢性疼痛和癌痛的常用药由于持需6～2或2～4为2，期3～5均7滴疗。药首。从过0升/次。黏膜给药的物利用度血液峰值时间如下太尼71%和5分钟舒太尼78%和10分钟阿芬尼65%和9分钟洛托啡71%和5分钟羟酮46%和25分钟丁丙诺啡48%和30分钟，羟可酮1～2mg分别为20分钟和23分钟，生物利用度仅55。在儿童有采用患者自控经鼻给药0.1m