电子病历质控要做好这两点

电子病历质控要做好这两点书写过程中的质量控制电子病历系统的应用对医政管理部门关于电子病历书写的质量控制出了新的挑战。电子病历系统的应用，容易出现大面积的复制粘贴，逻辑错误，程的对病历质量进行监控误的出现进一步提高电子病历的书写质量。01书写时限的自动提醒与自动检查发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的规定按照病历内容书写的时限要求做成实时提醒只要医师登陆电子病历系统就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示时完成电子病历，造成不必要的纠纷。其中主要包括：（）入院记录要在24小时内完成；（）首次病程记录要在入院8小时内完成；（）一周要有2次主治医师查房记录，一次（副）主任医师查房记录；（）手术记录要在手术完成24小时内书写；（）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；（）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等。同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分强化病历书写时限的重要性提高病历书写时限的知晓程度避免丙级病案的出现。02相同内容的自动提取在病历书写的过程中容式中进行记录自动提取项目。如出院记录内的出院诊断病案首页内的出院诊断均自动从入院记录内的确定诊断及补充诊断提取病案首页可以调整诊断的顺均是自动提取入院记录的确定诊断患者入院记录的基本信息年龄均是自动提取入院时的登记信息手术记录中的手术开始时间提取；病案首页内的出院死亡时间均是自动提取移动护理上记录的出院/亡时间；保证病历内容的前后一致性，避免低级错误的出现。电子病历质控三级管理应用电子病历系统后病历格式标准化并且能够大大提高临床病历书写的效率但是随之而来的也会有病历书写内容大量复制粘贴三级医师查房意见雷同等缺点，所以需要进一步加强电子病历质控的管理从而提高电子病历的内涵质量。01科室自身质控监管积极为科室进行培训本规范的认识同时将病历书写基本规范的内容放在电子病历系统的知识库内便于医师及时查看学习同时要求每个科室每个病区设置一名质控医师负责科室日常病历的质控工作出院病案必须经过质控医师检查合格后才能进行出院操作同时质控医师可以对出院前的病历进行科室质控自评包括客观分值和对内容主观判断分值，不合格者要求住院医师修改完善后方可出院。同时医务处质控人员可以统计各个病区科室的质控工作情况将质控责任落实到人。02运行病历监管登陆医务处电子病历账户质控人员按照病历书写规范的要求,在线检查科室书写的病历情况，同还需要查看病历的内涵质量。其中包括对于医院规章制度，尤其是医疗核心制度的执行情况如三级医师查房制度手术分危急值的病程记录时间与处置内容血的记录等医务处每个月将检查的病案进行打分总科室，并要求科室进行整改，将回复的措施在线反馈至医务处，提高了病案监管的效率，并保证了病历内容的内涵质量。03病案委员会全面监管医院病案委员会负责制定电子病历系统的书写规则以及医院电子病历书写问题的解决方案病案委员会每个季度对每个科室均要检查至少两份出院病案其中包括一＞7天的病案进行检查病案委员会专家均是医院遴选出来的业务骨干认真对每份病历内容案的完整性等方面病案委员会检查以最后出院纸质病案为准补充对乙级丙级病案进行处罚化现代化管理的必经之路在应