水肿脱水新培训

三、水肿内容一、概念二、发生机制三、病因、临床表现四、问诊要点五、相关护理诊断与合作性问题内容病人,男性,45岁，有慢性肾炎病史10年，半年前晨起出现眼睑和颜面水肿，近日水肿开展至全身，皮肤紧张发亮，出现水泡，尿量减少，500-600ML/天，入睡困难。1、什么是水肿？引起该患者水肿的原因是什么？2、该病人水肿的特点是什么？3、对于该病人重点收集的资料有哪些？列出问诊的要点？三、水肿概念--过多液体在组织间隙积聚致使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出。三、水肿分类三、水肿分类三、水肿分类三、水肿发生机制血管内外体液交换失衡毛细血管静水压升高：充血性心力衰竭毛细血管通透性增高：局部炎症或过敏血浆胶体渗透压降低：继发于低蛋白血症。慢性肾炎、肾病综合征

淋巴回流受阻：丝虫病三、水肿发生机制体内外液体交换失衡肾小球滤过率下降或肾小管重吸收增强会导致肾脏排水和排钠减少,钠与水的潴留引起水肿三、水肿病因与临床表现1.心源性水肿病因：主要是右心衰的表现导致体循环静脉淤血右心衰右心房内压力升高而影响静脉回流，静脉血无法入心静脉压增高三、水肿病因与临床表现特点：

首先出现于身体下垂部位；

活动后明显，

休息后减轻或消失〔上行性水肿〕

对称性、凹陷性水肿三、水肿病因与临床表现1.心源性水肿伴右心衰临床表现颈静脉怒张肝大肝颈静脉回流征阳性严重者可出现：胸水、腹水、心包积液压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压被迫上升三、水肿病因与临床表现2.肾源性水肿◆病因：见于各型肾炎和肾病◆机制:肾排钠水减少钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高水肿基本机制:钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。三、水肿病因与临床表现肾性水肿特点：发生在组织疏松部位

晨起时眼睑与颜面水肿全身水肿〔下行性水肿〕

常有尿改变

高血压、肾功能损害表现

心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面、全身从足部到全身下行性上行性开展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小伴随病症其他肾脏病体征心功能不全体征如蛋白尿、血尿心脏增大、杂音管型尿、眼底改变肝大、静脉压升高

三、水肿病因与临床表现3.肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化肝脏合成血浆蛋白的能力降低首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢无常水肿,最后形成顽固性腹水。三、水肿病因与临床表现

常伴有:

肝掌

蜘蛛痣

腹壁静脉曲张肝掌：肝硬化时，由于肝功能减退，雌激素的代谢灭活功能发生不同程度的障碍，雌激素在体内累积，刺激毛细动脉充血、扩张。双手手掌两侧的大、小鱼际和指尖掌面呈粉红色斑点和斑块，色如朱砂，加压后即变成苍白色，解除压迫后又呈红色，掌心颜色正常蜘蛛痣〔spiderangioma〕由支央小动脉及许多向外细小血管形成形状蜘蛛而得名。蜘蛛痣大小不一，大者直径可达1.5cm，中央的痣体隆起皮面，玻片压诊可见搏动，肉眼可见痣体周围的毛细血管扩张，呈放射状排列。须与遗传性出血性毛细血管扩张症鉴别。后者的毛细血管扩张呈斑状、点状或线状，无搏动现象。三、水肿病因与临床表现4.营养不良性水肿病因:

慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人

三、水肿病因与临床表现

重度烧伤：低蛋白血症三、水肿病因与临床表现水肿机制:低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低水肿特点:

常有消瘦、体重减轻

常从足部开始逐渐蔓延全身

三、水肿病因与临床表现5.其他原因的全身性水肿

〔1〕黏液性水肿:◆黏液性水肿是由甲低导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。◆非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，由粘多糖沉积所致

三、水肿病因与临床表现◆特点:

全身性浮肿

非凹陷性水肿

有特征性的面部表现为：表情冷淡、呆板，面及眼睑水肿，鼻宽，唇厚，舌大光滑发红，发音喋喋不清，言语缓慢费力。

三、水肿病因与临床表现〔2〕经前期紧张综合征特点:◆为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，◆可伴胀痛和盆腔沉重感,◆月经后渐消退。

三、水肿病因与临床表现

〔3〕药物性水肿◆糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、钙通道阻滞药〔硝苯地平、维拉帕米、尼群地平〕等治疗中，与水钠潴留有关。◆双下肢水肿多见◆多为轻度水肿，停药可消失。三、水肿病因与临床表现〔4〕特发性水肿◆特发性水肿的定义:

指非由心、肾、肝脏疾患或其他原因引起的水肿。◆临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。◆可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。

三、水肿病因与临床表现◆病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调和直立体位的反响异常有关。◆主要表现在：身体下垂部位，多见于成年肥胖妇女，常与情感、精神变化有关，伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经官能症表现。三、水肿病因与临床表现

◆立卧位试验

清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。

第一天取立位〔不能坐〕四小时，

第二天取去枕平卧位四小时，假设立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50％以上，则符合本病。

三、水肿病因与临床表现

水肿分度◆轻度:

仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。

三、水肿病因与临床表现◆中度全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢.◆重度全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿三、水肿病因与临床表现

〔二〕局部性水肿

1.机理:局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、血管神经性水肿

2.见于◆炎症◆血栓◆创伤◆过敏

上腔静脉综合征:

主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床病症。三、水肿病因与临床表现〔三〕水肿对病人的影响1、体重增加，尿量减少2、皮肤溃疡，继发感染3、前负荷增加，脉搏增快，血压增高4、呼吸困难〔急性肺水肿〕，运动功能减退三、水肿病因与临床表现〔三〕水肿对病人的影响

前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的容量负荷就是前负荷。

后负荷是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷。前负荷增加心排量增多急性肺水肿三、水肿问诊要点1、水肿的临床表现特点发生时间首发部位开展顺序水肿性质加重和减轻因素三、水肿问诊要点

2、有无与水肿发生有关的疾病史或用药史有无心脏、肾脏、肝脏、内分泌等疾病3、水肿对病人的影响体重、皮肤、血压、呼吸等改变4、诊断、治疗护理经过

三、水肿护理诊断

1、体液过多与右心功能不全所致钠水潴留有关2、皮肤完整性受损与水肿所致组织、细胞营养不良有关3、活动无耐力与心功能不全有关4、潜在并发症：急性肺水肿三、水肿作业与思考一、名词解释1.水肿:2.凹陷性水肿3.非凹陷性水肿四、脱水内容一、概念二、病因三、发生机制、临床表现四、问诊要点五、相关护理诊断与合作性问题四、脱水

概念--是指体液丧失致体液容量缺乏，从而引起细胞外液明显减少的现象。

根据血钠浓度和血浆渗透压的不同，分：高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水四、脱水

高渗性脱水：失水多于失钠，血清钠的浓度>150mmol/L，血浆渗透压>310mOsm/L病因---高渗性脱水四、脱水

病因---高渗性脱水水摄入↓水源断绝进食或饮水困难口渴感障碍经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症肾性尿崩症渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失↑高渗性脱水病人虽口渴、却无水喝或不能喝水四、脱水

低渗性脱水：失钠多于失水，血清钠的浓度<130mmol/L,血浆渗透压<280mOsm/L病因---低渗性脱水四、脱水

病因---低渗性脱水原因〔前提：大量体液丧失后，只补水〕四、脱水

病因---低渗性脱水钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排肾外丧失经肾丧失消化道皮肤长期利尿Addison病原发性慢性肾上腺皮质功能减退症急性肾衰竭多尿期四、脱水

等渗性脱水：水和钠成比例的丧失，细胞外液呈等渗状态，血清钠的浓度>130-145mmol/L,血浆渗透压

>280-310mOsm/L病因---等渗性脱水四、脱水

临床表现---高渗性脱水①因失水多于失钠，细胞外容量减少明显，渗透压增高〔高渗〕—刺激ADH↑—水的重吸收↑—尿↓--刺激口渴中枢-引起口渴四、脱水

临床表现---高渗性脱水②继续缺水—循环血量↓——醛固酮↑—保Na+排K+—导致钠潴留，血浆渗透压进一步↑——内液向外液转移—细胞内缺水四、脱水

临床表现---高渗性脱水临床特点：口渴明显、少尿、尿比重升高血容量下降较轻，较少发生休克重度脱水时皮肤散热减少，出现脱水热〔婴幼儿〕脑细胞脱水显著缩小，颅骨与脑细胞之间血管张力增大，引起脑出血及昏迷。ECF低渗CNS功能障碍水从ECF→ICF细胞水肿失钠>失水ECF脱水征循环衰竭休克ADH、ALD尿量、尿钠早期：ADH减少渴感中枢尿量不无渴感四、脱水

临床表现---低渗性脱水四、脱水

脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。临床表现---低渗性脱水四、脱水

高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因发病机制主要表现和影响血清钠〔mmol/L〕尿氯化钠治疗水摄入缺乏或丧失过多细胞外液高渗细胞内液丧失为主口渴、尿少、脑细胞脱水150以上有补充水分为主体液丧失而单纯补水细胞外液低渗，细胞外液丧失为主脱水体征、休克、脑细胞水肿130以下减少或无补充生理盐水或3％氯化钠溶液水和钠等比例丧失而未予补充细胞外液等渗，细胞外液丧失尿少、脱水体征，休克130～150减少补充低渗盐水三型脱水的比较

高容量性正常血钠