临床药物治疗学-心血管系统常见病的药物治疗

第第#页④比伐卢定其它他汀类、ACEI/ARB……急性ST段抬高型心肌梗死临床表现无明显诱因；安静时发生；程度重，时间长；可休克、猝死。休息和含用硝酸甘油片不能缓解。治疗原则1尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）（1）一般治疗①休息②监测③吸氧④解除疼痛：吗啡2〜4mg静脉注射，必要时5〜10分钟后重复（2）硝酸酯类药物大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征。而在下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合使用。⑶庐受体阻断剂防恶性心律失常，降低急性期病死率。（4）抗血小板治疗阿司匹林+氯吡格雷，负荷剂量后给予维持剂量。（5）抗凝治疗对溶栓治疗的患者：肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对未溶栓治疗的患者：应用低分子肝素（6）再灌注心肌治疗治疗时机应在起病3~础（最多12h）内进行治疗方法①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：即行！②溶栓疗法：接诊患者后30分钟内。①尿激酶（UK）②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）:、替奈普酶、阿替普酶、来替普酶③紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）（7）其它ACEI/ARB、他汀类

原因；冠脉堵死了目的：救命，减那梗死面积心肌坏死了治疔：生命支持、止痛、溶栓（盟激晦）不稳定型心纹痛原因：冠睜收缩、原因；冠脉堵死了目的：救命，减那梗死面积心肌坏死了治疔：生命支持、止痛、溶栓（盟激晦）不稳定型心纹痛原因：冠睜收缩、斑块破裂目的：即刻鍰解缺血和预防再桓死和致死性梗死洽疔：抗缺血*抗血小板，抗礙（肝素）治疔，有创治疔（介入〉慢性稳定性心鏡痛（劳力性心绞痛〕原因：菅腔諛窄士疼的时憔：抗鉞血（一普二硝）丰劳动时缺血*莊昉權死，去除病固（阿司驛板】他订降脂、常尔护」b普利降压）※考点补充1：一旦怀疑急性冠心病发作怎么办？答：立即嚼服阿司匹林300mg,舌下用硝酸酯类；打急救电话120。※考点补充2：冠心病的预防措施一级预防：在正常人群中预防冠心病措施1•生活方式干预2•血脂异常干预3•血糖监测与控制4•血压监测与控制二级预防：已有冠心病者预防再次梗死和其他心血管事件。措施A指阿司匹林和ACEIB指B受体阻断剂C——指控制胆固醇和戒烟D指控制饮食和糖尿病E――指健康教育和运动三、血脂异常和高脂蛋白血症（一）高脂蛋白血症的分型世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如I、IIa、IIb、III、W和V型。从实用角度出发,血脂异常可进行简易的临床分型。血脂异常的临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆因醇血症增高Ila高甘油三酯血症IV、I混合型咼脂血症增高增高IIb、III、IV低高密度脂蛋白血症降低V

二）血脂异常治疗药物的选择1常用调脂药物种类药品不良反应①HMG-CoA还原酶抑制剂**他汀横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）肝损害（AST/ALT升高）不饮酒！②贝丁酸类**贝**吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯消化道反应、横纹肌溶解。③烟酸类烟酸、阿昔莫司禁用于：慢性肝病和严重痛风；慎用于：高尿酸血症及消化性溃疡。④胆酸螯合剂考来**:考来烯胺…便秘、脂肪泻、干扰其他药物的吸收⑤胆固醇吸收抑制剂依折麦布与考来**联合应用时至少间隔2h⑥其他普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、e-3脂肪酸※补充考点：血脂调节药怎么选用？单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；单纯TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；TG和TC均衡升高：贝丁酸+胆酸鳌合剂HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺※补充考点2：用药监测他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险。应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。他汀类药物多数需要晚间或睡前服用；阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用。避免与大环内酯类抗菌药物素同用。将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。

若：出现赤褐色尿；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。四、心力衰竭心力衰竭（HF）——是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。一）抗心衰的药物治疗机制心衰药物治疗利尿剂——减轻心脏负荷的“沙和尚”肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂一一拨乱返正的“唐僧”0受体阻断剂一一对抗交感，让心脏休息的“猪八戒”正性肌力药——增强心肌收缩力，给力的“孙悟空”联合用药，因为每种药物对心衰的治疗作用不同。抗心衰的正性肌力药机制类型代表药物增强心肌收缩力（正性肌力）洋地黄类洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C（西地兰）毒毛花苷K非洋地黄类拟交感药：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农（1）洋地黄类药物地高辛——常以每日0.125〜0.25mg起始并维持，70岁以上、肾功能损害或体重低的患者应予更小剂量（0.125mg,qd或qod）起始。洋地黄类治心衰，拼命三郎马力足；房颤房扑伴心衰，抑房扬室两手来；增强心肌收缩力，射出血多缩心腔；三郎抑制两个结，窦缓阻滞是命劫；已经窦缓或阻滞，三郎再来定坏事。――人_人景老师原创！引用请注明出处。（2）非洋地黄类正性肌力药0受体激动剂：多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂。两者均只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时起到帮助患者渡过难关的作用，连续用药超过72h可能出现耐药，长期使用将增加死亡率。多巴胺，不能多，中小剂量出效果；小剂量，扩血管，肾管脑管和冠管；中剂量，激心脏，只增力量不增率；增加心脏输血量，改善血流之异常；静脉给药急救用，时间长了减寿命。――人_人景老师原创！引用请注明出处。磷酸二酯酶抑制剂：包括米力农、氨力农等，该药已很少应用。长期应用米力农治疗重症慢性心力衰竭，患者的死亡率增加。米力农、氨力农，增加心力增氧耗；短期应用症状消，但是缩短生存期；心肌早早会累死，大浪淘沙已成昨。――人_人景老师原创！引用请注明出处。（二）不同类型心衰的药物选择急性左心衰竭的药物治疗急性右心衰竭的药物选择1.急性左心衰竭的药物治疗（1）镇静剂：主要应用吗啡（2）支气管解痉剂：一般应用氨茶碱（3）利尿剂：首选呋塞米（4）血管扩张药物1）应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压V90mmHg的患者则禁忌使用。2）药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。（5）正性肌力药物急性右心衰竭的药物选择（1）右心室梗死伴急性右心衰竭1）扩容治疗：706羧甲淀粉、低分子右旋糖酐或生理盐水。2）禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。（2）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1）止痛：吗啡或哌替啶。2）溶栓治疗：尿激酶一肝素一华法林常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5〜2.0倍。持续滴注5〜7天，停药后改用华法林口服数月。（3）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿；慢性心衰的药物治疗慢性心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即：利尿剂、ACEI（或ARB）和B受体阻断剂。为进一步改善症状、控制心率等，第4个联用的药物是：地高辛。3（常规）+1（加重）五、心律失常不同类型心律失常治疗的药物选择（1）窦性心动过速（窦速）：首选p受体阻断剂。不能使用B受体阻断剂时，可选用维拉帕米或地尔硫（艹卓）。（2）室上速1）急性发作的处理：维拉帕米静脉注入。普罗帕酮缓慢静脉推注。2）预防发作：频繁发作者，应首选经导管射频消融术以根除治疗。（3）房颤及房扑1）房颤的治疗控制心室率：地高辛、p受体阻断剂；药物转复：胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等；防止附壁血栓形成：华法林，使INR在2〜32）房扑的治疗房扑相对少见，药物治疗原则与房颤