主动脉夹层专业专家讲座

胸主动脉夹层和胸主动脉瘤主动脉夹层专业专家讲座第1页胸主动脉夹层主动脉夹层专业专家讲座第2页概述：急性主动脉夹层为突发事件，血流经过内膜撕裂处进入主动脉壁，与中膜夹层形成一个假性通道。主动脉夹层专业专家讲座第3页发病率：约3/4以上病人年纪大于40岁。50-70岁夹层，男性发病率为同龄女性2-3倍，有家族倾向者（马凡综合征、其它结缔组织病或先天性疾病如二叶主动脉瓣或主动脉缩窄）；40岁以下者，男女发病率相等；1/2女性夹层发生在妊辰期。主动脉夹层专业专家讲座第4页分型：最惯用分型为DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型：Ⅰ型：占70%，累及升主动脉、主动脉弓横部及降主动脉；Ⅱ型：占5%，仅累及升主动脉，夹层终止于无名动脉近端；Ⅲ型：占25%，累及胸部降主动脉（Ⅲa），通常延伸至腹主动脉（Ⅲb）。Stanford分型：A型：全部累及升主动脉夹层；B型：全部其它夹层、不累及升主动脉称为B型。主动脉夹层专业专家讲座第5页病因：累及弹力纤维和胶原疾病主要发生在40岁以下及马凡综合征、其它结缔组织病患者；先天性疾病如二叶主动脉瓣、主动脉缩窄；妊辰及其它：创伤、心导管检验、主动脉内气囊反搏、体外循环通道和其它升主动脉外科手术。主动脉夹层专业专家讲座第6页病程：早期—内膜撕裂期第二期—夹层延伸期夹层最初含有薄中膜外层和外膜，

通常破入心包和左侧胸膜腔假腔

假腔扩大，到达动脉瘤标准，最终可破裂主动脉夹层专业专家讲座第7页临床表现急性夹层：发生在2周以内；慢性夹层：超出2周以上为慢性夹层。

A型：较年轻，平均年纪49岁，极少有高血压病史（约30有），并发先天性心脏病较多；B型：平均年纪60岁，约71%有高血压病史。大多数患者在夹层发作前没有特殊运动；但举重运动员急性高血压时可伴急性夹层。主动脉夹层专业专家讲座第8页急性主动脉夹层临床特征男女百分比为3：1突发、猛烈、游走性胸痛高血压：B型70%，A型30%11-35%病人入院后因未做出诊疗或误诊而死亡无脉、血管杂音，休克神经系统症状不足功效障碍（20%）晕厥、截瘫、卒中声音嘶哑、Horner综合征心肌缺血或梗死（10%）主动脉关闭不全（总发生率25%，60%发生于A型）主动脉夹层专业专家讲座第9页夹层时休克原因：一个为低血容量性休克，血液因进入假腔或者心包组织而使循环血容量降低；另一个为心源性休克，为急性主动脉瓣返流、心肌梗死或心包填塞所致。半数以上患者抵达医院前有出汗或四肢湿冷，表现为休克，当仍呈高血压状态。主动脉夹层专业专家讲座第10页体征：上腹部疼痛或少尿、无尿通常表明肾动脉受累；一个以上肢体脉搏可减弱或缺如，通常为左下肢；主动脉瓣返流舒张期杂音提醒升主动脉受累；动脉阻塞不完全可听到收缩期杂音；心包摩擦音表明血液进入心包腔；脉搏重新出现和麻痹部位改变提醒假腔折返或者血管间歇性地被粘膜撕裂片阻塞；神经系统体征主动脉夹层专业专家讲座第11页诊疗检验

1.心电图：当累及冠状动脉时可发生急性缺血改变，因为夹层通常累及右冠，下壁缺血更常见；2.X片：如上纵隔增宽、主动脉壁双影、升主动脉和降主动脉宽度不一；心包积液或胸腔积液征象，尤其是左胸；3.螺旋CT：快速而准确，使用对比增强时能够看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉。4.核磁共振：诊疗夹层敏感性和特异性靠近100%，缺点是检验需要时间。主动脉夹层专业专家讲座第12页5.超声心动图：优点是床边可操作，无创。a.经胸超声（TTE）：升主动脉夹层时敏感性最高；b.经食道超声心动图（TEE）：敏感性和特异性优于TTE。主动脉夹层专业专家讲座第13页判别诊疗：急性主动脉夹层几乎能够误诊为全部内外科疾病，包含心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞和急腹症。最主要是，主动脉夹层应该和急性心肌梗死判别，因为对夹层病人溶栓治疗可能造成严重后果。主动脉夹层专业专家讲座第14页治疗：大多数A型夹层病人需要急诊外科修补，而没有并发症B型夹层单用内科治疗往往有效，对有并发症B型夹层最正确治疗还有争议。主动脉夹层专业专家讲座第15页1.急性处理：应该及时到ICU进行动静脉压、尿量、心电图监测；不论夹层部位，尽快开始药品治疗；降压使血压调整到能满足心、脑、肾功效最低需要水平，首选硝普钠，同时常规使用β阻滞剂以维持心率在65-70bpm。病情稳定后做好主动脉检验准备，同时请心外科会诊。主动脉夹层专业专家讲座第16页2.药品治疗病情稳定，3天后可转为口服降压药品。B型夹层经内科治疗无并发症，通常在7-10天出院。主动脉夹层专业专家讲座第17页3.外科治疗外科治疗目标是预防患者因主动脉破裂而死亡，重建因夹层而闭塞动脉血流。在升主动脉夹层病例，第二个目标是纠正主动脉瓣返流。主动脉夹层专业专家讲座第18页适应症：⑴急性A型夹层：几乎全部病人，急诊外科手术为首选治疗。以下情况除外：年纪大于85岁以及患有其它严重慢性危及生命疾病。⑵急性B型夹层：对有并发症如主动脉扩张或破裂、远端器官缺血、连续性复发顽固性疼痛、不能控制高血压或在药品治疗时病情仍在进展患者应考虑手术治疗。主动脉夹层专业专家讲座第19页4.介入治疗：当前，降主动脉夹层破口处支架植入术已用于有外科适应症且解剖上适合放支架患者，部分学者认为，对一些B型夹层病人，血管内支架大多能成功；而对A型夹层病人治疗作用十分有限。主动脉夹层专业专家讲座第20页5.长久治疗许多术后病人和几乎全部内科治疗患者假腔一直存在，通常造成并发症和死亡。全部急性夹层存活病人终生服药，控制血压，理想药品应该有负性肌力作用及降压作用（β阻滞剂、可乐定、利血平、甲基多巴），纯粹血管扩张剂应和β阻滞剂适用。主动脉夹层专业专家讲座第21页6.随访：X片：第一年，每3个月1次，后6个月1次，1年后每年1次。主动脉影像亦如此。主动脉夹层专业专家讲座第22页胸主动脉瘤主动脉夹层专业专家讲座第23页胸主动脉瘤位置和结构在升主动脉，动脉瘤通常表现为：冠状动脉上主动脉瘤、主动脉环形扩张和弥漫性管状主动脉扩张，最常见为冠状动脉上主动脉瘤。Crawford分类法：Ⅰ型主要累及胸主动脉和腹主动脉上部；Ⅱ型累及整个升主动脉和腹主动脉；Ⅲ累及胸主动脉下部和腹主动脉；Ⅳ主要累及腹主动脉。主动脉夹层专业专家讲座第24页病因：马凡综合征是胸主动脉瘤主要原因；家族性胸主动脉瘤；二叶式主动脉瓣患者往往伴有主动脉缺点。主动脉夹层专业专家讲座第25页自然病史：1.胸主动脉瘤生长速度主动脉瘤越大，其生长速度越快。2.胸主动脉瘤破裂时大小胸主动脉瘤两个严重并发症为夹层和破裂。评定标准首先是有没有症状，对于无症状用大小来评定。动脉瘤破裂“临界点”，在升主动脉瘤为6cm，而降主动脉瘤为7cm。主动脉夹层专业专家讲座第26页通常应在动脉瘤大小到达上述临界点之前进行干预。胸主动脉瘤进行外科手术大小标准非马凡综合征（cm）马凡综合征（cm）升主动脉瘤5.55.0降主动脉瘤6.56.0主动脉夹层专业专家讲座第27页症状：大多数胸主动脉瘤是无症状，如存在症状，胸痛比较常见，通常呈连续性，不受体位影响。升主动脉瘤疼痛通常位置较高，在胸骨后降主动脉瘤疼痛位置常在背部肩胛间胸腹主动脉交界处动脉瘤疼痛位置在左季肋部主动脉夹层专业专家讲座第28页体格检验：通常无经典体征，主动脉返流杂音存在常提醒升主动脉瘤与马凡综合征及其相关疾病特征。主动脉夹层专业专家讲座第29页诊疗检验：X线片、超声心动图、CT、MRI主动脉夹层专业专家讲座第30页判别诊疗：判别动脉瘤性疼痛和肌肉骨骼疼痛a.疼痛是否受体位影响，假如受影响，可能是肌肉骨骼性疼痛；b.患者是否有腰骶脊柱疾病或下背部疾病（假如有，次症状可能不是源于主动脉）c.患者是否感到肩胛间、背部疼痛，假如是，表明疼痛为动脉瘤所致。主动脉夹层专业专家讲座第31页治疗：主要是