新病历书写规范

患者住院期间为了使用方便，可以下排序：1、体温单2、长久医嘱单3、暂时医嘱单4、入院统计5、病程统计（以时间次序排列首次病程统计、首次巡诊统计、会诊统计、阶段小结、转出（入）统计、抢救统计等7、化验单8、其它特殊辅助检验汇报单9、危重病人转院通知书等10、死亡统计及死亡讨论11、家庭病床巡诊记录表12、定点医疗机构提供特需医疗服务协议书13、出院统计14、住院病历首页新病历书写规范第1页第一章基本要求新病历书写规范第2页第一条病历书写标准：客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二条病历书写应该使用蓝黑墨水、中性笔，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。第三条病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第四条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。新病历书写规范第3页

第五条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。如：慢性

1.一页改动超出3处或者一处字数超出5个以上则重新书写。

2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。

第六条病历应该由对应医务人员署名。新病历书写规范第4页第七条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。第八条患者病情恶化小区无法处理时，应该尽早通知患者及患者家眷尽早去上级医院治疗。并开具转诊通知单，让患者签字，患者因病无法签字时，应该由患者家眷签字。第九条患者病情严重，患者或患者家眷拒绝转院治疗或拒绝治疗，应开具病危通知单，并让患者或患者家眷签字。并注明患者及患者家眷拒绝上上级医院治疗或拒绝治疗。新病历书写规范第5页第二章入院病历书写内容及要求新病历书写规范第6页入院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或屡次入院统计。入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后24小时内完成。入院统计要求及内容。（一）患者普通情况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说者。新病历书写规范第7页（二）主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。统计应简明扼要，字数普通不超出20个字。标准上不能用诊疗或检验结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间先后次序先后列出，但普通不超出3个。如“发烧4天，皮疹1天”。如用体征代主诉，而现病史中发觉有症状需扣分。新病历书写规范第8页（三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急前驱症状、可能原因或诱因。2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。新病历书写规范第9页3.伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。5.发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。新病历书写规范第10页（四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。对长久使用药品和可能成瘾等药品应该注明药名和使用情况。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。新病历书写规范第11页

2.婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。月经史统计方式以下：初潮年纪经期天数绝经年纪或末次月经日期间隔天数新病历书写规范第12页

3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。家族遗传倾向疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。如有死亡，应该统计已故直系亲属死亡原因。新病历书写规范第13页（六）体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。新病历书写规范第14页（八）初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。

疾病诊疗填写要求：

主要疾病放在前，次要疾病放在后；

原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；

急性疾病放在前，慢性疾病放在后；

传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；

后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；

危及患者生命疾病放在前，非严重疾病放在后。新病历书写规范第15页（九）上级医师/家庭医师署名。（十）再次或屡次入院统计，是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间。现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。既往史、个人史、家族史书要求同入院统计（不能写为“同第一次入院统计”）。新病历书写规范第16页第三章病程统计要求及内容新病历书写规范第17页第一节首次病程统计首次病程统计是指患者入院后由家庭医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。1.病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。新病历书写规范第18页2.拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。有些诊疗明确，判别诊疗能够略述，但不能写“勿需判别”字眼。3.诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。新病历书写规范第19页第二节病程统计1.日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由家庭医师书写，但应有上级医师署名。1）书写日常病程统计时，首先标明统计时间，统计上次巡诊时间、上次巡诊情况及这次巡诊情况。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，每三天最少1次，对病情稳定患者，最少一周统计一次病程统计。新病历书写规范第20页

2)日常病程统计主要内容：统计每次巡诊情况；病情改变情况，症状、体征改变，分析原因。

改变医嘱时一定要有病程统计，统计更改医嘱原因、目标、详细内容，要求病程和医嘱完全一致。中草药医嘱要求写明辩证、中医诊疗、方剂等。（每张方最少3种以上中药）上级医师查房或病情分析和治疗意见；特殊检验结果分析。补充诊疗。新病历书写规范第21页3.阶段小结主要内容：每三个月要有阶段小结对三个月病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。新病历书写规范第22页4.抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。也要统计在现场患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救工作意愿、态度及要求。新病历书写规范第23页5.会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。6.出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后24小时内完成。内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。新病历书写规范第24页7.死亡统计是指家庭医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后24小时内完成。内容包含普通项目、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等。统计死亡时间应该详细到分钟。死亡诊疗应以主管上级医师审核决定为准。新病历书写规范第25页8.转诊通知单是指患者病情发展比较快速，突然病情危重时，由家庭医生向家眷通知病情，提议尽快转入上级医院进行治疗，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、当前病情危重情况，提议去医院名称，患方署名、医生署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。

新病历书写规范第26页9.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，家庭医生提议病人转诊到上级医院进行治疗，但患者或患者家眷不愿意转院时，由家庭医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，注明患方拒绝去上一级医院就诊，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。新病历书写规范第27页医务人员必须推行向患者通知病情义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗办法、医疗风险等被通知者，并签署各项医疗活动同意书患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代署名在通知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授权人仅限于相关法规所要求近亲属、代理人或关系人。新病历书写规范第28页第四章医嘱单内容及要求新病历书写规范第29页一、医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱不得涂改。医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。药品及制制名称应使用通用名，医嘱中能够使用医药界通用简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。新病历书写规范第30页时间：同一时间多项医嘱时，第一行注明月份、日期、时间写至分钟，（24小时格式）。以下各项均用双点至最终。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。长久医嘱单超出3页就要重整医嘱，在原有医嘱最终一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，后在红线下面时间栏内书写重整医嘱时间，医嘱内容栏内用红色笔书写“重整医嘱”四字，将未停医嘱按时间次序依次排列。新病历书写规范第31页长久医嘱是医师依据患者病情需要而下达医嘱，需要按时执行其有效时间在24h以上，直至医嘱停顿时时为止。暂时医嘱是指一次性应用或24小时以内必要时使用办法内容。医师署名：经医保注册执业医师才能签字。同一时间多项医嘱时，只在第一项和最终一项签全名，中间各项用双点。中药医嘱格式：中药一剂新病历书写规范第32页二、辅助检验汇报单是指患者住院期间所做各项检验、检验结果统计。新入院内科患者要求血尿便三大常规全查，外科系统要求最少查血、尿常规。每张化验单要用红笔将异常者标识出来，按时间先后贴在化验粘贴单上，以备查询。三、家庭巡诊记录表家庭医师要及时填写记录表，要简明统计巡诊内容，以及治疗，药品或病情改变情况，医嘱改变情况为主家庭巡诊记录表不能放在病人家里，每次巡诊统计要有患者或患者家眷签字。每七天最