小讲课糖尿病

糖尿病病因学分类1型糖尿病免疫介导糖尿病特发性糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病小讲课糖尿病第1页

1型糖尿病

2型糖尿病

遗传易感HLA相关联

强

环境

病毒感染危险原因本身免疫ICA、IAA、GAD65未发觉

机制

胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺点胰腺病理残余10%B细胞残余30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟；高；低年纪

青少年

成年人

症状三多一少显著不显著

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药；胰岛素小讲课糖尿病第2页各种状态下胰岛素分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间小讲课糖尿病第3页试验室检验尿糖测定血糖测定是诊疗DM主要依据，氧化酶法静脉血浆测定：3.9～6.0mmol/L便携式血糖仪小讲课糖尿病第4页检测指标目标值mmol/L意义检验说明空腹3.9～7.2反应降糖药品对基础血糖效果，前一天晚间用药是否能够控制血糖到次日晨禁食8～12小时后于次日早餐前所测血糖（通常不超出早晨8:00）餐前＜10.0指导患者调整进食量和餐前注射胰岛素（或口服药）量午餐和晚餐前血糖餐后2小时＜10.0反应患者胰岛β细胞贮备功效及饮食控制和药品治疗综合疗效从吃第一口饭起至满2小时睡前＜10.0指导夜间加餐、用药，防止发生夜间低血糖通常为22:00血糖凌晨3.9～7.2判别空腹高血糖原因，及是否有夜间低血糖通常为3:00血糖随机3.9～10.0怀疑有低血糖或显著高血糖时随时检验中国2型糖尿病防治指南

讨论稿小讲课糖尿病第5页葡萄糖耐量试验OGTTIVGTT糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白HbA1C，可反应取血前8～12周血糖总水平，约3～6%FA（果糖胺）正常1.7～2.8mmol/L，近2～3周血糖水平试验室检验小讲课糖尿病第6页血浆胰岛素、C-肽测定（判断胰岛β细胞功效）血浆胰岛素正常空腹基础5～20mU/LC肽正常为400pmol/L试验室检验小讲课糖尿病第7页试验室检验其它血脂、血压、肾功效、电解质等小讲课糖尿病第8页治疗标准：早期治疗、长久治疗、综合治疗、治疗办法个体化。治疗目标：使血糖到达或靠近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，预防或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药品、糖尿病教育、自我血糖监测小讲课糖尿病第9页小讲课糖尿病第10页糖尿病教育了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药品治疗学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法小讲课糖尿病第11页饮食控制

第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）－105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重×每千克体重所需热量休息状态25～30kcal中度体力劳动35～40kcal轻体力劳动30～35kcal重体力劳动者40kcal以上小讲课糖尿病第12页第二步：营养要素占总热量百分比产生热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需各营养要素百分比小讲课糖尿病第13页A：尽可能少吃食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是天天主要副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果小讲课糖尿病第14页第三步：合理分配餐次三餐热量分配普通为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3

随访调整小讲课糖尿病第15页运动治疗目标减轻体重改进胰岛素抵抗制订运动计划、循序渐进、长久坚持年纪、性别、体力、病情及有没有并发症等不一样条件注意安全控制血糖小讲课糖尿病第16页小讲课糖尿病第17页药品治疗口服药品治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类

α葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗小讲课糖尿病第18页口服降糖药品作用机理模拟图高血糖磺脲类药品和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物分解吸收双胍抑制糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素敏感性小讲课糖尿病第19页口服药品治疗

——

磺脲类口服降糖药适应症无急性并发症T2DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制胰岛素每日用量〈20-30/U对胰岛素抗药性或不敏感作用机制：胰岛B细胞表面受体促进胰岛素释放小讲课糖尿病第20页与药品相互作用增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平B受体阻滞剂降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素小讲课糖尿病第21页药名商品名━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈

唐力 （D–

苯丙氨酸衍生物）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━口服药品治疗

——非磺脲类促分泌剂小讲课糖尿病第22页口服药品治疗

——双胍类机制提升外周组织对糖摄取和利用抑制糖异生和糖原分解，降低HGO降低脂肪酸氧化率；提升葡萄糖转运能力改进胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症是肥胖或超重2型糖尿病人第一线药品1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者小讲课糖尿病第23页惯用药二甲双胍副作用胃肠道反应，乳酸酸中毒禁忌症小讲课糖尿病第24页口服药品治疗

——α葡萄糖苷酶抑制剂适应症：可作2型糖尿病第一线药品副作用：胃肠反应，单独不引发低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理惯用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖小讲课糖尿病第25页口服药品治疗

——噻唑烷二酮（TZD）适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者代表药罗格列酮文迪雅帕格列酮曲格列酮小讲课糖尿病第26页口服降糖药应用任何一类口服降糖药中一个均可与另一类口服降糖药中一个适用同类口服降糖药不宜适用任何一类口服降糖药均可与胰岛素适用严格掌握适应症和禁忌症小讲课糖尿病第27页胰岛素治疗适应症制剂类型和作用时间使用标准和剂量调整胰岛素抗药性和副作用小讲课糖尿病第28页1型糖尿病，必须连续接收外源性胰岛素2型糖尿病，口服药无效或过敏者。急性并发症如酮症酸中毒，高渗性昏迷等合并严重感染：外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。肝肾功效不全。显著消瘦伴营养不良妊娠或哺乳期小讲课糖尿病第29页胰岛素种类动物胰岛素

猪胰岛素 牛胰岛素

人胰岛素

半生物合成人胰岛素 人胰島素胰岛素类似物小讲课糖尿病第30页胰岛素依据其作用时间特点可分为超短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素长期有效胰岛素(包含长期有效胰岛素类似物)超长期有效胰岛素制剂类似物

预混胰岛素小讲课糖尿病第31页一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28位脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但吸收更加快、达峰效应早，可于餐前或餐后马上注射，应用更方便）重组赖脯胰岛素-优泌乐：美国礼来企业产品是将胰岛素B链28位上脯氨酸与29位上赖氨酸对换，重组成一个新人胰岛素类似物。小讲课糖尿病第32页小讲课糖尿病第33页二、短效胰岛素（正规胰岛素Rugular

Insulin）惯用制剂有普通猪胰岛素（简称RI）；基因重组人胰岛素有国产人胰岛素有甘舒霖R小讲课糖尿病第34页三、中效胰岛素：低精鱼精蛋白锌胰岛素（NPH，N代表中性，P代表鱼精蛋白，H代表创造人Hans

Christan

Hagedorn博士）：内含鱼精蛋白、短效胰岛素与锌离子，其中鱼精蛋白与胰岛素百分比为1：1.当前有：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）小讲课糖尿病第35页四、长期有效胰岛素又称鱼精蛋白锌胰岛素注射液（PZI），吸收速度更慢，降糖作用长而持久，因为经常吸收不规则，剂量极难调整，所以极少单独用。其中鱼精蛋白与短效胰岛素混合百分比为2：1.小讲课糖尿病第36页五、预混胰岛素（mix）是依据不一样百分比把短效和中效胰岛素预先混合好而制成制剂。混合后两种胰岛素按其百分比各自发挥作用。诺和灵30R（普通胰岛素30%＋中效胰岛素70%）精蛋白生物合成人胰岛素注射液诺和灵50R（普通胰岛素50%＋中效胰岛素50%）精蛋白生物合成人胰岛素注射液优泌乐25为赖脯胰岛素（超短效胰岛素类似物）25%+精蛋白锌赖脯胰岛素75%（NPL中效胰岛素类似物）混悬预混剂。精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液诺和锐30为30％门冬胰岛素（速效人胰岛素类似物）+70％精蛋白门冬胰岛素（中效人胰岛素类似物）组成双时相混悬液。门冬胰岛素30注射液.小讲课糖尿病第37页六、超长期有效胰岛素（甘精胰岛素）经过重组DNA技术形成一个超长期有效人胰岛素类似物。含有长期有效、平稳、无峰值特点,是胰岛素制剂中替换基础胰岛素最好一个。惯用甘精胰岛素“长秀霖”

“来得时”。小讲课糖尿病第38页各种胰岛素制剂药品动力学特点类别名称起源浓度（单位/毫升）起效时间（分钟）最强作用时间（小时）连续作用时间速效诺和锐基因重组10010-201-33-5短效R甘舒霖R基因重组100301-34-8胰岛素注射液猪4030-602-45-7中效N诺和灵N基因重组100904-1224超长久有效长秀霖基因重组100120无24来得时预混诺和灵30R基因重组100302-824诺和灵50R诺和锐30优泌乐25小讲课糖尿病第39页中国2型糖尿病控制目标中国2型糖尿病防治指南

讨论稿项目目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/L(70–130mg/dl)非空腹<10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1C（%）

<7.0血压（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl)女性>1.3(50mg/dl)

TG（mmol/l）

<1.7(150mg/dl)LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6(100mg/dl)

合并冠心病<1.8(70mg/dl)

体重指数(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)

女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)

主动有氧活动（分钟/周）

≥150*毛细血管血糖小讲课糖尿病第40页各种胰岛素作用特点及注意短效胰岛素主要用于控制进餐后高血糖；中效胰岛素主要用于补充基础胰岛素，控制空腹状态下基础血糖；长期有效胰岛素也是主要用来补充基础胰岛素；超短效人胰岛素类似物能够在餐前即刻甚至在餐后马上注射既能有效控制餐后血糖，又极少发生低血糖。小讲课糖尿病第41页各种胰岛素作用特点及注意笔试胰岛素注射器拔下针头才能放入冰箱.特充注射液针头需另行配置。中效胰岛素或预混胰岛素要轻柔地摇匀后再注射，因其中吸附胰岛素“鱼精蛋白锌”比重大，长时间放置会沉淀，使用前要轻柔地混匀，切勿快速摇动，不然会将鱼精蛋白锌吸附胰岛素分离开，使中效胰岛素剂量不准确。

小讲课糖尿病第42页各种胰岛素制剂外观特点每次注射前应检验胰岛素液外观，正常情况下速效和短效胰岛素外观清亮（除了甘精胰岛素），一旦混浊或颜色变黄就不得使用了。其它规格胰岛素呈均匀雾状，出现团块状沉淀物则不能使用。小讲课糖尿病第43页贮藏条件未开瓶使用胰岛素应在2～10℃下冷藏保留。已开瓶使用胰岛素注射液可在室温(最高25℃)保留最长4～6周，使用中胰岛素笔芯不要放在冰箱里，室温最长保留4周。冷冻后胰岛素不可使用。小讲课糖尿病第44页注射胰岛素注意关键点小讲课糖尿病第45页胰岛素应用胰岛素分泌类型糖尿病类型T1DM普通初始剂量0.5-1.0U/千克/天T2DMFBG＜7.8mmol/LFBG7.8-11.1mmol/LFBG≥11.1mmol/LFBG13.9-16.7mmol/L＜0.3U/千克/天（20U）可改口服小讲课糖尿病第46页胰岛素使用标准饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射小讲课糖尿病第47页胰岛素初始剂量确实定量宜小，以后依据临床调整，直至满意普通从每日18-24单位开始尿糖血糖通常每2g升高血糖用1U用量=0.003（血糖值-100）×体重原用口服降糖药剂量

5U/片，总量不超出30U（6片量）小讲课糖尿病第48页初剂量选择每日3-4次短效为宜，可快速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再降低注射次数或加用中、长期有效三餐前剂量分配早餐前晚餐前午餐前N或预混早2/3晚1/3