心境障碍主题知识讲座

讲授内容心境障碍分类及描述性定义心境障碍流行病学及疾病负担躁狂综合征和抑郁综合征临床表现抑郁障碍发生危险原因心境障碍诊疗标准和治疗标准心境障碍主题知识讲座第1页学习心境障碍主要性（1）1、隐匿性抑郁症（maskeddepression)情绪抑郁表示不良情绪躯体表示加重常见慢性疼痛心慌、胸闷及憋气等心境障碍主题知识讲座第2页学习心境障碍主要性（2）2、躯体疾病伴发抑郁内科住院患者中约有1/3伴抑郁症糖尿病——14～18％晚期肾病——22％癌症——20～45％中风者——33％帕金森病——1/3（约33％）心境障碍主题知识讲座第3页躯体社会个人角色卧床天数当前健康情况高血压糖尿病心脏病关节炎肺病无Wellsetal.JAMA1989;262;914-919.抑郁影响更大抑郁影响较小没有差异抑郁与慢性内科疾病对日常生活影响对比心境障碍主题知识讲座第4页心境障碍药品/酒依赖焦虑障碍01020DSM-IV主要疾病年患病率患病率(%)Kessleretal.ArchGenPsychiatry1994;51:8-19抑郁症患者就在我们身边心境障碍主题知识讲座第5页综合性医院内科417例躯体疾病患者

中度以上抑郁患者约为23.7%

重度抑郁症患病率3.4%内科医生识别力仅为10.5%心境障碍主题知识讲座第6页患者情况

—对抑郁症认识与就医公众对精神疾病认识（影响就医路径等）患精神疾病强烈病耻感（不愿就医）患者类型（性别、年纪、文化、个性等影响其情绪表示）患者表现（隐匿性抑郁症） (Ormeletal.1990)心境障碍主题知识讲座第7页一、基本概念情绪（Emotion）受一定意识影响一个心理状态。与有机体生理和心理需要是否满足相关（weather）情感（Affection）对事物好恶态度、道德性。受社会关系影响。爱国（情感）----怒火（情绪）心境（Mood）是一个连续、微弱、不受意识控制较广泛地影响人心理和行为状态（climate）。心境障碍主题知识讲座第8页正常情绪七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊

愉快--高兴--欣快--欢喜--狂喜--消魂状态愤恨--暴怒沮丧--伤感--忧愁--悲伤--悲痛担心--惊慌害怕--恐惧--恐怖心境障碍主题知识讲座第9页心理活动相互影响认知影响情绪情绪影响认知情绪影响思维、言语和行为心境障碍主题知识讲座第10页植物神经功效改变呼吸系统消化系统心血管系统内分泌及腺体情绪对躯体影响心境障碍主题知识讲座第11页病理情绪躁狂Mania抑郁Depression焦虑Anxiety惊慌Panic恐怖Phobia偏执Paranoid敌对Hostility心境障碍主题知识讲座第12页二、心境障碍（Mooddisorder）情感性精神障碍情感障碍

Affectivedisorder旧称：躁狂抑郁症躁狂抑郁性精神病

Manic-DepressivePsychosis心境障碍主题知识讲座第13页心境障碍描述性定义

显著而持久情感或心境改变为主要特征一组疾病

显著而持久心境改变情感高涨或低落伴有认知和行为改变可有精神病性症状重复发作间歇期完全缓解或转为慢性心境障碍主题知识讲座第14页心境障碍分类（CCMD-3）躁狂发作（躁狂障碍）抑郁发作（抑郁障碍）双相障碍连续性心境恶劣障碍心境障碍主题知识讲座第15页病人称浮想连翩，脑子里思潮不停涌现，言语增多，常滔滔不绝，口若悬河，手舞足蹈，绘声绘色，有患者诗词歌赋，出口成章或下笔千里，一挥而就，词藻华丽，喜炫耀夸大，爱辩论，强词夺理，甚至声嘶力竭。常有意念飘忽，或音联、意联。他们思维和观念转换显得难以约束且速度加紧。心境障碍主题知识讲座第16页某住院患者见到另一个患者在一旁难过落泪，他走上前马上说道“你哭啊哭，哭出一陇湘妃竹，痛苦背后是幸福，我劝你还是不要哭！”次日清晨，该患者起床在院子里跑步，见到天上一轮红日正在升起，正在驻足观看，忽见一只花猫从脚下经过，于是信口念出一首打油诗“太阳当空照，花儿对我笑。小猫咪咪咪，好象在对我说早上好。本人起得早，天天练长跑，锻炼身体好，要把祖国建设好”。心境障碍主题知识讲座第17页一天，他看见一位工作人员，手上提着一个竹篮，竹篮里面装着几株兰草从病房过道上经过，他上前拦住这位医生，这位医生试图绕开他走过去，他有快速地挡在这位医生面前，并念起了顺口溜“有一男，手提篮，脚踏南山去采兰。又一男，把路拦，你说为难不为难！”心境障碍主题知识讲座第18页心境障碍主题知识讲座第19页躁狂发作（躁狂综合征）情绪高涨（一周以上）思维联想加紧----奔逸----“破裂”

Flightofideas

Pressureofspeech活动增多认知障碍夸大自我评价过高躯体症状睡眠需求下降、食量增加、性欲亢进心境障碍主题知识讲座第20页②急性躁狂发病急骤、进展快、症状较重、协调性精神运动性兴奋③谵妄性躁狂意识不清（定向障碍）、幻觉妄想、精神运动性兴奋——可衰竭致命④慢性躁狂智力水平低、反应较迟钝——脑器质性疾病

心境障碍主题知识讲座第21页躁狂障碍诊疗标准症状标准：八项严重标准：严重损害社会功效病程标准：1周排除标准：排除器质性、药品所致躁狂心境障碍主题知识讲座第22页抑郁发作（抑郁综合征）抑郁基本心情：情绪低落（2周以上）

内心体验：压抑、沮丧、悲伤

未语泪先流隐匿性抑郁症：只述躯体症状不谈及心情心境障碍主题知识讲座第23页2.抑郁主要症状三低症状：情绪低落思维迟缓活动降低三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀心境障碍主题知识讲座第24页某患者在病前是一位自信心很强，工作能力很强企业主管，在出现抑郁综合征以后重复回想自己过失，检讨自己错误。其中他回想起在一次投资过程中，经过集体讨论决定对一个近千万项目投资，事后发觉决议基本正确，并带来了较大效益，只是与原来预算比较，多用了2-3万元钱，当初患者没有介意，但在病中他却以为这是自己严重失误。所以，重复向上司写出检验，称自己水平低，能力差，并认为自己这么做是浪费资源，浪费人民血汗。要求将自己免职，并愿意负担法律责任。心境障碍主题知识讲座第25页主动性和动机丧失自我评价显著下降严重而深刻失落感（feelingofloss）兴趣显著下降和减退心境障碍主题知识讲座第26页心境障碍主题知识讲座第27页3.抑郁伴随症状——生物学症状精神运动性抑制——木僵（stupor）睡眠障碍——早醒性欲减退或丧失体重下降内脏功效下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛植物神经功效紊乱心境障碍主题知识讲座第28页4.抑郁伴随症状——精神症状思维迟缓解行为抑制幻觉妄想——内容与心情协调焦虑注意不集中、记忆下降犹豫不决、强迫观念——约25%-30%疑病症状人格解体——经典情感解体心境障碍主题知识讲座第29页心境障碍主题知识讲座第30页抑郁症与焦虑症共病DepressionGADSpecificphobiaPanicdisorderPTSDSADOCD58%GAD合并抑郁42%特殊恐惧合并抑郁37%OCD合并抑郁48%PTSD合并抑郁37%SAD合并抑郁58%惊慌发作合并抑郁心境障碍主题知识讲座第31页抑郁与焦虑共病（comorbidity）WHO基层保健研究（1996）抑郁障碍与焦虑障碍共病率≈50%美国NCS研究（1996）重度抑郁障碍与焦虑障碍共病率51.2%心境障碍主题知识讲座第32页抑郁与焦虑抑郁症状与焦虑症状相伴发是规律而非例外当前证据无法解释这种重合假如抑郁症患者焦虑症状严重或重复出现，则经常需合并使用抗焦虑药品治疗KellerMBetal.

JClinPsychiatry1995;56:22有修改抑郁症伴发焦虑症状后果加重功效障碍社会经济负担加重焦虑-抑郁相伴发者预后较差(自杀危险增加）心境障碍主题知识讲座第33页抑郁障碍诊疗标准症状标准：九项严重标准：严重损害社会功效病程标准：2周排除标准：排除器质性、药品所致抑郁心境障碍主题知识讲座第34页双相障碍躁狂和抑郁交替发作，也能够混合存在精神病性症状分型（DSM-IV）：I型躁狂和抑郁循环发作II型重型抑郁和轻躁狂重复发作快速循环每年>4次（10%-15%）心境障碍主题知识讲座第35页单相和双相图示单相双相躁狂相抑郁相情感高涨欣快低落忧伤思维联想快联想慢动作语言增多降低

心境障碍主题知识讲座第36页双相I型和双相II型BPDIBPDII躁狂症轻躁狂（最少一次）能够无抑郁发作屡次抑郁发作近轻躁狂（过去有躁狂）近抑郁症（过去有躁狂）可有精神症状无心境障碍主题知识讲座第37页心境恶劣障碍环型心境障碍一段时间抑郁后出现一段时间轻躁狂恶劣心境可有显著抑郁症状，“位于正常和异常边缘”心境障碍主题知识讲座第38页心境恶劣与重性抑郁区分心境恶劣重性抑郁a有心因有或无b病程>2年2周c不影响工作影响社会功效d无生物学症状有生物学症状e无自杀10～25％自杀f预后良好预后差（重复发作）心境障碍主题知识讲座第39页心境障碍判别诊疗

主要是判别出抑郁综合征所伴随情况中枢神经系统疾病（癫痫、帕金森病）躯体疾病（甲减、糖尿病、心血管疾病）精神活性物质滥用酒精阿片类物质中枢兴奋剂致幻剂等心境障碍主题知识讲座第40页药品所致躁狂和抑郁部分抗精神病药品部分抗癫痫药品部分抗帕金森病药品部分降压药品皮质激素

假如存在其它疾病或情况，同时又存在抑郁综合征，能够分别进行诊疗

心境障碍主题知识讲座第41页抑郁障碍流行病学据WHO统计，全球约1.2～2.0亿抑郁症患者美国1984年底生患病率4.9％1994年共终生患病率17.1％1996年（WHO）在中国调查有20％人有抑郁症状（7％重型抑郁）心境障碍主题知识讲座第42页抑郁障碍所带来危险原因自杀问题物质依赖问题心血管疾病问题代谢性疾病和内分泌疾病问题心境障碍主题知识讲座第43页恶性肿瘤问题慢性疼痛问题有效生命年缩短问题：伤残调整生命年（DisabilityAdjustedLifeYear，DALY）除计算疾病所造成过早死亡外，还考虑疾病造成个体心理社会功效损害而造成有效生命期缩短。抑郁障碍所带来危险原因心境障碍主题知识讲座第44页全球疾病负担中精神疾病情况15-44岁组中，负担占前10位疾病有5项为精神疾病：1、抑郁症（10%）2、自杀3、双相情感障碍4、精神分裂症5、酒精及药品依赖心境障碍主题知识讲座第45页抑郁症处理:经济方面

1990年美国抑郁症开支

437亿美元直接开支(US$124亿)间接开支(US$313亿)

直接开支占28%,间接开支72%11.GreenbergPEetal.JournalofClinicalPsychiatry1993;54:405-18.心境障碍主题知识讲座第46页抑郁症是全球疾病负担首位 伤残生命年(YLD)*排序 病名 %1 抑郁症 11.9

2 耳聋 4.63 缺铁性贫血 4.54 慢性阻塞性肺病 3.35 酒依赖 3.16 骨关节炎 3.07 精神分裂症 2.8

8 跌伤 2.89 双相情感疾病 2.5

10 哮喘 2.1*（WHO年年报）心境障碍主题知识讲座第47页中国疾病负担(1990-)与1990年相比前5位排序改变序号19901慢性肺梗塞慢性肺梗塞2抑郁症

脑血管病3下呼吸道感染抑郁症及自杀4脑血管病车祸5自杀(伤)

冠心病

心境障碍主题知识讲座第48页心境障碍发病机制中枢神经递质及受体改变

5-羟色胺（5-HT）假说去甲肾上腺素（NE）假说多巴胺（DA）假说γ-氨基丁酸(GABA)假说神经内分泌功效异常多导睡眠图改变脑影象改变心境障碍主题知识讲座第49页抑郁症5羟色胺假说AdaptedfromHamonM.Therapie.1995;50:505-509.5-HT3AMPc

gK+

AMPc

GMPc

IP,DAG

gK+

?5-HT25-HT55羟色胺色氨酸.5羟色氨酸firing5-HT5羟吲哚乙酸--5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT4,6,75羟吲哚乙酸5-HT5-HT心境障碍主题知识讲座第50页抑郁状态:5HT降低,受体上调6-35StahlSM,EssentialPsychopharmacology()心境障碍主题知识讲座第51页抗抑郁药作用:阻断5HT在树突间隙和轴突末梢再摄取6-36StahlSM,EssentialPsychopharmacology()心境障碍主题知识讲座第52页5HT增加引发本身受体低敏化/下调6-37StahlSM,EssentialPsychopharmacology()心境障碍主题知识讲座第53页本身受体低调引发轴突末梢释放5HT增加6-39StahlSM,EssentialPsychopharmacology()心境障碍主题知识讲座第54页轴突末梢5HT增加引发突触后膜受体低敏化/低调，降低副反应6-38StahlSM,EssentialPsychopharmacology()心境障碍主题知识讲座第55页MAOI抗抑郁药发展

19501960 1970 1980 1990非选择性抗抑郁药TCA

SSRI选择性5-羟色胺重吸收抑制剂SNRI去甲肾上腺素及5-羟色胺抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗抑郁药NaSSA→↑新型抗抑郁药

心境障碍主题知识讲座第56页选择性5-HT回吸收抑制剂（SSRIｓ）氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰氟伏沙明优点：1、使用方便，基本每日一片2、不良反应少3、疗效好缺点：1、起效慢（2～4周）2、都有性功效障碍3、胃肠反应（恶心）常见心境障碍主题知识讲座第57页五种SSRIS惯用剂量和使用方法药名剂量mg/d使用方法惯用量mg/d最高量mg/d氟西汀20Qd20-4060帕罗西汀20Qd20-4060舍曲林50Qd50-100200氟伏沙明50Qd或Bid100-200300西酞普兰20Qd20-60120心境障碍主题知识讲座第58页帕罗西汀＿1996年第一个被FDA同意治疗惊慌障碍

心境障碍主题知识讲座第59页选择性NA和5-HT重吸收抑制剂（SNRI）万拉法辛noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninSNRIⅩⅩ心境障碍主题知识讲座第60页

FDA同意可用于广泛性焦虑障碍（ＧＡＤ）起效快／小量开始：

博乐欣25-50毫克/日怡诺思37.5毫克/日SNRI---万拉法辛心境障碍主题知识讲座第61页迄今，米氮平是正规药学专著记载最新抗抑郁药心境障碍主题知识讲座第62页NA和特异性5-HT重吸收抑制剂NaSSA优点对Ｈ1受体亲和力高（镇静）M1受体亲和力低

起效快改进睡眠无性功效障碍缺点嗜睡头晕体重增加心境障碍主题知识讲座第63页NaSSA米氮平

NA

细胞体

5-HT

细胞体

突触前NA神经元

2-自调受体

突触前

5-HT神经元突触后5-HT神经元5-HT15-HT25-HT3突触后NA神经元去甲肾上腺素5羟色胺

2-异调受体米氮平

囊泡

2-自调受体

1-肾上腺素受体PinderRM,1997DenBoerTh.,1996拮抗

2自调受体，促进中枢NA释放。拮抗

2异调受体，增加5-HT释放。↓↓↓↓↓↓心境障碍主题知识讲座第64页三环类抗抑郁药(TCAs)noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninTCAⅩⅩ心境障碍主题知识讲座第65页三环类抗抑郁药(TCAs)丙咪嗪、氯丙咪嗪、多虑平、阿米替林最有效抗抑郁剂缺点：1、使用不便要加量2、起效慢（2～3周）3、抗胆碱能副作用(突触后H1\M1受体)4、认知功效受损心境障碍主题知识讲座第66页治疗目标*消除症状、体征恢复社会功效、认知功效使复发危险降低到最低程度*AHCPRGuidelines:DepressioninPrimaryCare.USDepartmentofHealthandHumanServices.1993;Vol2.抑郁症治疗目标急性治疗期巩固治疗期维持治疗期心境障碍主题知识讲座第67页抑郁症治疗–结局五个RKupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.心境障碍主题知识讲座第68页完全康复严重程度时间有反应复燃复发维持治疗期预防性干预巩固治疗期治疗性干预急性治疗期抑制性干预治疗期症状缓解症状群复燃Progressiontodisorder正常心境XX1.Reprintedwithpermissionfrom:KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.

WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.抑郁症治疗各阶段及长久治疗抑郁症自然病程6~12月（平均9月）

心境障碍主题知识讲座第69页抗抑郁剂治疗：急性阶段诊疗每1-2周监测早期治疗第6周评定显著好转未显好心境障碍主题知识讲座第70页6周评定：显著好继续治疗超出6周完全缓解继续治疗4-9个月考虑维持治疗增强治疗或换药或咨询教授是否心境障碍主题知识讲座第71页6周评定：不好增加治疗或换药每1-2周监测第12周评定完全缓解维持治疗4-9月考虑维持治疗增强治疗或换药或咨询教授未显好显著好否是心境障碍主题知识讲座第72页第一次服用抗抑郁药反应~50%治愈~25%无效~25%部分缓解心境障碍主题知识讲座第73页未到达治愈有严重后果复发率高转为慢性发作发作间歇期缩短连续损害工作能力、人际关系和生活质量抑郁症连续发作增加全部原因（包含内科疾病：中风、糖尿病等）引发死亡率和伤残率心境障碍主题知识讲座第74页完全治愈（HAMD<7）降低复发风险心境障碍主题知识讲座第75页完全治愈标准

抑郁症状消失包含情绪和躯体、社会功效恢复。（包含工作和学习）心境障碍主题知识讲座第76页总结:抑郁障碍治疗治疗前准备通知疾病特点：重复发作、复发先兆系统治疗、亲密观察治疗目标：提升治愈率、降低自杀率，HAMD<7提升生存质量预防复发：复发率>50%心境障碍主题知识讲座第77页治疗标准：全方面考虑年纪和躯体情况尽可能单一用药全程治疗：急性治疗和维持治疗辅以心理治疗主动治疗相关共病心境障碍主题知识讲座第78页治疗分期急性期治疗：6-8周维持期治疗：第1次发作6－9个月第2次发作2-3年第3次发作终生心境障碍主题知识讲座第79页难治性抑郁障碍概念：符合对应诊疗标准两种以上结构不一样抗抑郁药足量、足疗程治疗无效或效果甚微约占抑郁症10-20%美国约有难治性抑郁75万例抑郁症主要致残原因心境障碍主题知识讲座第80页难治性抑郁障碍治疗

治疗标准：适当增加抗抑郁剂用量使用增效剂：锂盐、甲状腺素、丁螺环酮、苯二氮卓类、不经典抗精神病药品心境障碍主题知识讲座第81页走出抑郁笑容一生绽放心境障碍主题知识讲座第82页多数躁狂患者是双相障碍治疗标准：以情绪稳定剂为主、其它为辅能够联适用药有些情绪稳定剂需要检测血药浓度判断药品无效需要使用3周躁狂障碍治疗心境障碍主题知识讲座第83页躁狂障碍药品治疗1、情绪稳定剂应用碳酸锂——最早抗躁狂药起效慢（约2周）成人治疗量1.0-2.0/日维持剂量1.0-1.5/日

锂中毒：治疗剂量和中毒剂量靠近检测血药浓度：1.4mmol/l为上限中毒表现：最开始胃肠道反应脑病综合征：意识障碍、震颤、反射亢进、癫痫心境障碍主题知识讲座第84页丙戊酸盐——丙戊酸钠、丙戊酸镁机制：增强抑制性递质作用、抑制兴奋性递质抑制钠内流、抑制兴奋在细胞间传导治疗剂量：0.6-1.8/日卡马西平治疗剂量：0.3-1.2/日

心境障碍主题知识讲座第85页2、抗精神病药品：