早产儿的呼吸管理最初版专家讲座

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儿科护理查房早产儿呼吸管理早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第1页

早产儿呼吸管理早产儿常见呼吸系统疾病包含新生儿窒息、肺透明膜病、吸入综合征、肺炎、气漏以及肺出血等，造成早产儿呼吸窘迫，并发生呼吸衰竭，是早产新生儿死亡主要原因之一。

早产儿呼吸管理成为提升早产儿抢救成功率，以及生存质量重点之一。早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第2页早产儿呼吸管理目标

----保障新生儿呼吸功效

经过提升通气、改进氧合/换气，治疗呼吸衰竭引发低氧血症，预防缺氧和酸中毒对各脏器所造成损害。早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第3页

案例分析N13床蔡盘娣之子性别,男入院:T36.6℃,R50次/分,P130次/分,WT1.87kg，患儿为第二胎第二产,胎龄32+4W（早产儿评分30+1W）,于12月07日在我院产科臀助产娩出,生后自然啼哭,哭声弱,羊水清,脐带绕颈2周,胎盘胎膜无异常,出生体1.87kg,因生后生活力低下拟“早产儿”收住院。入院诊疗：1、早产儿2、低出生体重儿3、新生儿肺透明膜病早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第4页-12-0718:30抢救过程：患儿入院后呼吸弱，哭声弱，伴呻吟状，轻度三凹征，考虑不排除新生儿肺透明膜病，17:30予气管插管，气管内迟缓注入猪肺凝脂120mg补充肺表面活性物质，同时呼吸囊辅助通气，于18:30注入完成，过程顺利，患儿反应可，面色红润，听诊双肺呼吸音稍弱可闻及少许干啰音，心率132次/分，节律整齐，未闻及杂音。早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第5页-12-1012：00患儿呼吸仍较费劲，复查血气分析提醒患儿通气不佳予CPAP辅助呼吸-12-1201:30患儿突然出现面色发绀，SPO2↓65%，即予呼吸囊人工正压呼吸，吸痰等处理，12S后面色红润SPO297%，R42次/分-12-1209:50患儿突然出现面色发绀，SPO2↓74%，即予对症处理，10S后面色转红SPO295%R38次/分，

-12-1300:40突然出现唇周发绀，SPO2↓65%，即予呼吸囊人工正压呼吸，连续9S患儿面色转红润，-12-1409:00突然出现唇周发绀，SPO2↓79%，及时与对症处理

-12-20患儿于9:30停CPAP改低流量吸氧（2ml/h）后无紫绀,无气促,无显著呼吸费劲-12-24患儿于10:00始停吸氧后无显著呼吸促，无呼吸费劲早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第6页

学习目标

早产儿基础护理（掌握）

早产儿呼吸观察（熟悉）

呼吸暂停处理（掌握）

CPAP管道护理（重点）

PS应用及护理配合（了解）早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第7页

早产儿基础护理1、维持体温稳定2、维持有效呼吸3、合理喂养4、预防感染早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第8页

早产儿呼吸观察早产儿呼吸困难是生后各种原因引发一组症侯群呼吸或、节律不整、屏气伴或不伴吸入性凹陷往往伴有青紫早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第9页

肺功效特点新生儿肺功效特点肺容量小：肺贮备容量小

代偿能力差、易出现呼吸困难腹式呼吸为主，腹胀

呼吸困难早产儿肺表面活性物质不足，易缺乏肺部病变时易造成ARDS，影响顺应性早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第10页

呼吸观察关键点★呼吸道是否通畅★体位（鼻吸位）★口唇有没有紫绀，呼吸暂停★血氧饱和度，★呼吸频率，鼻扇、吸气性三凹征、呼气呻吟早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第11页呼吸暂停处理早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第12页

呼吸暂停发病率：50%～60%病因原发性呼吸暂停：多见于胎龄<34周或

出生体重<1750g早产儿；早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第13页

继发性呼吸暂停：

a.心肺疾病致低氧如NRDS/MAS/PPHN/PDAb.颅内出血或HIc.感染如败血症、NECd.代谢紊乱如低血糖/低血钠/低钙/酸中毒e.体温异常f.药品抑制g.其它：反射;气道梗阻;红细胞增多症早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第14页

呼吸暂停治疗

物理疗法:抚触、弹足底等

药品疗法:茶碱,咖啡因

O2吸入

nCPAP或机械通气早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第15页

茶碱/氨茶碱

可能直接刺激呼吸中枢或增加呼吸中枢对CO2敏感性，使呼吸频率增加剂量：负荷量5mg/kg+10%GS15～20minivgtt

维持量1～1.5mg/kgq8～12hiv副作用：心动过速、烦躁、惊厥、高血糖、腹胀和胃肠道出血等监测：血浓度浓度>15～20mg/L时首先出现心动过速，继之激惹、腹胀、呕吐、喂养困难；>50mg/L时可见惊厥、心律紊乱早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第16页

枸橼酸咖啡因

作用机制类似茶碱，但半衰期长，毒性较低剂量：负荷量20mg/kg(咖啡因基质10mg)ivorpo维持量24～48h后,5mg/kg.dqdivorpo副作用：恶心、呕吐、心动过速、心律紊乱、利尿、烦躁甚至惊厥等监测：有效血浓度8～20mg/L当浓度>50mg/L时出现上述副作用早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第17页

连续气道正压通气

（CPAP）早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第18页连续气道正压通气是指对有自主呼吸患儿患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定正压，以保持气道处于一定扩张状态，这种气道扩张压称为连续气道正压（CPAP）。早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第19页

CPAP作用原理1、增加跨肺压：使气道连续保持正压，间接增加跨肺压(跨肺压是肺内压与胸膜腔内压之差)。2、增加功效残气量，扩张肺泡，经过重新扩张萎陷肺泡，增加功效残气量，改进氧合。早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第20页3、降低肺表面活性物质消耗：肺泡萎陷时肺泡面积降低，PS消耗增加，CPAP经过扩张肺泡，降低PS消耗。4、减小气道阻力：CPAP可减轻上气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小。早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第21页5、降低呼吸做功：CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，降低肺内分流，改进通气/血流比值。气体交换效率提升，因而，呼吸运动所需能量降低。6、增加呼吸驱动力CPAP可经过刺激Hering-Breuer反射（黑-伯反射就是肺牵张反射.预防肺扩张过分.就是抑制肺扩张意思）和肺牵张感受器剌激，稳定胸廓支架，预防胸廓塌陷，提升膈肌呼吸功效，

增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律.早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第22页7、胸部震动水封瓶或气泡式CPAP所产生气泡可使患儿胸部在高频率下震动，到达与高频通气相同治疗效果早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第23页

CPAP适应症CPAP主要适合用于有自主呼吸，符合以下情况:①PaC02<60-70mmHg,在Fi02>0.5～0.6时，Pa02<50mmHg②呼吸频率增快、三凹征、呻吟③胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第24页

CPAP禁忌症1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已显著扩张，如再增加气道正压，有使肺泡破裂危险2、气胸：应用CPAP可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3.使用CPAP时心搏出量降低，故休克、循环血量不足时应慎用4.呼吸浅表而无有效呼吸着5.未经治疗先天性膈疝，应用CPAP可出现腹胀，深入压迫胸部脏器6.腹胀：CPAP可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，而且气道正压可将气体压向胃内，引发腹胀，严重者可引发穿孔，故腹胀患儿应属禁忌早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第25页7.新生儿连续肺动脉高压8.颅内压力＞20mmHg9.面部、口腔、食道、和颅骨近期做过外科手术或受过外伤10.急性鼻窦炎、鼻出血11.已知或怀疑有鼓膜破裂或其它中耳疾病12.体重小于1000克早产儿13呼吸衰竭晚期或中枢性呼吸衰竭早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第26页

CPAP优点CPAP对衰竭心脏左室功效含有直接（降低左室后负荷）及间接（改进心肌氧合和降低呼吸功）治疗作用早期应用CPAP，能够对休克、心衰、肺炎呼衰等病人提供心肺功效支持。可缩短使用高浓度氧时间降低使用人工呼吸机，无插管损伤降低慢性肺部疾病CPAP使用简单，护理方便早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第27页

CPAP模式

专用CPAP仪：优点：（1）压力和吸入氧浓度可依据需要准确调整（2）含有加温湿化功效（3）能显著提升治疗效果（4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿

早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第28页

CPAP装置与患儿

连接方式1、鼻塞CPAPnCPAP）：临床上最惯用，鼻导管有直式和弯式，放置于鼻腔内导管长度约0.5～1.0cm。鼻塞固定方法：惯用婴儿头部戴帽用带子把二者连接起来。早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第29页我院儿科连接方式戴帽连接方式早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第30页

鼻塞CPAP优点（1）轻易安装，所需设备少（2）当压力过大时气体可从口腔逸出（3）防止气管插管引发并发症（喉头水肿、喉痉挛、声带损伤）（4）对没有严重CO2潴留低氧血症效果好（5）方便护理和治疗（6）费用较早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第31页

鼻塞CPAP缺点（1）可引发鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3）压力抵达1.18kpa(12cmH20)时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力，并吸入空气（4）如吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔（5）易吞入空气而造成腹胀，应放置胃管排气（6）对出生体重小于1500克患儿可能无效（7）高CPAP需要高流速，可使吸入气体变冷变干（8）鼻塞内径较细，阻力大，可增加呼吸功早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第32页监测1.连续进行脉搏氧饱和度监测，定时统计氧疗方式及sao2监测结果2.在用CPAP时，呼气阀是打开，此间压力检测不起作用3.病情不稳定时，随时做血气分析4.对氧浓度要求高，要随时监测氧浓度，长时间吸氧没改进者，应查找原因。5.病情改进应及时改变吸氧浓度或停顿吸氧早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第33页

CPAP注意问题通气量降低低氧血症；必须首先改进通气功效，单纯以高浓度氧反而会抑制呼吸，使肺通气量降低。给氧必须加温、湿化；吸入干冷氧气会造成气道干燥，影响气道粘膜纤毛去除功效，使痰液不能排除，并可造成气道粘膜炎症反应及坏死。如压力过高可造成气漏，二氧化碳潴留，影响回心血流等。对吸入性肺炎出现肺气肿，PaO2＞65mmHg时不宜使用CPAP自主呼吸弱或无自主呼吸应考虑插管早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第34页

NCPAP治疗时呼吸管理护理镇静鼻塞和管路位置体位和头部、体位固定和变换胃管放置吸痰鼻塞固定方法非常主要惯用婴儿头部戴帽用带子把二者连接起来早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第35页CPAP常见并发症及其防治1、气压伤：及时调整CPAP压力,预防和降低气压伤发生。2、腹胀：为预防腹胀,可置胃管排气3、鼻粘膜损伤：定时检验鼻塞位置是否正常早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第36页4、二氧化碳潴溜因为CPAP增加气道阻力，使CO2排出困难，可能会发生CO2潴溜5、对肾功效影响若CPAP压力过大，可造成胸内压增加而使心输出量降低。循环血液发生重新分配，使肾脏血流量降低,对肾功效造成影响。早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第37页6、对心血管功效影响如CPAP过高,胸腔内压力也随之增加，可使血流淤积在肺毛细血管床中。肺过分膨胀也能够使肺血回流到右心室降低，肺血管阻力增加,引发心输出量降低。血流经过卵圆孔发生右向左分流早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第38页CPAP护理关键点1.调整好患儿体位，连接好CPAP装置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜过紧，以预防鼻塞固定过紧压迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔组织坏死.2.调整好CPAP压力及吸氧浓度，使患儿经皮测血氧饱和度和血气维持在正常范围之内，并做好统计。3.依据患儿病情需要，普通2-4小时进行一次口咽部、鼻腔吸痰，同时可备复苏囊正压给氧。早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第39页4.进行CPAP时，为预防空气进入胃内引发腹胀，使膈肌上升而影响呼吸，应插胃管进行胃肠减压。5.及时发觉和纠正CPAP装置故障，做好呼吸回路管道和接头消毒，呼吸回路管道和接头1-2天更换一次。早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第40页6.病情观察：严密监测病情改变：如心率、血压、体温，尤其是呼吸频率、深度、节律改变，同时应严密观察其口唇、面色、四肢末梢有没有发绀及腹部情况，并给予24小时心电监护及经皮氧浓度监测7.在使用CPAP过程中应严格恪守消毒隔离制度，注意手卫生，预防医源性感染早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第41页8.保暖：应将患儿置于辐射台上或暖箱内保暖，使温度为36.5—37.5℃，并依据胎龄、体重、日龄调整温度，保持新生儿处于适中温度，使体内耗氧量最低，环境相对湿度为50%—60%为宜，治疗护理操作尽可能集中进行。9.饮食护理：应加强营养，能吸吮患儿和医生沟通可采取少许屡次喂养，应防止呛咳。不能吸吮患儿可采取胃肠营养或给予静脉营养，以增强患儿机体抵抗力.早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第42页

肺表面活性物质PS应用早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第43页作用：降低肺泡表面张力，保持呼气时肺泡张开，应用外源性PS是新生儿肺透明膜病针对病因治疗关键。剂量：100－200mg/kg.次间隔时间：10－12h

次数：2－3次

给药路径：气道早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第44页给药前护理药品准备PS置于冰箱内储存，使用时取出置手心中预热，并上下轻轻转动，预防产生泡沫，用5ml注射器抽出。患儿准备患儿置于远红外辐射床上以保持正常体温，降低氧耗。连接监护仪，准备好吸引装置。呼吸道准备给药前充分吸痰，行胸片检验，确保气管插管位置正确早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第45页

给药时护理彻底清理呼吸道双人配合不脱开呼吸器，一人给药，一人予气囊加压給氧严密观察面色、心率、呼吸、血氧饱和度SpO2＜90％、心率增快或心率失常，应暂停给药，待病情缓解后继续早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第46页

给药后护理注入PS后6h内禁止吸痰。6h后按需吸痰。取仰卧位，适当垫高肩部，以打开气道，尽可能降低翻身拍背等体位改变，以免因重力影响致PS分布不均。亲密观察病情，如面色，心率，血氧饱和度，血压，胸片，血气等结果，统计患儿各项指标。及时调整呼吸机参数，普通先下调FiO2，再调整PEEP。早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第47页PS治疗前PS治疗后早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第48页早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第49页

维持体温稳定⑴适度环境温度能使早产儿维持理想体温，室温应保持在24—26℃，相对湿度在55%—65%。⑵监测体温改变，依据早产儿体重、成熟度及病情，给予不一样保暖办法。体重(g)

箱温(℃)100034--361001--150032--341501--30--32早产儿的呼吸管理最初版专家讲座第50页