肿瘤和肾脏病

肿瘤与肾脏病肿瘤和肾脏病第1页病历---1魏某，女，45岁，以门诊“NS”于3月17日收住院，入院患者除符合三高一低肾综诊疗标准外，抗核抗体、抗DS-DNA为阳性，胸片示：左侧胸腔少许积液，右肺淡片状影。当初修正诊疗为“SLE”。六个月后患者以咳嗽气紧胸闷来院复诊，胸片示：肺部感染，后行肺CT示：肺癌晚期。以淋巴转移。肿瘤和肾脏病第2页病历---2李某，男，60岁，以“NS”于4月收住院，入院患者除符合三高一低肾综诊疗标准，无其它异常生化指标回报。给予对症治疗，尿检转阴，病情控制。于春天来院复查当初，尿检正常，生化指标正常，胸片示：左肺淡片状影。复查肺CT示：肺癌早期。于北京肿瘤医院手术治疗后病情痊愈。肿瘤和肾脏病第3页病历---3吴某：男性66岁，以“痛风肾”收于春天收住院，当初查尿酸568mmol/L，血肌酐115umol/L彩超：心、肝、腺、胰、双肾均未见显著异常。因患者球蛋白44.4g/L白蛋白：36.5g/L查肿肿瘤指标：癌胚抗源、CA153、CA125均高，故到北京全方面体检确定为胰腺癌，并出现转移。肿瘤和肾脏病第4页国外报道1879年，Sutton等对9名霍奇金病人行尸检，5名有淋巴瘤肾脏浸润；1922年，Galloway首次报道恶性肿瘤与肾小球疾病关系-------霍奇金病伴肾病综合征。1966年，Lee首次进行了令人信服临床病理研究，101个10年中表现为NS病人，11%伴有肿瘤，比同龄组肿瘤发病率高出了10倍。肿瘤和肾脏病第5页近两年，关于肿瘤引发肾脏病报道非常多，许多学者都在研究其中关系，而且有了一定认识：肾脏及肾外肿瘤均可直接或间接造成肾脏损害，轻则只表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征，重则急、慢性肾功效不全。所以——肿瘤患者一样是慢性肾脏病高危人群！

肿瘤和肾脏病第6页一、肿瘤与肾病关系亲密依据

除了以上前人研究结果外，一些循证医学及试验室研究证实了肿瘤与肾病关系亲密，并找到了证据：1、肿瘤与肾脏病变临床表现在时间上亲密相关。2、肿瘤得到缓解或完全去除后，肾病亦得到缓解。3、肿瘤复发时，肾病亦伴随复发。4、肾小球上证实有肿瘤抗原和相关抗体存在。肿瘤和肾脏病第7页二、“肿瘤”是怎样损害肾脏？1、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏造成肾脏受损；2、肾脏本身肿瘤，破坏肾脏本身结构，损伤肾脏；3、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发肾脏病；4、肿瘤代谢产物及其治疗过程所致肾脏损害。肿瘤和肾脏病第8页1、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏造成肾脏受损

----肿瘤能够经过血液、淋巴或直接蔓延而浸润肾组织，造成肾小球、小管、间质、血管、输尿管及肾周组织受损，以恶性淋巴瘤、白血病多见。----Richmond报道肾实质侵犯率：淋巴肉瘤49%、网状细胞肉瘤46%、霍奇金病13%；白血病肾侵犯率：国外52%；国内87%。----除此，实体肿瘤中以肺癌最易发生肾转移，有报道发生率为13.2%。----当然，一些肿瘤生长在腹腔内，产生压迫，造成尿路梗，而引发肾损害，比如前列腺、膀胱肿瘤。肿瘤和肾脏病第9页2、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发发肾脏病肿瘤是主要抗原起源，它可促使体内特异性抗体产生，抗原抗体复合物沉积在肾组织造成肾小球病变。肿瘤抗原还可能对肾小球基底膜有高亲和力，沉积在基底膜参加原位复合物形成。有一些研究证实肿瘤特异性抗原与抗体存在。肿瘤和肾脏病第10页1922年Galloway首次汇报霍奇金病伴发NS，引发了人们对于肾脏病与肿瘤相关系推测。1966年Lee经过对101例NS患者，有10.9%伴恶性肿瘤，深入证实了肿瘤与肾脏病关系亲密。之后人们在电镜下发觉：肿瘤伴发肾脏病患者在GBM、上皮细胞下有电子致密物沉积、足突融合。循证医学也证实了，一些NS随肿瘤缓解而缓解、复发而复发。提醒：肿瘤致肾损害免疫学机制参加其中。肿瘤和肾脏病第11页近年证实，肿瘤造成肾脏损害免疫学机制是体液免疫及细胞免疫。（1）、体液免疫：主要抗原：CEA（癌胚抗原

）、EB病毒、非肿瘤性本身抗原等，见于肺、胃肠道、乳腺等实体瘤，免疫复合物介导肾小球病变，肾脏表现：NS，病理改变：MN。（2）、细胞免疫：可能与T细胞功效紊乱相关，多见于淋巴瘤、白血病患者，肾脏表现：NS，病理改变：80%微小病变，应该指出NS可出现在淋巴瘤发生前，治疗淋巴瘤可同时使NS缓解。肿瘤和肾脏病第12页3、肿瘤代谢异常引发肾损害

（1）、高钙血症----发生率占恶性肿瘤10~20%，最高达50%。其机理：①肿瘤溶骨性转移；②异位分泌甲状旁腺激素或VitD样物质；③分泌破骨细胞激活因子或前列腺素。----常见于：①伴甲状旁腺激素分泌过多肿瘤：甲状旁腺癌、肺癌、肠癌等；②不伴甲状旁腺素分泌过多肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等。肿瘤和肾脏病第13页高血钙处理补充液体，增加尿钙排出降钙药品应用：----利尿剂：降低钙重吸收。可用襻利尿剂：夫噻米40~200mgivgtt。禁用噻嗪类利尿剂，可致血钙升高----糖皮质激素：降低肠道钙吸收，降低骨溶解，可用强松15~20mgQ8h或氢考300mg/d，起效慢：约需一周对肿瘤所致高钙有效，PTH（甲状旁腺）增高引发者无作用。----光芒霉素：适合用于恶性肿瘤引发骨溶解增加而发生高血钙，使用方法：10~25ug/kgivgtt，每个月1~2次，起效较快，1~2天肿瘤和肾脏病第14页----降钙素：抑制骨溶解，增加肾脏钙去除。使用方法：1~5MCR单位/kg/天，im或ivgtt，起效快----另外可选取：EDTA（依地酸钙钠）、雌激素、磷酸盐制剂、消炎痛；选取用无钙或低钙透析液透析肿瘤和肾脏病第15页

（2）、高尿酸血症----其发病原因：肿瘤细胞生长、破坏；放疗、化疗后肿瘤细胞大量崩解、核酸分解----急性淋巴细胞白血病：尿酸是正常人5倍粒细胞性白血病、淋巴瘤：尿酸是正常人2倍----处置见下面。肿瘤和肾脏病第16页4、肿瘤治疗对肾脏损害

（1）、放射性肾炎----肾脏受到电离辐射后会出现组织坏死、萎缩和硬化，为非炎症性迟缓进行性肾脏疾病。以高血压及肾脏纤维化为特点。其程度与放疗剂量相关：假如对于肿瘤患者在5周内接收放疗超出23Gy，就有可能出现放射性肾炎。----潜伏期：6~12月----治疗：以降压为主。但试验室显示：ACEI类和激素单用或联合均能改进肾脏病变。----预防：控制照射总剂量，应<23Gy；肾脏部位用铅板保护、预防发生放射性肾炎；充分水化、适量应用碳酸氢钠碱化尿液，减轻肿瘤溶解所致肾脏损伤肿瘤和肾脏病第17页（2）、肿瘤溶解综合征主要出现于化疗后大量细胞破坏后，临床常可见：①急性尿酸性肾病②高磷血症、高钾血症③急性肾小管坏死。肿瘤和肾脏病第18页Jeha：各种肿瘤发生ATLS危险性危险程度肿瘤类型发病情况高度伯杰特淋巴瘤

淋巴母细胞淋巴瘤

T－细胞急性淋巴母细

胞白血病

其它急性白血病常见中度恶性淋巴瘤

多发性骨髓瘤

中度乳腺癌

小细胞肺癌

生殖细胞肿瘤

（睾丸、卵巢）已公认但较少发生低度Merkel细胞癌

成神经管细胞瘤

胃肠道腺癌仅个别发生肿瘤和肾脏病第19页急性尿酸性肾病和急性肿瘤溶解综合征防治

①化疗前肿瘤增殖快速伴高尿酸血症纠正水、电解质平衡紊乱（必要时透析纠正）充分水化，确保足够尿量（＞3L/d，静脉补液）化疗前3天给予“别嘌呤醇”200～300mg/天碱化尿液，尿PH＞7

在水、电解质及尿酸水平纠正后化疗②化疗前血尿酸正常充分水化，静脉补液治疗前2天给予“别嘌呤醇”200mg/天碱化尿液肿瘤和肾脏病第20页（3）、化疗药品肾脏损害原因：①抗肿瘤药品不停增加，毒副作用未降低②肾脏血流丰富，是药品代谢、排泄主要器官。

临床表现：各种多样。可能损害肾小球、肾小管、肾间质和肾脏微小血管，由无症状血肌酐升高到急性肾功效衰竭需要透析。肿瘤和肾脏病第21页肾毒性化疗药品比较药品危险性肾衰类型发病间期高中低急性慢性特异性小管损伤速发延迟烷化剂

顺铂X

XXXXX

卡铂

XXXXXX

CTX

X

XX

异环磷

XX

XX

链脲霉素X

X

X

X

甲环亚硝脲

X

X

X

氯乙亚硝脲

X

X

X肿瘤和肾脏病第22页药品危险性肾衰类型发病间期高中低急性慢性特异性小管损伤速发延迟抗代谢药品

氨甲碟呤X

X

X

阿糖孢苷

XX

X

5氟尿嘧啶

XXX

X

硫鸟嘌呤

XX

XX

6巯基嘌呤

XX

X

抗肿瘤抗生素

丝裂霉素

X

X

XX

光芒霉素X

X

X

多柔比星

XX

X

生物制剂

干扰素

XXX

XX

白介素IIX

X

X

肿瘤和肾脏病第23页三、肿瘤伴发肾脏病临床表现急性肾衰血尿和/或肾病综合征慢性肾衰肾小管功效障碍及水、电解质紊乱肿瘤和肾脏病第24页1、急性肾衰（ARF）肾前性ARF----低血容量（摄入不足、呕吐、腹泻）----外周血管扩张（败血症、过敏、麻醉药）----心功效异常（心梗、心衰、心包填塞、肺栓塞）----双侧肾外血管阻塞（动脉、静脉）----肾内循环异常（肝肾综合征、非甾体类抗炎药）肿瘤和肾脏病第25页肾实质性ARF----肾小球病变（肾小球肾炎：MN、MCD）----肾小管病变缺血性ATN外源性肾毒性物质：抗肿瘤药品、抗菌素、造影剂、麻醉药品内源性肾毒性物质：肌红蛋白、Hb、Ig和轻链、钙磷、尿酸和黄嘌呤肿瘤和肾脏病第26页----肾间质病变药品性AIN、急性肾盂肾炎、肿瘤浸润、放射性肾病----肾血管病变DIC、HUS（溶血性尿毒症综合征）、恶性高血压、血管肿瘤和肾脏病第27页肾内梗阻----尿酸、轻链肾病、甲氨喋呤、阿昔洛韦结晶肾外梗阻----双侧输尿管梗阻泌尿道内：结石、血凝块、肾乳头坏死泌尿道外：输尿管周围纤维化、小盆腔肿瘤、手术损伤肿瘤和肾脏病第28页血尿和/或肾病综合征肾小球肾炎----膜性肾病、微小病变、新月体性肾炎、膜增生性肾炎原发或转移性肾肿瘤化疗药品致肾病综合征----丝裂霉素、吉西他滨、干扰素肿瘤和肾脏病第29页膜性肾病----免疫介导肾小球疾病----主要抗原：CEA、EBV、非肿瘤性本身抗原等----肿瘤抗原或抗肿瘤抗体可在肾小球测得----＞50y成人，约10％合并肿瘤----常见于乳腺癌、肺癌、结肠癌微小病变----血液系统肿瘤：淋巴瘤、白血病----NS可出现在淋巴瘤发生前（老年患者）----淋巴瘤伴发微小病变NS与特发性微小病变NS临床表现、对治疗反应酷似有两种病理要多提一下肿瘤和肾脏病第30页慢性肾衰（CRF)肾小球疾病----肾小球肾炎、肾淀粉样变、原发性肾癌、抗肿瘤药品肾小管间质病变----免疫球蛋白或轻链、白血病浸润、淋巴瘤浸润、转移性浸润、慢性肾盂肾炎、抗肿瘤药品肿瘤和肾脏病第31页肾血管疾病----恶性肿瘤相关高血压、肾肿瘤或肾外肿瘤侵犯周围血管、肾静脉栓塞梗阻----HUS、肿瘤：前列腺、宫颈、膀胱、后腹膜淋巴结、尿酸或钙结石、输尿管周围纤维化肿瘤和肾脏病第32页肾小管功效障碍及水、电解质紊乱肿瘤相关激素分泌异常----PTH样物质：高钙血症、低磷血症----ADH分泌增多：低钠血症（SIADH）----ADH缺乏：高钠血症（中枢性尿崩症）肿瘤和肾脏病第33页肿瘤代谢产物----溶菌酶：低钾血症、范可尼综合征----免疫球蛋白轻链：肾小管酸中毒、范可尼综合----高血钙：尿浓缩障碍、各种转运缺点----尿酸重吸收抑制（霍奇金病）：低尿酸血症肿瘤和肾脏病第34页肾脏本身病变----淀粉样物质沉积在集合管：肾性尿崩症----部分肾内梗阻：肾性尿崩症肿瘤药品----异环磷：范可尼综合征----顺铂：低镁血症----链脲霉素：肾小管酸中毒、低磷血症、范可尼综合征肿瘤和肾脏病第35页四、关于肿瘤与肾脏病诊疗各种肿瘤诊疗肾病诊疗肿瘤和肾脏病第36页五、关于肿瘤与肾脏病治疗

肿瘤治疗明确诊疗后尽可能早期手术治疗，手术前作好充分准备选择合理有效治疗方案，化疗或放疗，针对详细患者调整剂量，尽可能做到个体化多数肾病可随肿瘤缓解而缓解

肾病治疗肾炎表现：综合处理与肿瘤治疗相结合肾病综合征：----手术尽可能在纠正低蛋白血症后进行----化疗时按化疗方案，剂量依据肾功效适当调整----化疗间期治疗方案同原发性NS肿瘤和肾脏病第37页

梗阻性肾病治疗泌尿外科处理：留置导尿、输尿管插管、膀胱或肾盂造瘘等肿瘤治疗：手术切除、化疗、放疗药品治疗（高尿酸血症、尿酸性结石）----5%SB250ml~500ml静滴----别嘌呤醇应用----适量补液，确保尿量

血液净化治疗急性肾衰抢救或慢性肾衰替换治疗依据病因选择血液净化方式：HD、CAPD、CRRT；血浆置换；免疫吸附肿瘤和肾脏病第3