哮喘的诊断与治疗指南

病例资料患者女，25岁，主诉：气促、咳嗽、失眠2月余。现病史：2月余前无显著诱因开始重复咳嗽，为频繁干咳，伴鼻塞、流清涕，夜间和（或）清晨发作或加剧，严重时伴有气促不适，影响睡眠，入睡后可咳醒，白天症状显著缓解，无发烧，无咽痛，无紫绀、呼吸困难，无胸闷、胸痛。当前自行口服氯雷他定片10mgqd，鼻塞、流涕稍缓解，余症状同前。今晚7点开始再次频繁干咳、气促，到社康中心就诊。近期精神欠佳，睡眠差，食可，大小便正常，体重无显著下降。哮喘的诊断与治疗指南第1页病例资料既往史、个人史及其它：既往体健，否定高血压、糖尿病、冠心病，否定肝炎、结核等传染病，否定重大手术、外伤史、输血史，否定药品过敏史。否定吸烟、饮酒癖好。饮食清淡，营养均衡，缺乏体育锻炼，依从性尚可。职业为工人，在电子厂找到新工作，经济收入普通。当前新婚，搬到婆家与丈夫一家共同居住。哮喘的诊断与治疗指南第2页问题：1.请补充完善相关病史及体格检验2.应做哪些辅助检验3.当前诊疗及治疗4.健康教育应注意哪些关键点哮喘的诊断与治疗指南第3页病例资料体格检验：T36.8℃R24次/分P88次/分BP124/79mmHgH162cmW49kgBMI22.9kg/㎡神志清楚，自主体位，急性面容，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸清，可闻及散在呼气性哮鸣音。心界不大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿，病理征阴性。哮喘的诊断与治疗指南第4页病例资料辅助检验：

血常规：WBC7.5X10^9/L、HGB125g/L、PLT：256X10^9/L、淋巴细胞比值：12%、单核细胞百分比：15%、中性粒细胞百分比：75%。CRP：0.5mg/L。哮喘的诊断与治疗指南第5页应完善其它检验：痰液检验、心电图、胸部X线检验、肺功效检验、过敏原检测。哮喘的诊断与治疗指南第6页病例资料初步诊疗：支气管哮喘其它问题？

治疗？哮喘的诊断与治疗指南第7页目录：1.哮喘诊疗、分期、分级及风险评定2.哮喘惯用药品3.哮喘治疗方案（指南学习）4.哮喘小区管理哮喘的诊断与治疗指南第8页哮喘诊疗、分期、分级

及风险评定哮喘的诊断与治疗指南第9页哮喘诊疗1﹒症状：重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等相关。2﹒体征：发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。3﹒缓解方式：上述症状可经平喘药品治疗缓解或自行缓解。4﹒排他性：除外其它疾病所引发喘息、气急、胸闷和咳嗽。5﹒肺功效检验:临床表现不经典者（如无显著喘息或体征）应最少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性，1秒用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml；③呼气流量峰值（PEF）昼夜变异率≥20%。

符合1～4条或4、5条者，能够诊疗为支气管哮喘。哮喘的诊断与治疗指南第10页哮喘判别诊疗哮喘的诊断与治疗指南第11页哮喘分期分期：依据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性连续期和临床缓解期。哮喘急性发作期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发；慢性连续期是指在相当长时间内，每七天均不一样频度和（或）不一样程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持3个月（1年）以上。哮喘的诊断与治疗指南第12页哮喘的诊断与治疗指南第13页慢性连续期病情严重程度分级（多用于临床学术研究）哮喘的诊断与治疗指南第14页哮喘慢性连续期控制水平分级（实用性更强）哮喘的诊断与治疗指南第15页评定危险原因：提醒未来急性发作

哮喘评定未控制接触变应原

有合并症

用药不规范

依从性差烟草暴露合并症包含：过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、抑郁和焦虑、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征哮喘的诊断与治疗指南第16页哮喘治疗惯用药品哮喘的诊断与治疗指南第17页哮喘治疗药品分类治疗哮喘药品能够分为控制药品和缓解药品。①控制药品：是指需要长久天天使用药品，主要经过抗炎作用维持哮喘临床控制，其中包含吸入糖皮质激素（简称激素）、全身用激素、抗白三烯类药品、长久有效β2‐受体激动药（LABA）、茶碱类等，代表性药品为激素，是控制气道炎症最有效药品，吸入糖皮质激素是长久治疗哮喘首选药品。②缓解药品：是指按需使用药品。这些药品经过快速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包含速效吸入β2‐受体激动药、全身用激素、吸入性抗胆碱药、短效茶碱类及短效口服β2‐受体激动药等。哮喘的诊断与治疗指南第18页哮喘控制药品缓解性药品控制性药品短效β2受体激动剂（SABA）吸入性糖皮质激素（ICS）短效吸入型抗胆碱药品（SAMA）白三烯调整剂短效茶碱长久有效β1受体激动剂（LABA，不单独使用）全身用糖皮质激素缓释茶碱色甘酸类抗IgE单克隆抗体联合药品（如ICS/LABA）哮喘的诊断与治疗指南第19页惯用药品（1）激素：临床上惯用吸入激素有倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替松等。（2）β2‐受体激动药：

短效β2‐受体激动药（简称SABA）：惯用药品如沙丁胺醇和特布他林、丙卡特罗等。这类药品应按需间歇使用，不宜长久、单一使用，也不宜过量应用，不然可引发骨骼肌震颤、低钾血症、心律失常等不良反应。长久有效β2‐受体激动药：该类药品舒张支气管平滑肌作用可维持12小时以上。在我国临床应用有沙美特罗和福莫特罗。当前推荐吸入激素和长久有效β2‐受体激动药联合应用治疗哮喘。如较惯用布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂。哮喘的诊断与治疗指南第20页（3）抗白三烯类药品：扎鲁司特20mg，天天2次；孟鲁司特10mg，天天1次；异丁司特10mg，天天2次。（4）茶碱类：包含氨茶碱和控（缓）释型茶碱。作用：舒张支气管，气道抗炎，增强呼吸肌兴奋性，增强纤毛去除功效口服：6-10mg/kg静脉：常见规格：250mg，溶于5%-10%葡萄糖溶液中静滴，不宜静推首剂负荷量4-6mg/kg，注射速度<0.25mg/kg/min，严格控速不良反应：恶心、呕吐、心律失常、血压下降、尿多、惊厥绝对禁忌：活动性消化溃疡、惊厥，对茶碱过敏

相对禁忌：发烧、妊娠、小儿、老年、甲亢、心肝肾功效不全者慎用（5）吸入性抗胆碱药：吸入性抗胆碱药如异丙托溴铵、溴化泰乌托品等。哮喘的诊断与治疗指南第21页哮喘治疗方案哮喘的诊断与治疗指南第22页哮喘非药品治疗标准(1)去除诱因，脱离变应原。(2)处理危险原因，治疗合并症(3)了解全部成年起病哮喘患者职业情况并尽可能识别和去除职业相关哮喘。(4)处方非甾体抗炎药(NSAIDs)前需问询患者有没有哮喘，并通知哮喘患者若哮喘症状加重时需停用NSAIDs。(5)提议患者多吃水果、进行规律体育活动。哮喘的诊断与治疗指南第23页哮喘的诊断与治疗指南第24页哮喘药品治疗基本临床策略

（1）长久抗炎治疗是基础治疗，首选吸入激素。（2）应急缓解症状首选药品是吸入β2激动剂。（3）规律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入长久有效β2激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调整剂（联适用药）；亦可考虑增加吸入激素量。（4）重症哮喘患者，经过上述治疗仍长久重复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理（给予大剂量激素等治疗），待症状完全控制、肺功效恢复最正确水平和PEF波动率正常后2至4天后，渐降低激素用量。部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。哮喘的诊断与治疗指南第25页哮喘急性发作期治疗

轻中度发作中重度发作危重发作哮喘的诊断与治疗指南第26页哮喘的诊断与治疗指南第27页轻中度急性发作治疗

在家自我处理①按需使用SABA：2-4喷/次，直至缓解②增加控制类药品剂量：ICS剂量最少翻倍，最多相当于布地奈德1600ug/d

ICS/LABA增加1-2吸/天，最多8吸/天③仍不能控制：口服激素，相当于泼尼松龙0.5-1mg/kg，5-7d到医院深入就诊①使用支气管舒张剂联合大剂量布地奈德雾化②或重复使用吸入性SABA，第1小时可每20分钟吸入4～10喷;随即依据效果，轻度急性发作:可调整为每3～4小时吸入2～4喷，中度急性发作:每1～2小时吸入6～10喷。③如仍不能控制，可加用口服激素，相当于泼尼松龙0.5-1mg/kg，5-7d哮喘的诊断与治疗指南第28页附：激素用量换算表哮喘的诊断与治疗指南第29页哮喘中重度急性发作期治疗流程

哮喘的诊断与治疗指南第30页哮喘慢性连续期分级治疗治疗标准：以最小量、最简单联合、不良反应最少、到达最正确哮喘控制为标准哮喘的诊断与治疗指南第31页哮喘慢性连续期分级治疗哮喘的诊断与治疗指南第32页慢性连续期初始治疗级别选择治疗级别1级2级3级4-5级日间哮喘症状/使用SABA次数<2次/月≥2次/月≤大多数天数大多数天数严重未控制因哮喘夜间憋醒<1次/月≥1次/月≤1次/周≥1次/周未来急性发作危险原因0≥1急性发作史<1次/年≥1次/年正在发作

依据患者情况选择适当初始治疗级别，若处于两相邻级别之间则提议选择更高级别，以确保初始治疗成功率。哮喘的诊断与治疗指南第33页降级治疗标准：①当哮喘症状控制且肺功效稳定最少3个月后，治疗方案可考虑降级，若患者存在急性发作危险原因或固定性气流受限，需在严密监控下进行降级治疗；②选择适当时机进行降级治疗：避开呼吸道感染、妊娠、旅游等情况；③每一次降级治疗都应视为一次试验，使患者参加到治疗中，统计哮喘状态(症状控制、肺功效、危险原因)，书写哮喘行动计划，亲密观察症状控制情况、PEF改变、定时随访，确保患者有足够药品恢复到原来治疗方案；④通常每3个月降低ICS剂量25％～50％是安全可行。升级治疗：多数患者治疗后数天内症状缓解，但完全控制需要3—4个月，甚至更长时间。控制不佳则升级治疗哮喘慢性连续期治疗调整停药标准：若患者使用最低剂量控制药品到达哮喘控制1年，而且哮喘症状不再发作，可考虑停用哮喘药品治疗哮喘的诊断与治疗指南第34页哮喘小区管理哮喘的诊断与治疗指南第35页患者医生社会完全控制哮喘研究者哮喘小区管理哮喘的诊断与治疗指南第36页哮喘小区管理1.帮助哮喘患者自我管理2.提醒哮喘患者定时随访3.加强小区哮喘科普教育哮喘的诊断与治疗指南第37页哮喘小区管理哮喘患者自我管理1.医患建立搭档关系，共同制订方案2.了解哮喘激发原因，及防止方法3.学会在家监测病情改变：使用峰流速仪、哮喘日志、病情评定4.掌握正确吸入技术5.熟悉发作先兆表现及对应处理方法6.掌握就诊指证，及简单紧急自我处理方法哮喘的诊断与治疗指南第38页哮喘小区管理药品原因吸入装置使用困难治疗方案复杂不良反应费用离医院、药店较远非药品原因误解或缺乏指导担心不良反应对医护人员不满未讨论所担心问题不正确预后分析监督、培训或随访差对疾病治疗信心不足低估严重程度文化差异、宗教信仰忽略或自满对健康情况认知不佳哮喘自我管理--影响患者依从性原因哮喘的诊断与治疗指南第39页哮喘小区管理哮喘常见激发原因：运动冷空气大笑情绪激动吸入